Гематогенний туберкульоз

У патогенезі гематогенно-дисемінованого туберкульозу виділяють 4 моменти:

1. наявність джерела ендогенної інфекції: в первинному періоді їм частіше є активний туберкульоз лімфатичних вузлів, у вторинному - ендогенна реактивація будь-якого зажівшего вогнища;


2. баціллемія. При загостренні старих вогнищ в процес може залучатися адвентиція розташованого поблизу кровоносної судини з послідовним ураженням усіх шарів його стінки і формуванням туберкульозного ендангііта. При ураженні дрібних, легкотромбірующіхся судин виникає мізерна, короткочасна баціллемія, при казеоз в великих судинах або лімфовузлах - масивна, тривала;


3. гіперергічними стан рецепторів судинної стінки при циркуляції інфікованої крові призводить до алергічного васкуліту з порушенням цілісності стінок судин і виходом крові. Разом з кров`ю туберкульозні бактерії з кровотоку потрапляють в проміжну інтерстиціальну тканину, де формуються туберкульозні горбки;


4. стан специфічних і неспецифічних механізмів протитуберкульозної захисту. При зниженні захисних реакцій в періадвентіціальной проміжній тканині на місці екстравазатов по ходу судин формуються продуктивні туберкульозні горбки. При гарній опірності вийшли з кровоносного русла збудники знищуються, а екстравазати частково розсмоктуються, частково фібрізіруются, утворюючи периваскулярний пористий склероз.

Гематогенний туберкульоз об`єднує ряд проявів захворювання, яке виникає і розвивається в організмі людини через значний термін після перенесеної первинної інфекції, і являє собою послепервічний туберкульоз.

Розрізняють 3 основні різновиди гематогенного туберкульозу:

• генералізований гематогенний туберкульоз;


• гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легень;


• гематогенний туберкульоз із переважними позалегеневими ураженнями.

Генералізований гематогенний туберкульоз характеризується рівномірним висипанням туберкульозних горбків і вогнищ у багатьох органах. В одних випадках у всіх органах формуються некротичні вогнища без проліферативної або зі слабко ексудативної реакцією. Це так званий некротичний вид генералізованого туберкульозу (гострий туберкульозний сепсис). В інших випадках у всіх органах з`являються дрібні просовідние горбки продуктивного характеру. Це медленнотекущих форма - гострий загальний міліарний туберкульоз. Також може спостерігатися і гострий загальний крупновогнищевий туберкульоз, який зустрічається в основному в ослаблених осіб і характеризується утворенням в різних органах великих туберкульозних вогнищ. У кожному разі генералізованого гематогенного туберкульозу необхідно знайти вихідний вогнище, який є джерелом обсіменіння.

Гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легень характеризується переважанням висипань в них, а в інших органах зустрічаються тільки поодинокі горбки. Міліарний туберкульоз легень характеризується наявністю в легкому дрібних міліарний горбків. Він може бути гострим і хронічним. При гострій формі міліарного туберкульозу легені стають роздутими, пухнастими, в них, як піщинки, прощупуються дрібні горбки, які більш густо розсіяні у верхніх сегментах легких. При хронічному міліарний туберкульоз можливе рубцювання горбків і розвиток стійкої емфіземи, це веде до гіпертрофії правого шлуночка серця (це так зване легеневе серце). Виділяють також хронічний крупновогнищевий, або гематогенно-дисемінований, туберкульоз легенів, частіше зустрічається у дорослих людей. Для нього характерні кортікоплевральная локалізація вогнищ в обидвох легенях і продуктивна тканинна реакція, розвиток сітчастого пневмосклерозу і емфіземи, легеневого серця, наявність позалегеневого туберкульозного вогнища. Гематогенний туберкульоз із переважними позалегеневими ураженнями виникає з вогнищ-відсівів, занесених в той чи інший орган гематогенним шляхом в періоді первинної інфекції. Цей різновид туберкульозу розвивається переважно в кістках скелета (кістково-суглобовий туберкульоз) і сечостатевій системі (туберкульоз нирок, статевих органів), шкірі та інших органах. Розрізняють осередкову і деструктивну форми, які можуть мати гострий або хронічний перебіг. Туберкульоз кісток і суглобів зустрічається частіше у дітей, рідше у дорослих, розвивається з вогнищ-відсівів первинного легеневого комплексу, що з`являється в кістковому мозку (туберкульозний остеомієліт). Улюбленою локалізацією є тіла хребців (туберкульозний спондиліт), епіфізи кісток, що утворюють колінний і тазостегновий суглоби. Діафізи уражаються рідко. Синовіальніоболонки залучаються до процесу вдруге при переході його з епіфіза кістки на тканини суглоба. Найбільш небезпечним при туберкульозі кісток і суглобів є утворення секвестрів, т. Е. Ділянок змертвіння кістки, її руйнування, утворення горба і деформацій суглобів. З кістки специфічний процес поширюється на прилеглі до суглобів м`які тканини, що веде до появи натічних абсцесів і свищів. Ще на початку XX ст. французький хірург Понсе описав своєрідну форму туберкульозного ураження суглобів, яка була пізніше названа на ревматизм Понсе. В його основі лежать неспецифічні запальні зміни синовіальної оболонки з набряками і деформацією суглобів, але без деструктивних змін. Туберкульоз нирок буває в основному одностороннім, клінічно проявляється у молодих людей в період статевого дозрівання, а також в літньому віці і рідше у дітей. Ранні осередки виникають у кірковій речовині, при прогресуванні процесу вогнища з`являються в сосочках пірамід, де починається деструктивний процес з утворенням порожнин. Закриття просвіту сечівника казеозними масами призводить до розвитку піонефрозу. Поступово специфічний запальний процес переходить на сечовивідні шляхи, сечовий міхур, передміхурову залозу, придаток яєчка. У жінок, як правило, уражаються слизова оболонка матки, труби, але рідко - яєчники. При гематогенному заносі мікобактерій уражаються залози внутрішньої секреції (ендокринна система), центральна нервова система, печінка, серозні оболонки. Вторинний, реінфекційний, або послепервічний, туберкульоз розвивається в організмі дорослої людини, який ще в дитинстві переніс первинну інфекцію. Вторинний туберкульоз характеризується ураженням легень і тривалої локалізацією тільки в цьому органі. Свіжі осередки вторинного туберкульозу з`являються зазвичай в I або II сегменті переважно правої легені. Вони називаються осередками реінфектів Абрикосова і складаються зі специфічного ендобронхіта, мезобронхіта і панбронхіту внутрідолькового бронха. Специфічний процес по бронхіолах переходить на легеневу паренхіму, що веде до виникнення ацинозной або лобулярної творожистой бронхопневмонії, навколо якої швидко формується вал епітеліоїдних клітин з домішкою лімфоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лангханса. У верхівці легкого утворюється вогнище реінфектів Абрикосова, в лімфатичних вузлах кореня легені розвивається реактивний неспецифічний процес. Але у дорослих людей в I і II сегментах також можуть зустрічатися і більш старі, осумковані і звапніння вогнища. Одні з них дрібні, симетричні, виявляються в верхівках обох легенів, щільні по консистенції. Ці осередки відсіву ще в період первинної інфекції називають осередками Симона. Інші, більш великі вогнища, частіше в правій легені, інкапсульовані, частково петрифіковані, являють собою стадії загоєння вогнища Абрикосова. Вони завжди тісно пов`язані з дрібним бронхом і оточені зоною ателектазу, їх називають ашофф-пулевськими вогнищами. Розрізняють 8 форм вторинного туберкульозу, кожна з яких представляє собою подальший розвиток попередньої форми, т. Е. Можна сказати, що ці форми є одночасно і фазами його розвитку.