Мочекам`яна хвороба

Історія сечокам`яної хвороби

Сечові камені вплинули на людство з незапам`ятних часів. Цікаво знати, що перше свідчення сечових каменів виходить з Єгипту від 4800 року до нашої ери, коли в сечовому міхурі єгипетської мумії був виявлений камінь. Інформація про сечокам`яної хвороби також можуть бути знайдені в стародавній літературі санскриті в Індії.

Щоб зрозуміти механізм каменеутворення, необхідно уявити собі склянку води, що містить малу кількість солі. Якщо ви додасте ще трохи солі, вона розчиниться. Коли ви додаєте все більше і більше солі, то досягаєте того моменту, коли сіль не розчиняється в воді. Це відбувається тому, що розчин перенасичений сіллю (і називається такий розчин гіпертонічний). З цього моменту сіль починає осідати в воді. Існують 3 основних шляхів, за якими формуються камені в сечовидільної системи.

Спочатку формується кристал, потім відбувається зростання кристалів, освіта конгломератів (злипання двох і більше кристалів). І так відбувається до того, поки кристали не збільшилися настільки, що відбувається блокування пасажу сечі.

В організмі існують захисні механізми для запобігання утворенню каменів. Є певні речовини в сечі, які перешкоджають росту і агрегації кристалів, які відповідають за формування каменів. Через присутність цих речовин в сечі у більшості з нас не утворюються камені в сечовий системі. Дані камнерастворяющім речовини знаходяться в розчиненому стані в сечі.

Види ниркових каменів

Існують різні види каменів сечостатевої системи. більшість каменів сечостатевого тракту містять більш ніж один вид кристала. Ниркові камені розрізняються за своїм хімічним складом. Знати склад каменів при сечокам`яної хвороби дуже важливо, тому що, знаючи їх хімічний склад можна дізнатися, які препарати можуть бути вам рекомендовані для виведення і розчинення каменів. види каменів включають такі:

Кальцієві камені - більшість каменів сечостатевої системи складаються переважно з солей кальцію, зазвичай представлені у вигляді солей щавлевої (оксалати) і фосфорної (фосфати) кислоти.

У людей з кальцієвими каменями часто є підвищений вміст кальцію в сечі-гіперкальційурія. Існує кілька основних причин виникнення гиперкальцийурии: підвищене всмоктування кальцію в кишечнику, збільшення резорбції з кісток або порушення виведення кальцію нирками. Іноді у пацієнтів з оксалатних камінням спостерігається високий вміст в сечі оксалатов- гипероксалурия. У деяких випадках причиною гипероксалурии можуть бути запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт) або перенесені раніше операції на кишечнику. Камені з фосфату кальцію зустрічаються нечасто, частіше причиною їх утворення є окреме захворювання - нирковий канальцевий ацидоз.

Високий рівень оксалатів може міститися в деяких фруктах і овочах, а також у горіхах і шоколаді. До складу жовчі також входять солі кальцію, переважно оксалати. Деякі дієтичні фактори, високі дози вітаміну Д, хірургічні втручання на кишечник (особливо анастомозірованіе шляхом bypass), різні метаболічні порушення можуть підвищувати концентрацію кальцію або оксалатів в сечі. Кальцинати можуть бути представлені у вигляді фосфатно-кальцієвих каменів.

струвитного камені - складаються з комбінації в різних пропорціях магнію, амонію, фосфату і кальцію карбонату. Такі камені утворюються в результаті наявності в сечі хронічної інфекції - певних видів бактерій, здатних виробляти аміак з сечі. Аміак призводить до підвищення кислотності сечі, що сприяє утворенню струвітних каменів. Струвитного камені мають властивість дуже швидко рости в розмірах і досягати досить великих розмірів, займаючи всю чашково-мискової систему (наприклад, коралоподібні камені).

Уратних камені (камені сечової кислоти) - уратних камені утворюються у людей з зневодненням (в результаті малого споживання рідини, терапія сечогінними препаратами), людей, які споживають їжу, що містить велику кількість білків, людей з подагрою. Деякі генетичні чинники і порушення кровотворних тканин і органів також можуть привертати до розвитку каменів сечової кислоти. Сечова кислота утворюється в результаті метаболізму білків. При зниженні кислотності сечі менше 5.5 сеча стає насиченою кристалами сечової кислоти, виникає гіперурикозурія. Якщо концентрація сечової кислоти в сечі стає занадто високою, можуть утворюватися камені. Сечокислі камені (уратні) часто зустрічаються у людей, що вживають з їжею велику кількість білків, наприклад червоне м`ясо або птицю, шоколад.

Дані камені зустрічаються дуже рідко. Цистинові камені утворюються у людей із спадковою схильністю (вродженою аномалією обміну речовин) - причиною є спадковий дефект гена, при якій нирки виділяють надмірну кількість деяких амінокислот (цистинурия). Незважаючи на спадковий характер захворювання, можна запобігти і навіть розчинити цистинові камені за допомогою медикаментів.

цистинові камені - дані вид каменів зустрічається рідко при сечокам`яній хворобі. Цистинові камені утворюються у людей із спадковою схильністю (вродженою аномалією обміну речовин), при якій нирки виділяють надмірну кількість деяких амінокислот (цистинурия). Незважаючи на спадковий характер захворювання, можна запобігти і навіть розчинити цистинові камені за допомогою медикаментів.

Інші види каменів зустрічаються рідко (наприклад, брушітние або апатитового камені).

Симптоми сечокам`яної хвороби

Камені в нирках або сечоводі не викликають будь-яких симптомів до тих пір, поки вони не заважають відтоку сечі по сечових шляхах. Характер і розташування болю може варіюватися від людини до людини в залежності від розміру каменю, положення каменю в сечових шляхах, і викликається ними збиток сечового тракту.

Однак слід пам`ятати, що розмір каменю і характер болю не тотожні. Наприклад, навіть дуже дрібні камені в сечоводі можуть викликати сильний біль, в той час як великі камені, які розвиваються в нирках або сечовому міхурі, можуть не приводити до болю взагалі або можуть викликати лише періодичний дискомфорт.

Камені в нирках можуть викликати глибоку, тупий біль в попереку або спині, яка може бути легкою, середньої або важкої інтенсивності. Деякі камені можуть викликати тупу або гострий біль в області живота нижче ребер. Больовий синдром може тривати протягом усього дня, що важко проігнорувати.

Міграція каменю нирки в сечовід може призводити до гострої непрохідності (обструкції), проксимальному (вище місця закупорки, обструкції) розширенню сечового тракту і спазмування гладкої мускулатури сечоводу, що є результатом класичної ниркової коліки.

Відео: Сечокам`яна хвороба

Біль, як правило, раптова і може бути настільки сильною, що пацієнт не може залишатися в одному положенні на одному місці протягом короткого проміжку часу. Пацієнт переміщається з одного місця на інше місце, намагаючись відчувати себе комфортно. Біль може віддавати від попереку в пахову область. На висоті болю може бути присутнім нудота або блювота. Біль може також відчуватися в яєчках у чоловіків і в статевих губах у жінок. Крім того, можуть бути присутніми лихоманка, озноб (при присутності інфекції), постійне бажання помочитися, біль при сечовипусканні, зміна кольору сечі на різні відтінки: червоний, рожевий, коричневий. Камені, які знаходяться в нижній частині сечоводу, можуть сприяти прискореного сечовипускання, а також ургентного сечовипускання (раптова і сильна потреба в сечовипусканні). Сечовипускання часто може супроводжуватися печіння і болями .. Якщо камінь гострий, то в сечі може з`явитися кров (гематурія). Більшість пацієнтів з приводу гематурії починають турбуватися, і це є причиною консультації лікаря. Якщо присутній інфекція сечовивідних шляхів, то сечокам`яна хвороба може поєднуватися з лихоманкою і больовим синдромом.

У деяких випадках пацієнт не відчуває жодних симптомів захворювання. І тоді сечокам`яна хвороба діагностується при виконанні рутинних методів діагностики інших захворювань.

Діагностика сечокам`яної хвороби

При фізичному обстеженні дуже важливо діагностувати локалізацію і характер болю. Також лікар при огляді і опитуванні постарається продифференцировать больовий синдром.

Рутинні клінічні аналізи крові і сечі обов`язково повинні бути виконані. Клінічний аналіз сечі дозволяє оцінити сечу на наявність гематурії та інфекції. У майже 85% пацієнтів з каменями сечової системи може бути присутнім макроскопічна (видима неозброєним оком) або мікроскопічна (видима тільки під мікроскопом) гематурія (кров у сечі). Відсутність гематурії не виключає наявність сечових каменів, таким чином, приблизно у 15% пацієнтів з сечокам`яною хворобою не виявляється гематурія (кров у сечі). За аналізом сечі можна визначити щільність сечі, по якій можна визначити обсяг рідини, що випивається. При малій концентрації сечі існує високий ризик каменеутворення.

Загальний аналіз крові - визначення кількості червоних кров`яних тілець (еритроцитів) і білих кров`яних тілець (лейкоцитів). При наявності нефролитиаза (каменів в нирках) підвищений рівень лейкоцитів свідчить про ниркову або системної інфекції. Знижений кількість еритроцитів (наявність анемії) свідчить про хронічний перебіг захворювання або важкого ступеня гематурії.

Біохімічний аналіз крові на визначення рівня електролітів, креатиніну, кальцію, фосфору, сечової кислоти, паратіреодного гормону (паратгормона). Дані біохімічні показники крові дозволяють оцінити функціональний стан нирок, а також оцінити метаболічний ризик утворення каменів в нирках і інших органах сечової системи.

Дослідження сечі на обмінні порушення (добова кількість сечі для визначення рівня рН (кислотності), кальцію, оксалатів, солей сечової кислоти, натрію, фосфатів, цитратів, магнію, креатиніну, і в цілому обсягу сечі). Дослідження сечі, зібраної протягом доби, дозволяє отримати інформацію про хімічний склад сечі, тим самим визначити природу каменів. Дана інформація корисна не тільки для підбору специфічної та ефективної терапії, попереджає утворення каменів в сечовий системі, але також ідентифікувати пацієнтів з сечокам`яною хворобою, які можуть мати іншу важку супутню патологію. Крім того, добова сеча дозволяє визначити не тільки пацієнтів, що мають сечокам`яну хворобу, але також пацієнтів, які мають високий ризик формування каменів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) сечової системи - є доступним, безпечним і ефективним методом в діагностиці сечокам`яної хвороби, результати дослідження сильно залежать від кваліфікації лікаря, який проводить обстеження. УЗД нирок використовується як рутинний метод діагностики всім пацієнтам з сечокам`яною хворобою. При УЗД нирок можна виявити ознаки гідронефрозу або розширення сечоводу, обумовлені каменем сечовидільного тракту - позволяетопределіть приблизно розміри каменю і його локалізацію. У більшості випадків побачити камінь в сечоводі, за винятком самого верхнього і нижнього відділів, не вдається. У разі рентгеннегатівних каменів сечостатевої системи (уратні, цистинові камені) при УЗД нирок камені добре візуалізуються.

Для діагностики сечокам`яної хвороби рекомендується виконувати рентгенографію черевної порожнини.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини (також відома оглядова урографія) дозволяє виявити камені сечостатевої системи, їх локалізацію, розмір, форму у деяких пацієнтів.

При оглядовій урографії (оглядовий знімок) можна в більшості випадків побачити тінь каменя. Однак близько 20% каменів (в основному урати - солі сечової кислоти) на знімках не помітні. При введенні спеціальної речовини в вену (контрасту, містить сполуки йоду) можна побічно оцінити функцію нирок, будова порожнинної системи і прохідність сечоводів, при наявності тіні каменю підтвердити її розташування в проекції сечовивідних шляхів. У більшості випадків це дослідження дозволить остаточно встановити діагноз і визначити план лікування.

У деяких рідкісних випадках оглядова урографія дозволяє оцінити динаміку сечокам`яної хвороби (зростання каменю, або, навпаки, його відходження) без застосування інших методів діагностики. При використанні інших методів діагностики, таких як УЗД нирок, або КТ нирок, оглядова рентгенографія черевної порожнини є помічником у визначенні розміру, форми, локалізації, спрямованості, складу сечових каменів, виявлених при інших методах діагностики. А також оглядова рентгенографія (урографія) є ефективним методом діагностики при плануванні хірургічного лікування і в післяопераційному періоді для моніторингу (ведення) пацієнтів.

внутрішньовенна урографія, також відома як внутрішньовенна пієлографія, з недавнього часу є стандартним методом в діагностиці розміру, локалізації сечових каменів. Внутрішньовенна урографія (пієлографія) є джерелом як анатомічної, так і функціональної інформації. При виконанні внутрішньовенноїурографії при наявності обструкції сечових шляхів контрастну речовину повільно проходітбзор через колекторну систему. Тому при виконанні знімка може спостерігатися скупчення контрастної речовини в проекції паренхіми нирки. При цьому знімок виглядає як нефрограмма, це є однією з характерних ознак гострої обструкції сечових шляхів.

У деяких випадках при сечокам`яній хворобі виконується КТ нирок і черевної порожнини. В даний час виконання КТ все частіше рекомендується лікарями. Спіальная КТ нирок без контрастного посилення є найбільш чутливим методом діагностики сечокам`яної хвороби. Все рентгенпозітівние і навіть рентгеннегатівние (крім індинавір-індуковані) камені сечової системи добре візуалізуються при КТ нирок. У багатьох установах КТ нирок є методом вибору в разі підозри на гостру ниркову кольку.

Лікування сечокам`яної хвороби

Немедикаментозні (консервативні) методи лікування сечокам`яної хвороби

Як правило, методом вибору лікування сечокам`яної хвороби є дрібні камені в нирках і сечоводах. Тим не менше, більшість дрібних каменів проходять спонтанно за сечового тракту без необхідності будь-яких втручань. Імовірність спонтанного камнеотхожденія прямопропорційно залежить від розміру каменя, його локалізації, форми і т.д. Пацієнту з сечокам`яною хворобою, як правило, рекомендується вживання великої кількості рідини в діапазоні від 2 до 3,5 літрів / добу.

Говорячи про лікування сечокам`яної хвороби, перш за все, варто підкреслити важливість екстреної допомоги при нирковій коліці. У другу чергу варто обговорити питання консервативної терапії сечокам`яної хвороби. Медикаментозна терапія при сечокам`яній хворобі має важливе значення, як при короткостроковій, так і при тривалій терапії (з метою літолітіческая терапії, а так само для попередження повторного формування каменів). Профілактичний прийом медикаментів повинен бути настійно рекомендований пацієнтам з факторами ризику повторного утворення каменів, якими є: виникнення сечокам`яної хвороби у віці молодше 30 років, сімейний анамнез сечокам`яної хвороби, множинні камені в анамнезі, ниркова недостатність, а також резидуальні (залишкові) камені після хірургічного лікування .

Якщо у пацієнта з сечокам`яною хворобою присутні сильні болі в животі пов`язані з блювотою і лихоманкою, то крім симптоматичної терапії потрібно внутрішньовенне введення рідини. Якщо консервативна терапія не усуває больовий синдром, то для лікування сечокам`яної хвороби лікар порекомендує хірургічне лікування.

До основних показань для хірургічного лікування сечокам`яної хвороби відносяться біль у ділянці нирок, кров у сечі, атаки пієлонефриту (наявність інфекції), перешкода нормальному відтоку сечі. Крім того, деякі професійні та пов`язані зі здоров`ям причини.

Наявність інфекції в поєднанні з обструкцією сечових шляхів - це надзвичайно небезпечна ситуація зі значним ризиком розвитку уросепсиса і в деяких випадках з летальним результатом, і повинні розглядатися як свідчення для екстреної медичної допомоги. Допомога повинна надаватися кваліфікованим медичним персоналом.

Переважна більшість каменів сечовивідних шляхів в даний час піддається лікуванню із застосуванням неінвазивних або мінімально інвазивних методів, а показання до відкритих операцій в даний час обмежені рідкісними нетиповими випадками або великими коралоподібні камінням.

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія при сечокам`яній хворобі

Дистанційна (екстракорпоральна) ударно-хвильова літотрипсія визнана у всьому світі як найбільш ефективний спосіб лікування каменів нирок і сечоводу. Даний метод лікування сечокам`яної хвороби був введений в 1980 році німецькою компанією. Перевагою дистанційної ударно-хвильової літотрипсії є те, що дроблення каменів відбувається дистанційно (на відстані) під впливом хвиль певної інтенсивності. Однак і у цього методу є свої показання, і далеко не кожен камінь можна піддавати дробленню. Процедура в середньому триває близько 40 хвилин.

Пацієнт під анестезією (тип анестезії залежить від використовуваного літотриптора і інтенсивності ударів) укладається на операційний стіл. Далі підводиться головка літотриптора, наповнена рідиною. Виходячи з досвіду фахівців низькі хвилі (60-80 в хвилину) дозволяють досягти кращих результатів у порівнянні з високими. Нові літотриптори, конструкція яких включає дві головки, дозволяють робити синхронні або асинхронні удари. Ударна хвиля фокусується на камені і енергія, що посилається через тканини в конкремент, змушує його асинхронно коливатися, що в підсумку призводить до фрагментації (поділу на дрібні частини). В результаті невеликі фрагменти відходять з сечею.

Обмеження до застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії пов`язано, перш за все, з розміром і локалізацією (місцезнаходженням) каменю в сечовий системі. Камінь більше 2 см в діаметрі або розташований в нижньому сегменті нирки, піддаються дробленню менш успішно. Фрагментація даних каменів також можлива, але складність полягає в появі кількох великих фрагментів, які можуть ще більше погіршити ситуацію, закупоривши просвіт сечоводу, тим самим перекривши відтік сечі. Крім того, ефективність може бути низька у пацієнтів з надмірною вагою, особливо якщо відстань від шкіри до каменя перевищує 10-14 см.

Уретероскопія. Контактна уретеролітотріпсіі при сечокам`яній хворобі

У пацієнта з сечокам`яною хворобою, при неможливості виконати дистанційне дроблення каменів в сечоводі або нирці, вдаються до контактної уретеролітотріпсіі. Даний метод виконується з мінімальною інвазією для хворого. Метод уретеролітотріпсіі особливо показаний, якщо камінь локалізується в нижній третині сечоводу. Уретеролітотріпсіі виконується за допомогою уретроскопии. Хірург проводить Уретероскопія (тонка металева трубка з камерою, световодом і додатковим робочим просвітом) або фіброуретероскоп (м`який інструмент) через уретру, сечовий міхур в сечовід до каменя. Далі якщо розмір каменю дозволяє отримати його щипцями, то виконується захоплення і видалення конкремента. Якщо камінь перевищує діаметр просвіту сечоводу, то виконується його дроблення. Після повного видалення фрагментів каменю в сечовід на деякий час встановлюється внутрішній стент (тонка трубка від нирки до сечового міхура). Стент забезпечує нормальний відтік сечі, а так само покращує відходження мікроскопічних фрагментів каменю.

Перкутанная нефролітотрипсії при сечокам`яній хворобі

Перкутанная нефролітотрипсії (перкутанная нефролітотомія) частіше показана пацієнтам з сечокам`яною хворобою, коли камінь перевищує 2 см в об`ємі, або якщо локалізація каменю не дозволяє виконати дистанційне дроблення.

Перкутанная нефролітотрипсії виконується під загальною анестезією. Спочатку встановлюється зовнішній стент (тонка трубка від нирки до уретри), за яким в нирку вводиться контрастна речовина. Далі хірург робить невеликий розріз в ділянці нирок, через який встановлює нефроскоп (тонка металева трубка з камерою, световодом і додатковим робочим просвітом). Дроблення каменю здійснюється ультразвуковим або електрогідравлічним літотриптором. Фрагменти видаляються спеціальними щипцями або кошиками-пастки. Після видалення максимально-можливої кількості фрагментів хірург ще раз оглядає миску і чашки нирки, після чого видаляє інструмент, залишаючи в нирці нефростому (тонку трубку) і фіксує її до шкіри. При відсутності протипоказань нефростома видаляється на 2-4 день після операції. При великих розмірах каменю перкутанная нефролітотрипсії може виконуватися в декілька процедур.

Відкрита операція при сечокам`яній хворобі

З появою нових технологій для лікування сечокам`яної хвороби необхідність у відкритій хірургії різко скоротилася. Показаннями до відкритої операції є множинні камені в чашечках і балії нирки, що заповнюють всю чашково-мискової систему нирки, коралоподібні камінь К3-К4, великий камінь при неодноразово оперированной нирці. Доступи до відкритої операції залежать від місця і розміру каменів у сечових шляхах.

Відкрита операція при сечокам`яній хворобі високотравматічна, може поєднуватися з великою крововтратою. Однак в деяких випадках при запущеній сечокам`яної хвороби - це є єдиним методом лікування.