Заходи по ранньому виявленню тубінфірованія і захворювання на туберкульоз віл-інфікованих

Скачкова Е. І.

У центрах СНІД повинен функціонувати кабінет скринінг діагностики туберкульозу, в якому працює лікар-фтизіатр. Лікар-фтизіатр може бути працівником центру СНІД, але краще, якщо він є співробітником протитуберкульозного диспансеру. При цьому кабінеті повинні бути розгорнуті: флюорографічний кабінет, кабінети туберкулінодіагностики і забору мокротиння на МБТ методом дратівливою інгаляції. У цьому ж кабінеті проводяться контрольована хіміопрофілактика, превентивне або пробне лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

Для аналогічної роботи в районних і міських лікарнях фтизіатр для консультації ВІЛ-інфікованих виходить безпосередньо в кабінет інфекційних захворювань (КІЗ). У протитуберкульозних закладах має функціонувати кабінет референс-діагностики туберкульозу, де остаточно встановлюється діагноз туберкульозу у хворого ВІЛ-інфекцією.

ВІЛ-інфіковані на консультацію фтизіатра кабінетів скринінг або референс-діагностики туберкульозу представляють:

• флюорограму (рентгенограму) органів грудної клітини;
• результати загальних аналізів крові та сечі, мокротиння або іншого виділень на мікобактерії туберкульозу, а також інших видів обстеження на туберкульоз;
• дані реакцій на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну в динаміці;
• результат аналізу крові на імунний статус.

Наказом по лікувально-профілактичному закладу або управління охороною здоров`я в території призначається лікар-фтизіатр, відповідальний за надання протитуберкульозної допомоги ВІЛ-інфікованим.

Флюорографічне (рентгенологічне) обстеження органів грудної клітини підліткам, починаючи з 15 років, і дорослим, ВІЛ-інфікованим, а також туберкулінової проби Манту з 2 ТО туберкуліну проводиться в установі первинної медико-санітарної допомоги при взятті на облік в інфекціоніста і потім не рідше 2 разів на рік.

Проведення туберкулінової проби Манту з 2 ТО туберкуліну і за показаннями флюорографічного (рентгенологічного) обстеження органів грудної клітини дітям до 15 років, ВІЛ-інфікованих, проводиться також в умовах установ загальної лікувальної мережі.

Внеочередное флюорографічне (рентгенологічне) обстеження органів грудної клітини ВІЛ-інфікованих проводиться також в установі первинної медико-санітарної допомоги та стаціонарах. Це стосується:

• осіб з симптомами туберкульозу;
• осіб з контакту з джерелом туберкульозної інфекції;
• осіб, у яких діагноз ВІЛ-інфекції встановлено вперше;
• осіб, що звільнилися з місць позбавлення волі.

Консультація ВІЛ-інфікованих у фтизіатра:

• здійснюється безпосередньо в КІЗ або кабінеті скринінг діагностики туберкульозу центру СНІД не пізніше 7 днів у випадках, коли:
• у хворого ВІЛ-інфекцією знижується кількість CD4 лімфоцитів 200 і нижче в куб. мм крові при імунологічному дослідженні;
• випадає позитивна реакція на туберкулінову пробу Манту з 2 ТО туберкуліну (інфільтрат розміром від 5 до 16 мм у дітей і підлітків-від 5 до 20 мм у дорослих);
• випадає гіперергічними реакція на туберкулінову пробу Манту з 2 ТО туберкуліну (інфільтрат від 17 мм і більше у дітей і підлітків-від 21 мм і більше у дорослих а також везикулобульозний некротическая реакція, незалежно від розміру інфільтрату, з лімфангоїтів або без нього);
• реєструється посилення туберкулінової чутливості (збільшення інфільтрату на 6-10 мм і більше в порівнянні з попередньою реакцією);
• є захворювання на туберкульоз в анамнезі;
• є контакт з джерелом туберкульозної інфекції, включаючи короткочасний;
• вперше виявляються залишкові явища туберкульозу будь-якої локалізації;
• здійснюється в кабінеті референс-діагностики туберкульозу протитуберкульозної служби не пізніше 7 днів при виявленні у хворого ВІЛ-інфекцією клініки, підозрілої на туберкульоз.
• Обстеження ВІЛ-інфікованих при наявності у них клініки, підозрілої на туберкульоз легеневої і / або позалегеневий локалізації, проводиться в установі загальної лікувальної мережі:
• паркан і дослідження мокротиння, сечі і / або відповідного виділень на МБТ;
• використання інших показаних методів (УЗД, рентгенографія, гістологічна верифікація діагнозу туберкульозу при дослідженні матеріалу біопсії і післяопераційного матеріалу і ін).

Контрольована хіміопрофілактика туберкульозу, превентивне або пробне лікування туберкульозу (по 3 режиму хіміотерапії туберкульозу) у ВІЛ-інфікованих в показаних випадках здійснюється в КІЗ або кабінеті скринінг діагностики туберкульозу центру СНІД наступним пацієнтам:

• раніше не хворіли на туберкульоз;
• які не мають постійного контакту з джерелом туберкульозної інфекції;
• з вперше виявленими залишковими змінами вилікуваних туберкульозу.

Лікування або хіміопрофілактика туберкульозу призначається фтизіатром. Необхідна кількість протитуберкульозних препаратів і патогенетичних засобів (вітаміни, гепатопротектори) для купірування ускладнень на туберкулостатичне видає територіальний протитуберкульозний диспансер.

Диспансерному обліку у фтизіатра підлягають діти і підлітки, ВІЛ-інфіковані, згідно з додатком № 7 наказу МОЗ РФ від 21 березня 2003 року № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації», здійснюється за наявності:

• позитивної і гиперергической реакції на туберкулінову пробу Манту з 2 ТО туберкуліну;
• посилення туберкулінової чутливості;
• захворювання на туберкульоз в анамнезі;
• постійного контакту з джерелом туберкульозної інфекції;
• вперше виявлених залишкових явищ туберкульозу;
• клініки, підозрілої на туберкульоз;
• локальної форми туберкульозу.

Диспансерному обліку у фтизіатра підлягають дорослі, ВІЛ-інфіковані, згідно з додатком № 7 наказу МОЗ РФ від 21 березня 2003 року № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації» здійснюється за наявності:

• постійного контакту з джерелом туберкульозної інфекції;
• клініки, підозрілої на туберкульоз;
• локальної форми активного і клінічно вилікуваного туберкульозу.

Заходи щодо попередження прогресування або профілакттікі ускладнень туберкульозу у ВІЛ-інфікованих

При виявленні у хворого на туберкульоз ВІЛ-інфекції показана консультація його протягом 14 днів у інфекціоніста, а при прогресуванні ВІЛ-інфекції - в обласному центрі СНІДу. Спільне диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованим і туберкульозом здійснюється інфекціоністом і фтизіатром відповідно до наказів МОЗ РФ від 16 серпня 1994 року № 170 «Про заходи щодо вдосконалення профілактики та лікування ВІЛ-інфекції в Російській Федерації» та від 21 березня 2003 року № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації ».

Проведення контрольованого лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих здійснюється на всіх етапах хіміотерапії. Контроль за прийомом протитуберкульозних препаратів здійснюється не тільки в стаціонарних умовах, але і в поліклініці (денний стаціонар, стаціонар на дому), а також при амбулаторному лікуванні (прийом медикаментів в присутності середніх медичних працівників здоровпунктів, фельдшерських пунктів та ін.).

Підтвердження діагнозу вперше виявленого і рецидиву туберкульозу, а також випадків смерті хворих з поєднаною патологією (туберкульоз + ВІЛ-інфекція) з усіх територій суб`єкта РФ проводиться на засіданні ЦВКК головного протитуберкульозного диспансеру. Подання на засідання ЦВКК документів ВІЛ-інфікованих з вперше виявленим, рецидивом туберкульозу, а також випадків смерті хворих з поєднаною патологією проводиться протитуберкульозної службою території відразу в міру виявлення зазначених випадків.

У всіх медичних установах муніципальних утворень області необхідно забезпечити розтин усіх померлих з поєднанням ВІЛ-інфекції та туберкульозу, а також гістологічну верифікацію діагнозу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, включаючи дослідження біопсійного та післяопераційного матеріалу.

Організація моніторингу за туберкульозом, поєднаним з ВІЛ-інфекцією

Щомісяця, в міру виявлення випадків поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, фтизіатром спільно з інфекціоністом заповнюється облікова форма 263 / у-ТБ «Карта персонального обліку хворого на туберкульоз, поєднаним з ВІЛ-інфекцією». Заповнена форма 263 / у-ТБ направляється в головний протитуберкульозний диспансер відповідального фахівця-фтизіатра з проблеми туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, включаючи випадки виявлення поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції на розтині.

Дублікат облікової форми 263 / у-ТВ "Карта персонального обліку хворого на туберкульоз, поєднаним з ВІЛ-інфекцією» щомісячно направляється до Центру протитуберкульозної допомоги ВІЛ-інфікованим Мінздоровсоцрозвитку Росії відповідальним фахівцем-фтизіатром з проблеми туберкульозу у ВІЛ-інфікованих суб`єкта РФ.
Отримані дані з моніторингу вперше виявлених хворих з поєднанням туберкульозу і ВІЛ-інфекції щоквартально узагальнюються при звірці обласного протитуберкульозного диспансеру та обласного центру СНІД.

Організація лабораторного обстеження осіб з поєднанням ВІЛ-інфекції та туберкульозу

Обстеженню на ВІЛ-інфекцію підлягають наступні хворі на туберкульоз:

• в плановому порядку:
• все вперше виявлені хворі на туберкульоз;
• всі хворі на активний туберкульоз 2 рази в рік відповідно до наказу МОЗ і МП РФ від 30 жовтня 1995 року № 295 «Про введення в дію правил проведення обов`язкового медичного огляду на ВІЛ та переліку медпрацівників окремих професій, виробництв, підприємств, установ і організацій, які проходять обов`язкове медичний огляд на ВІЛ »;
• позачергове повторне обстеження на ВІЛ проводиться при:
• загостренні туберкульозу у осіб, які страждають хронічними формами туберкульозу;
• нетиповому перебігу туберкульозу;
• відсутності ефекту від лікування туберкульозу;
• диссеминированном туберкульозі;
• клінічних або лабораторних ознаках імунодефіциту.

Імунологічне дослідження крові на кількість CD4 у ВІЛ-інфікованих, які страждають на туберкульоз, проводиться 1 раз в 3-6 місяців. Визначення в крові у ВІЛ-інфікованих, які страждають на туберкульоз, вірусного навантаження проводиться в показаних випадках (перед призначенням і в процесі проведення антиретровірусної терапії). Імунологічне дослідження і аналіз крові для визначення вірусного навантаження хворому на ВІЛ-інфекцію, яка страждає на туберкульоз, призначає лікар-інфекціоніст центру СНІД. Організовує і забезпечує проведення відповідних досліджень центр СНІД.

Бактериоскопическое і гістологічне обстеження ВІЛ-інфікованих на туберкульоз проводиться в установах загальної лікувальної мережі. Бактеріологічне обстеження матеріалу у ВІЛ-інфікованих на наявність в ньому мікобактерій туберкульозу організовує і проводить протитуберкульозного закладу згідно з наказом МОЗ РФ від 21 березня 2003 року № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації».

Організація стаціонарної допомоги ВІЛ-інфікованих з встановленим діагнозом туберкульозу або мають підозру на туберкульоз

Лікування активного туберкульозу у ВІЛ-інфікованих II стадії проводиться в туберкульозних стаціонарах за місцем проживання або в міжрайонних протитуберкульозних диспансерах. Консультація хворого лікарем-інфекціоністом проводиться 1 раз в квартал. При прогресуванні ВІЛ-інфекції та / або туберкульозу показана негайна консультація хворого в центрі СНІД. До кожного хворого, який прийшов на амбулаторний прийом до лікаря-фтизіатра або госпіталізованого до протитуберкульозного закладу, необхідно ставитися як до можливого носія ВІЛ-інфекції, в тому числі в стадії інкубації.

ВІЛ-інфекція має досить обмежену кількість можливих шляхів передачі в умовах медичного закладу. Вірус імунодефіциту людини значно швидше знищується, ніж віруси гепатитів. Таким чином, перебування ВІЛ-інфікованого в протитуберкульозному закладі, де дотримується запропонований для інфекційної лікарні санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим, не вимагає введення додаткових заходів захисту медперсоналу та пацієнтів від ВІЛ-інфекції.

Небезпека зараження персоналу лікарні ВІЛ-інфекцією виникає при проведенні медичних маніпуляцій (перш за все інвазивних) у ВІЛ-інфікованих і в процесі роботи з їх біологічними субстратами при розривах і проколи рукавичок, особливо що супроводжуються уколами і порізами шкіри, при наявності пошкоджень шкіри, включаючи мікротравми, наявності кровохаркання або кровотечі у хворого, в лабораторіях при роботі з кров`ю ВІЛ-інфікованих.

Персонал туберкульозного установи, у якого виникла необхідність обслуговування ВІЛ-інфікованого з числа контингентів служби, підлягає обов`язковому медичному огляду на ВІЛ. Надалі воно проводиться 1 раз на рік, якщо зазначена необхідність зберігається. При прийомі нових співробітників вони будуть обстежуватися на ВІЛ тільки в разі, якщо будуть прийматися для обслуговування ВІЛ-інфікованих.

У Додатках №№ 7 і 8 до даної монографії викладено положення про відділення для діагностики та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, додатком № 9 - положення про інфекційної безпеки у відділенні для діагностики та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

Лікарське забезпечення ВІЛ-інфікованих з встановленим діагнозом туберкульозу або мають підозру на це захворювання

Забезпечення лікарськими препаратами ВІЛ-інфікованих, які страждають на туберкульоз (для лікування туберкульозу, ВІЛ-інфекції, опортуністичних захворювань при ВІЛ-інфекції та проведення симптоматичної терапії), здійснюється:

• стаціонарний і санаторний етапи лікування - відповідно до поточного фінансуванням лікувально-профілактичного закладу в рамках були запроваджені лікарських засобів;
• амбулаторний етап лікування - в порядку надання хворим заходів соціальної підтримки з лікарського забезпечення громадян Свердловської області, які страждають соціально значимими захворюваннями, за рахунок коштів обласного бюджету-а також за рахунок коштів федерального бюджету (інваліди унаслідок туберкульозу).

ВІЛ-інфіковані, які страждають на туберкульоз та мають право на отримання у разі амбулаторного лікування набору соціальних послуг, забезпечуються лікарськими препаратами за рахунок коштів федерального бюджету в установленому порядку. Відділення для діагностики та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих створюють достатній запас необхідних антиретровірусних препаратів з метою початку проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції в разі виникнення аварійної ситуації протягом перших 24 годин.

Координація протитуберкульозної роботи для ВІЛ-інфікованих на регіональному рівні. Для координації заходів, що проводяться з надання протитуберкульозної допомоги хворим на ВІЛ-інфекції організувати роботу на рівні Уряду суб`єкта Російської Федерації (протиепідемічна комісія), органу управління охорони здоров`я суб`єкта і територіального управління Федеральної служби з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини.

2008 р