Туберкульозні каверни: рентгенологічна діагностика

Помельцов К.В.

Патогенез і патоморфологія каверн. При формуванні порожнин розпаду не слід змішувати і ототожнювати сирнистий некроз з процесом розплавлення. Чистий сирнистий некроз протікає завжди зі збереженням основних структурних відносин в даній тканини і може піддатися надалі різним перетворенням - осумкованія, усихання або петрифікації, або розплавлення.

При розплавленні казеозних мас на їх місці утворюється маса, що нагадує рідкий гній, і зовсім зникає структура тканини. І. В. Давидовський підкреслює, що в настанні сирнистийнекрозу немає ще «трагедії» і що ні некрозом визначається тяжкість туберкульозного процесу. Небезпека виникає тільки при розплавленні вогнища некрозу, що буває далеко не завжди.

В основі розм`якшення сирнистий мас лежить завжди зміна алергічної реактивності організму, яке впливає на освіту каверн. Залежно від місця утворення і попереднього процесу порожнини розпаду прийнято ділити на Пневмоніогенний і бронхогенние. Пневмоніогенний порожнини розвиваються в області ексудативних змін, т. Е. В ділянках інфільтрації і сирнистий пневмоній.

В результаті розплавлення казеозних мас, що виконують альвеоли, і руйнування некротизованих альвеолярних перегородок утворюються порожнини розпаду. Такі Пневмоніогенний каверни є найчастішим видом каверн, особливо в дитячому віці. У дорослих через велику ролі бронхів в поширенні туберкульозу бронхогенние каверни зустрічаються майже так само часто, як Пневмоніогенний.

Бронхогенние каверни утворюються з бронхів, уражених туберкульозним процесом. При казеозном ендобронхіт і перибронхіт, які супроводжуються розпадом і виразкою, цілком зрозуміло утворення порожнини каверни, яка в подальшому може збільшуватися за рахунок переходу процесу руйнування на навколишнє бронх легеневу тканину. Зважаючи на початок процесу з внутрішніх шарів стінок бронхів такі каверни називають ендобронхітіческімі.

При виникненні розпаду в місцях розширення бронхів утворюються бронхоектатична каверни. Внаслідок того, що Пневмоніогенний каверни майже завжди послідовно вступають в зв`язок з бронхом, в деяких випадках важко буває відрізнити Пневмоніогенний і бронхогенние каверни.

Найчастіше каверни локалізуються у верхніх відділах верхніх часткою і в верхній частині нижніх часток. Більш рідкісними місцями локалізації каверн є середня частка правої легені і нижні частини нижніх часток. У вентральних сегментах цих часток вони зустрічаються рідше, ніж в дорсальній.

Дрібні порожнини, що розвиваються при міліарний і ацінозних процесах, не прийнято відносити до каверн. Починаючи тільки з порожнин сублобулярного і лобулярного розміру, патологоанатоми говорять про кавернах. Зрозуміло, величина каверн коливається в дуже широких межах: дрібні дольковий каверни діаметром 1-1,5 см-великі каверни - 5-8-10 см в поперечніке- гігантські каверни, захоплюючі значну частину легкого або всю його долю- нарешті, рідкісні випадки гігантських каверн, захоплюючих все легке.

При первинному туберкульозі зазвичай утворюються поодинокі каверни, особливо в тих випадках, коли вони розвиваються в області первинного афекту зрідка тут можуть спостерігатися дві поруч розташовані каверни. У дорослих, особливо при далеко зайшли процесах, нерідко виникає кілька каверн різної давності. Великі (пайові) сирні пневмонії часто супроводжуються утворенням множинних порожнин розпаду і каверн.

Форма каверн в більшості випадків неправільная- особливо на початку виникнення вони представляють собою порожнини з рядом вибухне (лакун). Рідше каверна має майже правильну округлу форму-такі «круглі» каверни нерідко утворюються з вогнищ дисемінації при первинному туберкульозі у дітей та з інфільтратів у дорослих. Стінка їх складається з тонкого шару сполучної тканини, а порожнину майже вільна від розпалися сирнистий мас.

Близько до «круглим» каверни стоять «виштампувані» каверни, що мають вигляд порожнин, як би виштампувані серед мало зміненої тканини-цей тип каверн характерний для гематогенних форм туберкульозу легенів. За способом розплавлення казеозной маси можна розрізняти каверни протеолітичні, секвестріруется, альтеративні, атероматозні.

У протеолітичних кавернах головним фактором розм`якшення є протеоліз за допомогою ферментів, що виділяються лейкоцитами. Потрібно, однак, зауважити, що роль лейкоцитів у размягчении сирнистий мас оцінюється різними авторами неоднаково. При рясному участю лейкоцитів може йти мова про абсцедирующей каверні.

Раніше велику роль в размягчении сирнистий мас надавали вторинної інфекції гнійними кокками. Надалі, проте, вторинної інфекції стали надавати значення лише як випадковому фактором, який ускладнює процес утворення каверни. Протеолітичні розм`якшення зазвичай відбувається в пневмонических осередках і починається в центральних ділянках творожистого поразки.

Секвестріруется каверни відрізняються тим, що розм`якшення йде по периферії творожистого вогнища, завдяки чому сирнисті маси відриваються від стінок каверни, секвестрируются і у вигляді грудок лежать в порожнині каверни. Секвестріруется розм`якшення може відбуватися під впливом ферментативної діяльності лейкоцитів. Однак нерідко лейкоцитів при секвестрації буває дуже мало, тому роль бесклеточного розрідження тут дуже ймовірна.

Альтеративне освіту каверн було виділено В. Г. Штефко. Це стосується каверн, що утворюються поряд з осередком в зоні перифокального запалення. При цьому загострення і поширення свіжого процесу навколо часточки і між часточками ( «періінтерлобуліти») з ураженням лімфатичних шляхів ведуть до гострого сирнистий некрозу легеневої тканини з наступним її розм`якшенням.

Поняття атероматозной каверни було висунуто Шюрманом. Цей тип каверн спостерігається рідше і відноситься до старих інкапсульованим сирнистим вогнищ, в яких сирнистий маса, розм`якшуючись, приймає пастоподібний вигляд. Мікроскопічно знаходять дрібнозернистий детрит з великою кількістю крапель і зерен жиру, з крупинками вапна.

Для патологоанатомічної характеристики каверн зазвичай користуються угрупуванням А. І. Струкова, яка кілька видозмінена А. І. Абрикосовим:

1. Прогресуючі, розпадаються каверни - Пневмоніогенний ділянки розпаду і освіти порожнин в області казеозний пневмонії. Ці порожнини зазвичай мають неправильні обриси, без будь-яких ознак відмежування, з кришаться і розпадаються стінками.
2. Свіжі еластичні каверни ясно відмежовані від сусідньої тканини і не мають схильності поширюватися на неї, але все ж не мають особливої стінки. Вони можуть спадати, особливо при стисненні легкого, і виліковуватися.
3. Капсульованих, ригідні каверни мають стінку, капсулу з характерним тришаровим будовою. Внутрішній творожістогнойний шар складається з розпадаються сирнистий мас, причому нерідко ближче назовні в ньому зустрічаються прошарки з фібрину. У цьому шарі виявляється багато туберкульозних мікобактерій. Другий шар, розташований назовні від попереднього, складається з грануляційної тканини, бідної судинами. Третій зовнішній шар складається з волокнистої тканини, багатої кровоносними судинами. Зовнішній шар поступово переходить в легеневу тканину з тими чи іншими реактивними змінами або з туберкульозними формуваннями. Капсульованих каверни називаються ригідними, тому що їх стіни не виявляють схильності до спадання навіть при коллапсотерапіі.
4. Фіброзні каверни є подальший етап розвитку капсульованих каверн з перетворенням грануляційної тканини стінки в фіброзну капсулу. Часто на внутрішній поверхні фіброзної стінки каверни ще знаходяться прошарку і виступи грануляційної тканини і накладення з сирнистий мас (очищаються фіброзні каверни). В інших випадках внутрішня поверхня каверни гладка, суцільно фіброзна без сирнистих накладень (очищена фіброзна каверна). В очищених фіброзних кавернах внутрішня поверхня епітелізіруется, т. Е. Покривається зростаючим з дренажного бронха епітелієм, який метаплазіруется в плоский.

Внутрішня поверхня фіброзних каверн часто буває нерівною тому, що на ній виступають вдаються в порожнину тяжі і балки. Вони перекидаються через порожнину каверни з однієї її стінки на іншу і є колишніми гілки легеневої артерії, які не піддалися руйнуванню і проросли сполучною тканиною з облітерацією просвіту. Якщо посудина, що знаходиться в стінці каверни, піддався часткового руйнування, то в ній утворюється вибухне, аневризма.

Розрив такий артеріальної аневризми дає кровотеча, іноді смертельне. Ті ж аневризми можуть утворитися при туберкульозних виразкових бронхітах, коли процес зі стінки бронха переходить на стінку супроводжує його артеріі- в таких випадках аневризма вибухає в просвіт бронха. Відня, що проходять в стінці каверни, нерідко піддаються варикозним розширенням і можуть бути також джерелом кровотеч. Однак вони легше піддаються тромбозу.

Вміст каверни буває різним. У свіжих кавернах - в тільки ще формується порожнини - знаходиться розм`якшення сирнистий маса. У капсульованих кавернах може перебувати гноевидная маса або каламутна рідина з казеозними крихтами. Фіброзні каверни можуть виявитися вільними від вмісту (при повідомленні з бронхом) або в них знаходиться слизисто-гнійна або гнійна мокрота.

Дуже характерно для фіброзних каверн присутність на внутрішній поверхні їх жовтувато-білих плоских дрібних утворень, які складаються суцільно з туберкульозних мікобактерій ( «Коховський лінзи»). У рідкісних випадках в порожнині каверни виявляється вільний вапняний зрощення або секвестр.

Важливе значення для характеру каверни і її подальшого перебігу має відношення каверни до бронхів. Якщо за своїм розвитком порожнину відноситься до бронхогенним каверни або якщо Пневмоніогенний каверна вступила в зв`язок з бронхом, то такі каверни називаються відкритими, дренованими, а бронх, повідомляє каверну з трахеобронхиальной системою, - дренажним бронхом. В інших випадках каверна не повідомляється з бронхом і являє собою ізольовану закриту порожнину.

У відкритих кавернах тиск може стати негативним, що сприяє її спадання. У деяких випадках в дренажних бронхах каверн виникають умови клапанного характеру, тиск в каверні стає вище атмосферного і вона, розтягуючись, перетворюється в роздуту каверну.

У дренировании каверни велике значення мають лімфатичні шляхи, по яких можливий як вільний відтік, так і приплив лімфи в область каверни. Порушення цього відтоку завдяки закриттю лімфатичних шляхів через розростання сполучної тканини погіршує інволюцію каверн.

Питання про можливість лікування каверни довго був спірним. Зараз це питання вирішене в позитивному сенсі. Під повним загоєнням каверни має на увазі не спадання або зменшення порожнини розпаду, а даний загоєння її шляхом зарубцовиванія. До загоєнню каверни анатоми не відносять випадки перетворення каверни в чисту порожнину з фіброзної стінкою і відкритим дренажним бронхом, а також згущення вмісту каверни і перетворення її в інкапсульований фокус (А. І. Абрикосов).

Лікування каверни відбувається зазвичай одним із таких способів:

1. Розростання і зморщування фіброзної капсули каверни, що приводить до поступового стиску і зменшенню, аж до повного знищення її порожнини. На місці каверни залишається рубець, частіше зірчастий або лінійний, рідше з концентричною слоистостью сполучної тканини.
2. У періоді гранулювання внутрішньої поверхні каверни (капсулированной або фіброзної) грануляційна тканина виявляє схильність до прогресуючого розростання і виконання всієї порожнини каверни- дозрівання і зморщування грануляційної тканини ведуть до утворення на місці каверни рубця.
3. Організація згуслого вмісту каверни з його частковим розсмоктуванням і заміщенням сполучною тканиною. Цей результат по суті близький до попереднього.

В даний час для цих видів лікування каверн питання про роль дренажних бронхів, кількість яких коливається в широких межах (від 1 до 12, по П. П. Ерофееву), не може вважатися остаточно вирішеним. Одне є твердо встановленим, що в дренажних бронхах завжди розвиваються різної протяжності і тяжкості зміни, які б порушення його прохідності і заважають загоєнню каверн. Вони виникають в першу чергу в тих частинах дренажних бронхів, які безпосередньо прилягають до каверні.

Туберкульоз більших бронхів розвивається контактнолімфогенним шляхом, причому початкові зміни починаються в глибині слизової з наступним виходом грануляцій на поверхню слизової і їх виразкою. Остання обставина особливо ускладнює виявлення всіх бронхітіческіе змін, що мають безсумнівно велике значення в процесі загоєння каверн.

Не меншу, якщо не більшу роль, ніж стан бронхів, при лікуванні порожнин розпаду грають процеси, що розвиваються в легеневої тканини навколо каверн. Відповідно до своїх патологоанатомічним дослідженням, В. Г. Штефко виділив наступні три групи основних змін, які спостерігаються в прилеглій до каверні легеневої зоні:

1. Захисні процеси, спрямовані на обмеження каверни від здорової легеневої тканини, які закінчуються утворенням сполучнотканинної капсули навколо неї. Вони не повинні змішуватися з репаративними змінами, які відбуваються протягом усього життя каверн.
2. Поява в стінці каверн ексудативних змін в результаті лімфогенного «заболочування» і появи випоту внаслідок порушення прохідності лімфатичних судин і капілляров- лімфатичний дренаж нарівні з бронхогенним в значній мірі визначає подальшу еволюцію каверн.
3. Старий «будівельний матеріал» фіброзної стінки каверни піддається перебудові, що є стимулом до нового розростання грануляційної тканини з наступним рубцюванням.

Рентгенодіагностика каверн:

Після робіт Рідера (Rieder) наявності розпаду або каверни надають велике прогностичне значення в перебігу легеневого туберкульозу. Тепер добре відомо, що кавернозний розпад не представляє собою необоротне явище, але він вкрай обтяжує процес і вимагає часто активних терапевтичних і навіть хірургічних втручань.

Явища кавернозного розпаду можуть спостерігатися при всіх формах туберкульозу. Тому цілком зрозуміло, що не може бути мови про будь-якої однієї клініко-рентгенологічної формі кавернозного туберкульозу. Поява каверни, як і інші фази розвитку туберкульозного процесу (інфільтративна спалах, обсіменіння, розсмоктування і ущільнення), є елементом якісної характеристики майже всіх виділених зараз клініко-рентгенологічних форм туберкульозу.

Єдино, що доводиться відзначити, це те, що до утворення каверни більше схильні процеси, які дають інфільтративні або пневмонические фокуси. Звідси цілком зрозуміло, що при гематогенних і інтерстиціальних формах наявність розпаду відзначається значно рідше, ніж при паренхіматозних процесах. При останніх розпад розвивається часто не тільки на тлі продуктивних, але і старих рубцевих змін.

Перш задовольнялися виключно виявленням каверни, яка рентгенологічно характеризувалася просвітленням у відносно великих окремих легеневих фокусах або в ділянках легкого серед вогнищевих змін. В даний час при наявності розпаду потрібно більш детально описати стан, величину, форму і характер стінок каверни. При цьому намагаються говорити нерідко і про давність її існування. Останні дані необхідні зараз для практичних заходів, так як характер каверни часто визначає той чи інший метод терапевтичного або хірургічного втручання, і від якісного стану порожнини розпаду залежить багато в чому прогноз і результат.

Тому, природно, в різні періоди нашого знання про розвиток туберкульозних змін пропонувалися і пропонуються різні клініко-рентгенологічні класифікації каверн. Так, Жакерії (Jaquerod) пропонував розрізняти каверни першої, другої і третьої ступені. У першого ступеня «прекаверна» є початковим етапом освіти каверни, коли ще не настав спорожнення розм`якшеного казеозного фокусу. Чи в цих початкових фазах розплавлення можна вказати на якісь певні рентгенологічні ознаки, так як порожнини ще відзначити не вдається.

До каверні другого ступеня відноситься свіжоутвореними еластична порожнину. Її рентгенологічна картина характеризується чітко вираженим кулястим просвітленням з розмитими зовнішніми обрисами. Каверна третього ступеня має фіброзні стінки і добре обмежена від навколишнього легеневої тканини. Рентгенологічно - це просвітлення з ясною кільцеподібної тінню стінки з ясно окресленими внутрішніми і зовнішніми кордонами. Каверни другого і третього ступеня, по Жакерії, тотожні еластичним і ригідні порожнинах Александера, Флейшнера, Бронхорст та ін.

Але по цій номенклатурі еластична каверна, що утворилася, наприклад, з інфільтрату, зовсім не тотожна свіжої. Деякі, наприклад Александер, вважають за можливе збереження еластичної каверни до року і більше. Тому номенклатура Флейшнера, так само як і Френкеля, дещо інша. Флейшнер поділяє каверни на свіжі, старі і пізні. До перших він відносить розпад свіжого инфильтративного фокуса в легеневої тканини-до других зараховує каверни з індурірована стінками і до третьої - розпад легеневої тканини на тлі вже роками існувало очаговофіброзного процесу.

У фтизіатричної клінічній практиці також немає твердо встановленої номенклатури для окремих видів каверн. Це пояснюється тим, що існують різні принципи їх розподілу в залежності від характеру туберкульозних змін, що піддаються розплавлення і розпаду, від локалізації, величини, давності, характеру стінки каверн, прогностичних можливостей, стану дренуючих бронхів і т. Д.

Те саме можна сказати і до їх характеристиці на підставі рентгенологічних даних. В нашій клініко-рентгенологічної практиці ми спираємося на класифікацію каверн по А. І. Абрикосову. Однак і в неї ми вносимо деяке спрощення, так як ділимо каверни в основному на три види, оскільки деякі патоморфологічні нюанси будови стінки каверн дуже важко встановити на підставі рентгенологічних даних.

Ми виділяємо наступні види каверн:

1. формується каверна, т. е. початкові явища розпаду;
2. свіжа каверна, яка не має «особливої стінки» (А. І. Абрикосов) і еластична;
3. старі каверни, які характеризуються тришарової «стінкою» (А. І. Абрикосов) і ригідність.

Рентгенодіагностика усіх видів каверн грунтується зазвичай на виявленні основного ознаки - наявності замкнутої кільцеподібної тіні різної форми і розмірів, що обмежує ділянку просвітлення. Але цей кардинальний симптом надзвичайно часто служить джерелом помилок, якщо він не комбінується з іншою ознакою, також абсолютно обов`язковим для дійсної порожнини розпаду. Як не дивно, на цьому ознаці мало фіксують увагу до останнього часу, і він не знайшов в літературі спеціального опису.

Справа в тому, що якщо ділянка кольцевидного обмеження просвітлення не є випадковою тіньової проекцією окремих нормальних елементів і патологічних утворень, а залежить від наявності дійсної каверни, то внутрішні контури вікна дефекту тканини легені ніколи не повторюють обрисів кордонів зовнішньої стінки каверни.

Тільки позитивна комбінація двох основних ознак розпаду є переконливою для наявності дійсної порожнини розпаду. Це зазвичай підтверджується як даними звичайних рентгенологічних методик, так і додатковим пошаровим способом рентгенологічного дослідження. При томографії також обов`язково має бути поєднання цих ознак і особливо повинен бути виражений другий з них.

Лінійну різкість внутрішньої стінки дійсної порожнини можна отримати завжди на оптимальному зрізі. Тому для висновку про наявність каверни можна задовольнятися лише ослабленням тіні в якомусь ділянці ущільнення, а підтверджувати їх наявність виробництвом додаткових томограм.

Ситуація, що формується каверна

У початковому періоді розплавлення в казеозно-зміненому фокусі, який ще не дренувати бронхом, зазвичай не виявляється зменшення інтенсивності його тіні і не видно ясно просвітленого ділянки. У ці моменти лише вдається помітити в тканини легені, навколишнього вогнище, поява або наростання тяжістих або сітчастих лінійних тіней лімфангоітіческіх запальних змін, найчастіше в напрямку до кореня.

Ця ознака може служити непрямим свідченням можливе утворення каверни в загостреному вогнищі або фокусі. Однак в окремих випадках при некрозі і розплавлення ділянок середньої величини і навіть великих інфільтративно пневмонических фокусів типу туберкулом і у відсутності цих явищ все ж можуть бути виявлені невеликі ділянки розпаду. Це чітко доводять томограми, на яких яскраво розкриваються початкові явища деструкції, іноді у вигляді дуже невеликої ділянки просвітлення в кілька міліметрів без явищ відтоку.

Ділянка ослаблення інтенсивності тіні в осередку або фокусі, які розпадаються, спочатку не має чітких контурів. Надалі він все краще визначається і стає ясно окресленим з неправильною, звивистій кордоном через окремих бухтообразних заглиблень.

Локалізація просвітленого ділянки в пневмонічного вогнища різноманітна, але частіше ексцентрична. Це особливо характерно при загостренні вогнищ і округлих осумкованних фокусів з появою вузької серповидной форми розпаду у медіального полюса. Оскільки власної стінки порожнину розпаду в початковому періоді освіти каверни не має, просвітлений ділянка оточена прилеглої пневмонической зоною різної товщини.

свіжа каверна

Подальше формування порожнини при розпаді пневмонического фокуса веде насамперед до вирівнювання бухтообразних западин внутрішньої поверхні порожнини. Вона спочатку повторює контури розпався вогнища і швидко набуває форму майже правильного кулі, яка зберігається при триваючому розпаді прилеглих до каверні некротизованих мас і залежить від загальної архітектоніки легеневої тканини.

Крім того, рентгенологічне відображення недавно з`явилася порожнини характерно і тим, що зовнішня її межа залишається розмитою. Ширина кільцеподібної тіні більш-менш однакова на всьому її протяженіі- тут немає тих більш масивних ділянок ущільнення, які спостерігаються на початку розпаду і які характерні для незакінченого формування каверни.

Такого виду округла, замкнута кільцеподібна тінь каверни виникає зазвичай при розпаді свіжих інфільтратів або невеликих пневмонических вогнищ, що лежать ізольовано в мало зміненої тканини. При розвитку порожнини на тлі старих загострилися туберкульозних процесів куляста форма спостерігається значно рідше. У таких випадках знову утворена каверна має зазвичай форму овалу, довга вісь якого збігається або лежить під деяким кутом до радіарну напрямку судинних і бронхіальних розгалужень.

Ця менш правильно округла форма порожнини залежить від уже наявних або розвиваються сполучнотканинних рубцевих змін в легеневій тканині, а також від фіксації цієї ділянки легкого при облітерації плевральних листків. Тіні дренуючих бронхів дуже часто добре помітні у новостворених свіжих туберкульозних каверн. Вони представлені тяжеобразнимі, іноді ясно видимими парними смужками, які тягнуться від медіального або нижнього полюса каверни у напрямку до кореня легені. Наявність тіней інфільтрованих і ущільнених бронхів свідчить зазвичай про наявність свіжого розпаду. Напрямок доріжки до периферії легкого досить точно, як годинникова стрілка, вказує на те місце, де розпад вже існує або, ймовірно, скоро з`явиться.

Явища розпаду можуть вислизнути від уваги при рентгенологічному дослідженні, так як не завжди вдається ясно визначити замкнуту кордон розпаду. У таких випадках нерідко допомагає виявленню порожнини скупчення рідини у нижнього полюса ділянки просвітлення. При цьому наголошується горизонтальний рівень, зміщається при зміні положення хворого. Він частіше зустрічається при свіжому розпаді, рідше буває видно в старих кавернах і нерідко залежить від порушення прохідності бронха.

Хоча деякі вважали раніше, що для туберкульозних порожнин розпаду характерна відсутність скупчення рідини, все ж воно дуже часто відзначається в кавернах у хворих на туберкульоз легень. Правда, рівень рідини в туберкульозних кавернах рідко досягає таких великих кількостей, як при інших легеневих захворюваннях, наприклад при абсцесах.

стара каверна

При тривалому існуванні каверн змінюється насамперед форма каверни. Стара туберкульозна порожнина в переважній більшості випадків має форму бобу або овалу. При цьому найбільш довгий діаметр старої каверни лежить майже перпендикулярно до напрямку судинного і бронхіального малюнка даної ділянки паралельно зовнішньому контуру грудної клітини. Що абсолютно очевидно стінки старої порожнини представлені у вигляді ясною інтенсивної тіні.

Окремих вогнищевих утворень виявити в ній не вдається. Зовнішня і внутрішня кордону стінок порожнини зазвичай ясно окреслені і майже повторюють одна одну. Тільки в примикає до каверні тканини легені і у зовнішнього контуру порожнини видно короткі променисті тяжікі від ущільнених междолькових перегородок. Зберігається отточное доріжка представлена більш прямолінійними і вираженими тінями від перібронхіальних і периваскулярних змін.

Однак така хороша видимість стінки старої порожнини можлива тільки в тих випадках, коли немає великих змін в навколишньому каверну легеневої тканини. При циротичні ущільненні в прилеглих ділянках або при приєднанні пневмонических явищ по сусідству стінка порожнини стає погано помітною або зовсім не підпадають під визначення. У цих випадках питома вага навколишнього ущільнення так мало відрізняється від питомої ваги стінок старої каверни, що різниця в абсорбції рентгенівського проміння пропадає і видно тільки затінене просвітлення.

У цьому беруть участь і часто приєднуються плевральні нашарування. Тільки при дуже великих порожнинах розпаду, які захоплюють всю товщину легеневої тканини в просвічує напрямку, є повна відсутність легеневого малюнка на тлі каверни. При невеликих кавернах зображення малюнка зберігається, а також нашаровуються вогнищеві тіні з задніх і передніх ділянок навколишнього тканини легені.

Користуючись наведеною вище рентгенологічної угрупованням кавернозного розпаду, нерідко доводиться переконуватися лише у відносній правильності її. Так, робота А. Я. Рабінова показала, що каверна, яка по рентгенологічного зображення могла трактуватися як свіжа, при ознайомленні з анамнезом хворого виявилася давно існуючої. В інших випадках туберкульозна каверна з рентгенологічними ознаками старої порожнини виявилася сформованої протягом місячного терміну і, таким чином, ніяк не могла бути віднесена до дійсно старим, довготривалим каверни.

Взагалі наші систематичні динамічні рентгенологічні спостереження над хворими з кавернами показують велику мінливість величини, форми і характеру стінок туберкульозних порожнин розпаду. В періоді загострення і прогресування процесу нерідко виникають запальні явища в їх стінках і навколишнього тканини легені, і з рентгенологічно старої порожнини вона перетворюється як би в свіжу каверну з розмитими зовнішніми обрисами і нерівними внутрішніми стінками.

Процес лікування каверн у хворих на туберкульоз також супроводжується складним чергуванням окремих морфологічних, а отже, і рентгенологічних змін. Окремі етапи лікування каверн можуть навіть симулювати явища спалаху процесу. Це відноситься особливо до початкового періоду загоєння каверн, коли спостерігається розширення їх стінок, поява розмитості зовнішніх кордонів і рівня рідини в порожнині.

У період призупинення репаративних процесів ці зміни зменшуються, і каверна набирає вигляду як би старішої порожнини, зазвичай з різкіше окресленої кільцеподібної тінню, відсутністю рівня рідини і стихання лімфангоітіческіх змін уздовж відвідних судинно-бронхіальних пучків і в проміжній легеневої тканини.

Тому каверну не доводиться розглядати як стійке закінчену освіту, а треба розцінювати, як і будь-яке інше туберкульозне формування, яке може дати спалах, а також перебувати у фазі інволюції. Завдання рентгенолога, таким чином, полягає в умінні виділити ознаки активного стану каверни і своєчасно помітити зміни в її характері.

При цьому слід враховувати, що на підставі рентгенологічного дослідження не можна проводити розподіл на свіжі і старі каверни без урахування анамнестичних і клінічних даних-що рентгенологічне відображення каверни залежить часто вже не від тривалості її існування, а визначається загальними патолого змінами в стінці порожнини і в навколишньому її тканини , які залежать від загального стану організму.

Правильніше тому порожнини розпаду ділити на каверни з переважанням в їх стінці запальних явищ і каверни, де в стінці помітні процеси фіброзного ущільнення. Широкі стінки рівномірної або тим більше різної товщини в окремих місцях порожнини поряд з розмитістю її зовнішніх кордонів вказують на активний стан каверни. Бухтообразние внутрішньої, більш різко окресленої кордону говорить про період запальної спалаху.

Наявність перибронхиального, периваскулярного і інтерстиціального отточного запального лимфангоита, як і свіжі осередкові метастатичні тіні в найближчих чи віддалених відділах легкого, також вказують зазвичай на активний стан ділянки розпаду. Наявність рівня рідини в каверні не доводиться вважати ознакою, характерним тільки для каверн із запальними змінами в її стінках. Рівень щодо часто відзначається і при довгоіснуючих фіброзних порожнинах, правда, частіше в період перебудови стінки каверн і при закупорці дренажного бронха.

При рентгеноскопії необхідно особливо ретельно дослідити ті ділянки, де локалізація того або іншого типу каверн найбільш постійна. Найчастіше розпад виявляється в периферичних ділянках легеневої тканини, субплеврально або в крайових ділянках легкого у междолевой борозни. У більш рідкісних випадках центрального розташування каверн вони тут зазвичай мають невеликі розміри і зустрічаються частіше в комбінації з іншими, вже великими за величиною і периферичної розташованими порожнинами розпаду.

Явища розпаду розвиваються в більшості хронічних процесів в дорсальних ділянках, причому при локалізації в верхівці купол її залишається зазвичай вільним. Звідси йде подальше поширення каверни - її зростання наперед і вниз. У надключичній області свіжі каверни зустрічаються рідше, ніж старі з індуративний ділянками навколо. Часте наявність останніх в верхівках доводиться пояснювати зміщенням нижче розташованих змін при рубцювання вгору.

При хронічно поточних процесах і множині розпаді рентгенологічна картина каверн найрізноманітніша. Поряд з розташованими у верхніх відділах легкого порожнинами, які мають ущільнені стінки, можна бачити каверни з товстим запальним валом в інших, більш низько розташованих ділянках. У міру зростання порожнини розпад рідко переходить на сусідню частку легкого, так як при тривалому процесі междолевая плевра має тенденцію перетворюватися в щільну швартується.

При свіжих і гостро поточних процесах, наприклад інфільтративних і лобулярної-казеозних формах, відзначається більш безсистемне розташування каверн в окремих ділянках легкого. Їх рентгенологічна картина, проте, більш однотипна: як у верхніх, так і в інших відділах зустрічаються приблизно одного характеру порожнини. І при цих формах розпад нечасто локалізується в центральних і кореневих зонах. При знаходженні каверни в області кореня легені часто говорять про кореневих або «прикореневого» кавернах.

Насправді ж при багатоосьова дослідженні, підтвердженому знімками в різних проекціях, виявляється тільки проекційне нашарування їх на область кореня. Найбільш часто каверни розташовані в дорсальних ділянках легеневої тканини, головним чином перісціссурально в задніх відділах легені. У гострих казеозних процесах междолевая борозна не може виступати в перешкодою для поширення каверни на прилеглу частку, так як листки плеври також втягуються в процес некрозу і розплавлення. Однак швидко розвиваються місцеві зрощення междолевих листків плеври все ж часто і при цих формах запобігають відкриття і прорив каверн в плевральну порожнину.

За даними Гоннерман (Gonnermann), різні форми каверн найбільш часто знаходять у верхніх частках в проекції латеральних відділів підключичних просторів до III ребра. Далі щодо їх більшої частоти слідують верхівки верхніх часткою, потім перісціссуральние ділянки біля головної щілини зліва і потім у середній междолевой справа. Щодо часто порожнини розпаду виникають в верхніх третинах нижніх часток і дуже рідко поблизу кореня в медіальних відділах легких.

У деяких випадках при відсутності вказівок на ясні ділянки просвітління, але при наявності метастатичних вогнищ в типових місцях аспирационного обсіменіння, така локалізація осередкового процесу змушує припускати, вникаючи в усі розпад, який часто при подальшому дослідженні підтверджується. Правобічні каверни, так само як інфільтрати і туберкульозні пневмонії, дають значно швидше метастази в ліву легеню.

Лівосторонні процеси з розпадом довше залишаються односторонніми, так як вони раніше обсеменяются ліву і пізніше праву сторони. Тому знання місць розташування аспіраційних метастазів дуже важливо для рентгенолога в практичному відношенні. Воно зобов`язує при просвічуванні, з одного боку, особливо ретельно досліджувати ці ділянки, і, з іншого - при наявності вогнищ в цих типових місцях бронхогенних метастазів шукати приховані порожнини розпаду.

При рентгеноскопії, природно, значно важче використовувати описаний вище другий і основний симптом для виявлення каверни, т. Е. Більшу різкість внутрішньої кордону стінки порожнини розпаду. Тому при просвічуванні рентгенодіагностика каверн базується в основному на збереженні ясно замкнутого контуру кільцеподібної тіні мінімум в двох проекціях і зміщення каверни при диханні або покашлюванні хворого без зміни її величини і форми.

Фази загоєння каверн в рентгенологічному зображенні

У колишні роки можливість закриття каверн викликала сумніви, а різні зникаючі кільцеподібні просвітлення трактувалися як своєрідні комбінації тіней, обумовлені інтерстиціальними і вогнищевими змінами, плевропульмональний рубцями і нашаруваннями, осумкованнимі скупченнями повітря в плевральній порожнині і ділянками здуття легеневої тканини. Тепер за допомогою томографії лікування каверни може бути доведено.

Так, за даними (Р. Н. Дімакова), під впливом лікування хіміопрепаратами та антибіотиками загоєння каверн при обмежених осередкових і інфільтративних формах відбувається більше ніж у половині випадків, при поширених дисемінованих формах - близько третини випадків і тільки при хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі це лікування рідко надає ефект. Можливість загоєння каверн в даний час визнає переважна більшість патологоанатомів. Наші дослідження показують, як в рентгенологічному зображенні в більшості випадків відбувається процес загоєння каверн (К. В. Помельцов, Р. Н. Дімакова і ін.).

Як відомо, патологоанатоми мали на увазі під інволюцією каверн все ті морфологічні зміни, якими супроводжується припинення прогресування розпаду і розвиток в кавернах тих чи інших репаративних процесів. Вони вказували на можливість лікування каверни наступними шляхами:

1. перетворення їх в очищені, епітелізіровалісь кістообразних порожнини;
2. перехід відкритих повітряних порожнин розпаду в закриті при обтурації дренуючих каверну бронхів;
3. виконання порожнин рідким вмістом;
4. зникнення каверни з утворенням в подальшому на місці порожнини інкапсульованого вогнища;
5. загоєння каверни шляхом розростання грануляційної тканини з наступним розвитком на її місці рубця.

Клініко-рентгенологічні поняття про загоєнні каверн значно суворіше. Ми маємо на увазі під цим їх дійсне лікування зі зникненням всіх характеризують каверну клінічних, рентгеноанатоміческіх і бактеріологічних ознак. Безсумнівно, таке розуміння процесів загоєння каверн більш життєво і виразно, ніж розлоге тлумачення механізму цього явища патологоанатомами.

Дійсно, чи можна твердо говорити про загоєнні каверни, якщо рентгенологічно стійко зберігається порожнину розпаду, яка може не давати на якомусь етапі клінічних проявів, включаючи навіть наявність бактерій в мокроті. Чи можна бути впевненим в тому, що в стінці так званої очищеної каверни не будуть виявлені залишки казеоза або туберкульозної тканини. Чи настільки повно закриття дренуючих каверну бронхів, щоб вважати цю, нехай іноді дуже істотну, фазу інволюції каверни її загоєнням.

Чи справедливо визнавати цілком излеченной каверну, яка виконана тим чи іншим вмістом або представлена осумковані вогнища, але з типовим для каверни будовою стінки? Здається, що на ці та інші надзвичайно важливі питання навряд чи можна почути позитивні відповіді. Тому з клиникорентгенологических позицій доводиться розглядати загоєння порожнин розпаду тільки в зв`язку з їх дійсним повним лікуванням.

Свого часу, за прикладом патологоанатомів, ми виділяли два основних види загоєння каверн. Один вид загоєння полягав у перетворенні відкритою каверни в закриту з подальшим виконанням її рідким вмістом і освітою в подальшому на її місці інкапсульованого фокуса або досить щільного вогнища. Інший вид лікування характеризувався розростанням грануляцій в стінці каверни з заміщенням поступово і концентрично зменшується легеневого дефекту сполучною тканиною і подальшим розвитком на цьому місці рубця.

Ці відокремлено описані види рентгенологічного загоєння каверни могли б бути доповнені, наприклад, третім, комбінованим типом їх лікування, коли розвиток грануляційної тканини поєднується з виконанням каверн рідким вмістом або коли туберкульозна порожнина перетворюється в кістозне, наповнене повітрям освіту. Однак оскільки нам і раніше здавалося, що ті або інші типи загоєння каверн штучно розчленовані, а головне, що вони не представляють собою дійсного кінцевого результату їх лікування, ми розцінюємо їх тепер тільки як окремі фази або етапи надзвичайно складного і різноманітного єдиного процесу інволюції каверн.

На підставі наших клініко-рентгенологічних уявлень і широкого використання томографічного методу дослідження, а також морфологічних даних процес загоєння каверн складається таким чином. Ми підтверджуємо наше колишнє думку, що найбільш часто спостерігаються і основні рентгенологічні зміни при дійсно повному загоєнні каверн пов`язані з їх рубцюванням. При цьому в їх стінках відбувається згасання специфічного запального процесу, що протікає при великій морфологічної перебудови стінок порожнини і навколишнього легеневої тканини, де розвивається грануляційна тканина, яка в подальшому перетворюється в рубець.

Окремі фази цього загоєння каверн складаються, за нашими даними, з наступних чергуються рентгенологічних ознак:

1. зменшення розмірів каверни;
2. зміни форми каверни;
3. поява тяжеобразнимі тіней біля зовнішньої стінки каверни.

Навіть на серії звичайних рентгенограм можна, майже як правило, перш за все відзначити потовщення стінки каверн, здатних до інволюції. Зазвичай, колишня тонкостінна порожнину стає більш товстостінної (5 мм і більше). Виникаючі спочатку на обмеженій ділянці кілька нерівномірні потовщення стінки каверни поступово поширюються на всю її окружность- від цього тінь стінки каверни стає більш інтенсивною, і порожнину розпаду виразніше помітна навіть при рентгеноскопії.

При наявності цих перших зрушень в стінці каверни спочатку ще не вдається відзначити виражені зміни величини і форми порожнини розпаду. Однак якщо характер внутрішніх кордонів потовщеною стінки каверни спочатку мало змінюється, то зовнішні обриси порожнини майже завжди стають все більш розмитими. Ці перші репаративні зміни досить часто супроводжуються третім симптомом, який визначається рентгенологічно появою невеликої кількості рідини в каверні.

При дослідженні у вертикальному положенні тінь рідини нерідко зливається з тінню нижній частині стінки порожнини і обумовлює здається потовщення нижнього полюса каверни. Часто це невелике скупчення рідкого вмісту в каверні малопомітно, якщо при рентгеноскопії не вдаватися до нахилам хворих. Зазвичай це рідкий вміст є тимчасовим і зникає на пізніших етапах загоєння каверн.

Поява згаданих трьох перших ознак - розширення стінки каверни, ясно розмиті її зовнішні кордони і поява рівня рідини в порожнині розпаду - може симулювати картину свіжого розпаду. Однак відсутність при цих рентгенологічних ознаках клінічних проявів спалаху змушує дуже обережно підходити до оцінки зазначеної «тривожною» тріади і нерідко бачити в ній перший початковий етап загоєння каверни. Морфологічно ці рентгенологічні зміни обумовлені поступовим розростанням молодий грануляційної, багатою макрофагами тканини, збільшенням числа кровоносних і лімфатичних судин, реакцією з боку міжклітинних утворень і волокнистих структур з вторинними явищами ателектазу в прилеглій легеневій тканині.

Друга фаза зміни каверни при її загоєнні позначається в поступовому зменшенні розмірів. При цьому найчастіше стінки її залишаються потовщеними і размитимі- лише в періоді затихання репаративних процесів вони кілька стоншуються. Зовні ці стінки різкіше окреслюються і на час як би стабілізуються, а потім знову змінюються при нових сприятливих зрушення в перебігу туберкульозного процесу.

Одночасно зі зменшенням розмірів порожнини змінюється і її форма. Каверни з округлих або кілька овальних перетворюються в бобовідние, бухтообразние або приймають вид неправильних трикутників зі згладженими кутами. У цей період найбільший діаметр порожнини розпаду при кортикальному розташуванні каверн встановлюється частіше паралельно плевральної поверхні, а при більш центральної локалізації каверн збігається з напрямком великих, радіарну розташованих сосудістобронхіальних пучків легеневого малюнка.

Третім рентгенологічним симптомом другої фази є поява коротких тяжеобразнимі тіней, що поширюються від ще широкої стінки порожнини в прилеглі ділянки легеневої тканини. На томограмах вони бувають вельми демонстративно представлені як променисті тяжікі, що сходяться до каверні зразок конвергенції складок слизової шлунка при виразці. Ці зміни величини, форми гояться каверн і тканини прилеглих ділянок легкого пояснюються досить швидко розвиваються і вже вираженими плевропульмональний реакціями фіброзного порядку.

Третя фаза рентгенологічних змін при загоєнні каверн в основному характеризується втратою колишніх ясних, навіть потовщених і підкреслених контурів стінок порожнини. Порожнини розпаду при звичайному рентгенологічному дослідженні все важче визначаються на тлі з`являються ущільнень в прилеглій до каверні легеневої тканини. Останні все більше нашаровуються на меншу вікно каверни. Спочатку це виражається в невеликому загальному зниженні прозрачності- надалі воно стає більш інтенсивним і одночасно структурним через появу досить грубих тяжістих і неправильної форми вогнищевих тіней, а потім і пористого малюнка на місці каверни.

Іноді це нашарування тіней на каверну може створити помилкове враження про так званої септаціі каверни, т. Е. Поділу її проростає грануляційної і сполучною тканиною на ряд більш дрібних порожнин. Наші томографічні дані дозволяють повністю відкинути можливість цього типу загоєння порожнин розпаду. Ми пояснюємо це відзначається на звичайних рентгенограмах явище суперпозицией тіней з широкою репаративної зони навколо каверн на її зазвичай вже невелике вікно.

З іншого боку, пошарові знімки показують, що навіть при подальшому появі яскраво вираженого пористого малюнка на місці вже зниклої каверни в переважній кількості випадків виявляються ще явно зберігаються залишкові порожнини розпаду. Найчастіше вони бувають різко деформовані, з більш тонкими, але місцями все ж потовщеними стінками, від яких відходять променисто-тяжістие тіні в прилеглі ділянки легеневого поля.

Таким чином, в цій фазі відбувається тільки удаване зникнення, але не анатомічне лікування каверни. При дійсному її загоєнні з виникненням рубця на місці каверни зазвичай лишається невеличке індураціонное поле. Воно складається з тяжістосетчатих тіней, поодиноких дрібних ущільнених вогнищ і невеликих ділянок дифузного затемнення легеневої тканини, зумовлених апневматозом.

Однак враження про часте перетворенні каверни в рубці або індураціонное поле створюється найчастіше тільки на підставі даних звичайного рентгенологічного дослідження. Томографія часто вносить тут відповідні корективи. Додаткові пошарові знімки, абсолютно необхідні при вивченні фаз і результатів лікування каверн, показують, що після зникнення каверн залишаються нерідко не тільки невеликі тяжістие рубцеві зміни, але одночасно з ними і досить великі осумковані вогнища. Останні на звичайних знімках часто не виявляються і губляться на тлі відбулися структурних змін легеневої тканини в області зажівшей каверни. Цим і обумовлюється поширений погляд про найбільш частому вигляді лікування каверн рубцем.

Тим часом ці приховані і дуже часто не виявляються великі інкапсульовані осередки, що виникають частіше в кінцевих періодах існування каверн, є іноді всього лише тимчасовою, в інших випадках - більш стійкою фазою їх стану, але явно не остаточним їх загоєнням. Досвід показує, що саме на місці цих осумкованних вогнищ, які є по суті виконаними залишковими порожнинами розпаду, при спалахах знову утворюються каверни.

Зі сказаного випливає, що опис процесу загоєння каверн було б неповним, якщо не торкнутися рентгенологічних картин лікування каверн з виконанням їх порожнини. Це явище зустрічається не тільки на кінцевих етапах загоєння залишкових невеликих порожнин, а й в інші терміни або фази еволюції каверн.

Якщо, незважаючи на сприятливий перебіг процесу, утруднене видалення вмісту каверни через дренирующие бронхи, то можуть створитися умови для їх виконання і перетворення порожнини у вогнище або навіть у великий округлий фокус. Слід зауважити, що виконання каверн рідким вмістом спостерігається переважно при кавернах невеликих або середніх розмірів (діаметром до 2 см і 2-4 см, по Д. Д. Асєєву). При великих кавернах (4-6 см) і гігантських порожнинах розпаду (більше 7 см) повного і стійкого виполненія почті не відбувається. Воно є частіше частковим і до того ж тимчасовим.

Виконання рідиною порожнин розпаду можливо при будь-якій їхній локалізації. Форма цих досить стійко виконуються каверн буває різна, частіше округла, іноді кілька овальна, без наявності внутрішніх бухтообразних випинань. Товщина стінок таких каверн досить рівномірна і значна, досягає 4 5 см. Їх внутрішня межа зазвичай різко окреслена, тоді як зовнішня менш чітко контуріровани і місцями розмита. Виражених тіней від реактивних змін в прилеглих до такої каверні легеневих ділянках мало. Точно так же при них не спостерігається свіжих вогнищ бронхогенного метастазування.

При переході відкритих каверн в виконані порожнини спочатку не спостерігається змін їх величини і форми. Накопичується все в більшій кількості рідкий вміст заповнює просвіт каверни і перетворює її в фокус типу округлого великого вогнища або інфільтрату, зовнішні обриси якого мало відрізняються від зниклої каверни.

Тільки в більш пізні терміни спостереження (через 6-8 місяців) ці закриті виконані каверни стають менше і набувають вигляду вогнищ. Зазвичай при цьому форма їх стає кілька неправильної через нерівних зовнішніх контурів, від яких відходять окремі, частіше короткі, тяжеобразнимі тіні в прилеглу легеневу тканину. У кінцевій фазі на місці наявної каверни залишаються в тій чи іншій мірі виражені зірчасті сполучнотканинні або рубцеві зміни з включеними в цю ділянку зображеннями сліпо закінчуються розширених бронхів.

Розвиток таких, спочатку вогнищевих, а потім і променистих формувань, часто прихованих індураціонним полем, може бути обумовлено і зовсім іншими морфологічними змінами. Якщо в стінках каверн при згасанні специфічного запалення відсутня раннє дозрівання грануляційної тканини, то можна спостерігати значне зростання останньої з боку одного якогось ділянки внутрішньої поверхні стінки з виконанням нею в більшій чи меншій мірі порожнини каверн.

Рентгенологічно це позначається в появі як би поліпозносиндромом розростань, які здатні розвиватися як з області дренуючих бронхів, так і з інших місць внутрішньої стінки каверни. Тому просвіт залишкової порожнини в кінцевих фазах загоєння часто приймає неправильний щельовідні, а іноді ясно серповидний характер, що зумовлено виступаючими в просвіт каверни грануляціями. Надалі ці, спочатку великі, повністю виконані порожнини зменшуються і перетворюються в осередкові освіти, даючи знову ті тяжистость-променисті тіні, які в області вилікуваних каверн так часто виявляються на томограмах.

З цих спостережень випливає, що процес загоєння каверн проявляється в дуже різноманітному і складному чергуванні окремих морфологічних, а отже, і рентгенологічних змін. Різні фази загоєння каверн можуть іноді поєднуватися і превалювати одна над іншою. Завдання рентгенолога та клініциста зводиться до найбільш правильному з`ясуванню цих різноманітних фаз стану каверн для кращого використання різних видів терапії.

На закінчення необхідно коротко торкнутися нашого ставлення до питання про перетворення туберкульозної каверни в так звану санувати порожнину. Як відомо, при зникненні специфічного запалення в стінках каверни можуть виникнути стійко зберігаються повітряні, кистовидная освіти, що зазвичай відбувається після тривалого застосування різних хіміопрепаратів.

Однак ми не бачимо підстав виділяти цей етап еволюції каверн в своєрідний тип їх загоєння. По-перше, такі спостереження поки що недостатньо численні, по-друге, в стінці таких каверн зазвичай знаходять все ж активні специфічні елементи і, по-третє, що настає при цьому раннє небажане дозрівання грануляційної тканини в глибоких шарах стінок каверн є тимчасовим і при загостренні процесу може дати збільшення розмірів каверни.

Описані тут окремі рентгенологічні фази загоєння каверн є загальними при різному лікуванні хворих з кавернозними формами легеневого туберкульозу. Однак вони ні в якій мірі не виключають можливості превалювання окремих етапів загоєння каверн і іноді різного їх чергування при окремих видах терапії-це, безсумнівно, вимагає ще подальшого вивчення.