Диференціальна діагностика каверн (рентгенологічний метод)

Помельцов К.В.

При рентгенологічному дослідженні грудної клітини наявність округлих просвітлінь, підкреслених по периферії різними тінями, є нерідко джерелом діагностичних помилок. Вони можуть бути обумовлені в основному трьома причинами: змінами в стінці грудної клітини, в плевральної порожнини і тканини легені.

Для віднесення їх до однієї із зазначених груп, крім обліку загальних клінічних даних, необхідно перш за все використовувати звичайну методику рентгеноскопії з багатоосьова дослідженням. У більшості випадків вона не тільки орієнтує в локалізації виявлених ділянок просвітлення, а й підказує тактику подальшого дослідження.

Серед джерел помилкової діагностики обмежену роль відіграють зміни в стінці грудної клітини. Найчастіше помилки пов`язані з рубцями в м`яких тканинах, іноді з кістозним станом молочних залоз у жінок, пороками розвитку і набутими деформаціями ребер, особливо після травм або резекцій, і зі своєрідно згрупованими звапнінням в області хрящів передніх кінців ребер.

Такі «помилкові» каверни при просвічуванні завжди вдається вивести за край легеневих полів. Крім того, їх зміщення завжди збігається з однойменною рухом стінки грудної клітки і ребер при акті дихання. Рентгенографічна картина подібних змін досить типова і не створює великих труднощів для діагностики.

Більш значні труднощі в діагностиці виникають при плевральних зміни. Хоча нечасто, але все ж зустрічаються обмежені скупчення повітря в плевральній порожнині. Це може спостерігатися при часткових спонтанний пневмоторакс, емпієма з бронхолегеневими свищами, ексудативних плевритах після пункції і при штучному пневмотораксі, при травмах грудної клітки і після оперативних втручань. Спочатку вони змушують припускати наявність порожнини в легеневій тканині, особливо тоді, коли в них одночасно спостерігається скупчення тієї чи іншої кількості рідини.

Однак поворот хворого і переміщення повітряного скупчення на край контура грудної клітини зазвичай вказують на відсутність легеневих порожнинних змін. При цьому зазвичай пропадають округлі або овальні контури просвітлених ділянок. При пристеночном розташуванні вони стають більш вузькими і набувають веретеноподібну форму із загостреними кінцями. Довжина тіні від горизонтального рівня рідини в випадках її скупчення між листками костальной плеври при різних проекціях також значно зменшується з одночасним наростанням її інтенсивності.

Великі за величиною, особливо гігантські порожнини розпаду, можуть бути іноді не розпізнані при дослідженні або прийняті за рентгенологічну картину гідропневмоторакс. При поверхневому огляді можна не звернути уваги на характерну для них опуклу донизу нижню стінку порожнини розпаду, інші контури якої межують з краєм легеневого поля. Редукований легеневий малюнок при гігантських порожнинах розпаду в ще більшому ступені може призвести до помилкового висновку про наявність скупчення повітря в плевральній порожнині.

У подібних випадках для правильної диференціальної діагностики повинні бути враховані наступні ознаки. При пневмотораксі віджатий край легеневої тканини зазвичай має гладкі контури, за винятком місць, де є спайки. Коллабірованних легенева тканина дає диффузную тінь. Крайова зона підгорнутого легкого НЕ ущільнена і в ній не спостерігається вогнищевих і тим більше тяжістих тіней, що йдуть в напрямку до кореня.

У спавшемся легкому погано диференціюються ділянки ущільнення і корінь легкого. У кореневій області не визначаються просвіти бронхів з ущільненими стінками. При багатоосьова дослідженні в оптимальній тангенциальной проекції не вдається встановити наявності хоча б вузької облямівки залишкової легеневої тканини по краю легеневого поля. Відтискування середостіння в здорову сторону, особливо в момент глибокого видиху, також вказує на скупчення газу в плевральній порожнині.

При розплавленні великої ділянки легкого, яке рідко закінчується утворенням стаціонарної порожнини, внутрішній і особливо нижній край стінки каверни має зазвичай нерівні контури внаслідок прогресуючого розпаду. До такої порожнини прилягає в більшості випадків зона запально ущільненої легеневої тканини, яка оточує каверну більш інтенсивним і широким валом уздовж її медіального і нижнього країв. Тут видно також окремо або групами розташовані вогнищеві тіні на тлі сетчато-тяжістих і інфільтративних змін.

Тінь кореня легкого хоча і погано видно і неясно відмежована, але зазвичай розширена в місці відходження сосудістобронхіального пучка до каверні. У цій ділянці ясно визначаються не тільки підкреслені стінки бронхів, а й розширені їх просвіти. Від цієї частини кореня, витягнутого в бік порожнини, нерідко йдуть поодинокі грубі смужки, трабекули, що прямують всередину каверни і як би ділять її порожнину на окремі частини.

Чим більше центрально розташована порожнина розпаду, тим ширше облямівка залишилася легеневої тканини, яка відокремлює каверну від краю легеневого поля. Разом з плевральними нашаруваннями, часто масивними при великих кавернах, це обумовлює загальне або нерівномірне зниження прозорості всієї ділянки розпаду. Кількість рідини в каверні рідко досягає значного обсягу і воно більш постійно при великих порожнинах розпаду, ніж швидко змінюється кількість рідини при гідропневмоторакс. Нарешті, навіть при гостро розвиваються явища розплавлення великих ділянок легкого спостерігається не відсування середостіння, а його переміщення в уражену сторону.

Кільцеподібного характеру тіні можуть виникнути і при плевральних фібринозних нашаруваннях, рубцевих змінах в кортикальних ділянках легкого і при відкладеннях солей кальцію на листках костальной плеври. Всі вони при виробництві знімка тільки в одній проекції можуть відмежувати просвітлений ділянку, схожий на порожнину розпаду. Цих помилок легко можна уникнути, якщо дотримуватися правила, що за однією рентгенограмі грудної клітини не можна давати діагностичний висновок про наявність каверни.

У таких випадках досить часто допомагає правильно вирішити питання проста багатоосьова рентгеноскопія, особливо при використанні відомого прийому покашлювання хворого в момент дослідження. На противагу істинним каверни, особливо кортикально розташованим, при плевральних зміни відсутня симптом «підскоку» каверни в момент кашльового поштовху. Її зміщення завжди збігається з однойменною рухом стінки грудної клітки або ребер при акті дихання.

Тільки при плевропульмональний фіброзних змінах, у випадках плевральних рубців, що проникають в глиб кортикального шару легкого, доводиться вдаватися до додаткових рентгенографическим методикам, включаючи пошарові знімки. При їх використанні зазвичай ясно вдається відобразити тяжістие тіні, які починаються воронкоподібним розширенням від потовщених листків плеври, швидко набувають тонкий лінійний характер і відмежовують окремі просвітлені ділянки в кортикальному шарі легкого.

Диференційно-діагностичної особливістю таких плевропульмональний рубців від каверн є:

1. відсутність замкнутості їх внутрішнього контуру і отточное доріжки від них;
2. наявність часто однакових відстаней між окремими тяжами, які найчастіше чергуються через 2-3 см;
3. сталість цих емфізематозно змінених просвітлених ділянок на противагу вираженою мінливості туберкульозних порожнин розпаду.

Найбільш частим джерелом помилкового діагнозу туберкульозних каверн є різні порожнинні зміни в легеневій тканині, які спостерігаються при численних неспецифічних захворюваннях легенів. Перш ніж думати про ту чи іншу етіології порожнини розпаду в тканини легені, необхідно ретельно проаналізувати характер легеневого малюнка.

При недостатньо уважному розгляданні рентгенівського знімка або зображення на екрані при просвічуванні легко прийняти за каверну переплетення тяжеобразнимі тіней легеневих судин і фіброзних пучків легеневої тканини. При просвічуванні цю помилку легко можна усунути, повертаючи хворого під час дослідження. Дихальні зміщення ділянок легеневої тканини і зміна положення хворого змінять на екрані проекцію цих тіньових утворень, внаслідок чого в разі відсутності каверни роз`єднуються непереплетающіеся підсумовується тіні і зникає кільцеподібної форми просвітлення.

На рентгенограмах при підозрі на наявність каверни доводиться детально розглядати насамперед весь комплекс тіней, усвідомлюючи окремо кожну судинну гілку, бронхіальне розгалуження і різні патологічні зміни, що можуть симулювати каверну. Крім того, увага повинна бути звернена не тільки на саме підозріле місце, але і на прилеглі до нього навколишні ділянки з урахуванням змін у всіх інших відділах легені. При цьому не можна забувати і стан серцево-судинної системи.

З внутрілегочних повітряних утворень, які можуть дати кілька подібну рентгенологічну картину з туберкульозними кавернами, необхідно мати на увазі роздуті ділянки легкого. При ізольованому існуванні їх важко змішати з тінями туберкульозних каверн, оскільки вони не мають чітко висловленої капсули.

При бронхіолярного емфіземи внаслідок закупорки бронхіол прозорий ділянку має вигляд світлої розетки з гладкими напівкруглими фестончастими контурами. З центру її до периферії тягнуться тонкі лінійні радіальні смужки. Межі розетки не містять тіньових елементів бронха або судини, а утворені тонкою альвеолярними перегородками. Бронхіолярного емфізематозние ділянки швидко виникають і так само швидко зникають при відновленні прохідності дрібних бронхів.

На знімках, зроблених на видиху, роздуті повітряні ділянки не спадаються і ясніше видно на тлі спавшейся навколишнього неемфізематозной легеневої тканини. При множинних тісно розташованих розетках виникає пористий малюнок. На відміну від хронічних запальних процесів він не супроводжується пневмосклерозом, сморщиванием ділянки легкого, перетяжкой органів середостіння в хвору сторону, підйомом діафрагми і плевральними зрощення.

При бульозної емфіземи роздуті ділянки подаються у вигляді тонкостінної порожнини з гладенькими і чіткими контурами. З огляду на підвищений тиск в такому міхурі вони зазвичай мають округлу форму, якщо навколишня тканину легкого НЕ ущільнена і вільна від спайок. Емфізематозние бульбашки на відміну від деяких повітряних кіст легкого не змінюються в обсязі при диханні, не містять рідини і зазвичай зовсім контрастируются при бронхографії.

Досягаючи більшого обсягу, вони можуть при видиху хворого викликати відтискування середостіння в протилежну сторону. При розвитку пневмонических змін в легеневій тканині, що містить ділянки бульозної емфіземи, може виникнути майже тотожна з туберкульозної каверною картина.

Туберкульозні каверни доводиться частіше диференціювати з вродженими і набутими кістами в легкому, абсцесами, бронхоектазами і розпадаються первинними вузлами раку. Питання про те, чи є кіста легені вродженою чи набутою, доводиться вирішувати в основному на підставі анамнезу, віку, клінічної картини, даних попередніх рентгенологічних досліджень, оцінки стану навколишнього кісту легеневої тканини і відповідних до неї бронхів.

До природжених кістам безумовно належать ті, які зустрічаються у дітей, померлих незабаром після народження. Доказом вродженої кісти до певної міри є одночасне наявність інших аномалій розвитку легенів, сусідніх органів або систем. Кісту можна імовірно розглядати як придбану, якщо вона не була виявлена при попередніх рентгенологічних дослідженнях.

Деякі опорні пункти для відмітної розпізнавання дає бронхографія. У окружності придбаних кіст зазвичай відзначається деформація бронхіального дерева з наявністю бронхоектазів. При вроджених кістах бронх, що підходить до кісті, майже не дає відгалужень і тому здається подовженим (симптом «довгого бронха»), а сусідні бронхіальні гілки представляються зближують внаслідок недорозвинення альвеолярної тканини.

Однак слід визнати, що в ряді випадків наведені диференційно-діагностичні ознаки виявляються недостатніми для остаточного вирішення питання, так як виявлення легеневих кіст у юнаків або дорослих ще не доводить їх придбаного характеру, а виявлення кіст у маленької дитини не свідчить про їх уродженості (Д. С. і Л. Д. Линденбратен).

При одиночній вродженої кісті виявляється тонкостінна порожнину кулястої або овальної форми з рівними чіткими контурами і без явищ інфільтрації в окружності. Так як виникнення кісти зазвичай пов`язане з порушенням росту бронха другого порядку, порожнину має великі розміри і часто розташовується поблизу кореня легкого.

Кіста зазвичай пов`язана з бронхом, тому містить повітря і періодично виконується невеликою кількістю рідини. Якщо отвір між кістою і бронхів дуже вузько і пропускає повітря, головним чином під час вдиху, порожнину може значно розширитися і викликати відтискування середостіння в протилежну сторону.

У разі порушення прохідності бронха повітря, що знаходиться в кісті, всмоктується і вона поступово заповнюється рідиною (закрита кіста). При рентгенологічному дослідженні в такому випадку визначається однорідне інтенсивне затемнення округлої форми з чіткими рівними контурами на тлі незміненій легеневої тканини. Іноді чітко видно, як судинні розгалуження обходять кісту.

При бронхографії в зв`язку з відсутністю инспираторной тяги з боку кісти, а іноді і внаслідок закриття бронха контрастна маса або зовсім не проникає в останню, або поступає в неї в обмеженій кількості. Сусідні бронхи розсунуті і огинають порожнину. Перераховані вище ознаки допомагають диференціювати кісти від туберкульозних каверн.

Значно багатшими рентгенологічна картина при наявності множинних кіст в одному або обох легенів. В цьому випадку нормальна легенева тканина на певній ділянці заміщена групою тонкостінних порожнин, що містять повітря. У літературі вживаються різні терміни для позначення таких змін: «легке типу бджолиних сот», «пористу легке», «кістозне легке». Останній термін набув найбільшого поширення. При цьому порожнини, як правило, мають різну величину, форму і іноді містять рідину. Контури їх резкіе- навколо них відсутні будь-які осередкові освіти або рубцеві тяжі.

При рентгеноскопії можна спостерігати, як великі кісти розширюються при вдиху і зменшуються при видиху. Органи середостіння займають зазвичай нормальне положення, як і діафрагма. При наявності дуже великих кіст визначається різка прозорість відповідного легеневого поля, що симулює пневмоторакс. Прозорість протилежної легеневого поля в результаті відтискування середостіння дещо знижена. При бронхографії чітко видно, як частина контрастної речовини утворює скупчення на дні кіст з горизонтальними рівнями. Кістозні зміни в тканині легені зустрічаються більш часто в гипоплазирована і додаткових частках.

Придбані кистовидная порожнини можуть виникнути на грунті обтураційній емфіземи при пневмосклерозі, приводить до здавлення і перегинів окремих бронхів з розвитком вентильного стенозу. Їх формування може бути пов`язано з деструктивними змінами в легенях на грунті запальних процесів, особливо при грипозних пневмоніях, що протікають з порушеннями бронхіальної прохідності. Вони можуть утворитися також при абсцес легені в зв`язку з розростанням грануляцій в просвіті відвідного бронха.

В окремих випадках кіста розвивається на місці ехінокока після розтину і спорожнення його в бронх. Нарешті, вони можуть виникати при недорозвиненні гілочок блукаючого нерва, що іннервують окремі ділянки легені. Останні в цьому випадку не беруть участі в диханні і піддаються атрофії з подальшим утворенням наповнених повітрям порожнин (Е. Г. Гурова).

У всіх перерахованих випадках у відповідному відділі легені визначається куляста тонкостінна порожнину різної величини з рівними і чіткими контурами, що містить повітря. Велика кіста може викликати здавлення навколишнього легеневої тканини. Одна зі стінок кісти може докладати зусиль до діафрагми, до середостіння або краю легкого і бути внаслідок цього малопомітною. У таких випадках доводиться проводити диференціальну діагностику і з осумкованнимі пневмотораксом, діафрагмальної або медіастинальної грижею.

Крім одиночних кіст, зустрічаються також множинні, розташовані в різних відділах одного або обох легенів. У деяких порожнинах може бути скупчення рідини. У окружності кісти може визначатися нормальний легеневий малюнок, а іноді рубцеві зміни, які обумовлюють неправильність її форми і нерівність контурів. Особливо часто явища пневмосклерозу супроводжують придбаним кістам запального походження. У таких випадках, крім кіст, зазвичай є і бронхоектазів.

Придбані кісти легкого представляють собою частіше результат різних легеневих патологічних процесів і зазвичай не обумовлюють хворобливих проявів. Однак вони можуть інфікуватися з подальшим розвитком хронічних неспецифічних пневмоній. Описано окремі випадки і «озлокачествления» кіст легкого (Л. С. Розенштраух).

З порожнинних утворень при диференціальної діагностики туберкульозної каверни доводиться виключати і абсцеси легкого. Про їх наявність кажуть зазвичай відповідний анамнез, фізикальні дані, відсутність туберкульозних мікобактерій в мокроті і характерні зміни з боку крові. При локалізації абсцесів в верхніх кортикальних ділянках легкого, при невеликій їх величині і хорошого дренажу можна не виявити характерного для них рентгенологічного ознаки - великої кількості рідкого вмісту на дні порожнини. Точно так же в окремих випадках характер стінки абсцесу може бути таким же, як при туберкульозної каверні. Крім того, при абсцесі можуть добре визначатися і тіні відвідних бронхів.

Вирішальним для рентгенологічного висновку є характер змін в навколишньому легеневої тканини. При туберкульозному процесі на знімку не спостерігається того грубого тяжистость легеневого малюнка, який зазвичай зустрічається при абсцедирующей пневмонії. На туберкульозний процес вказують більш тонкі сітчасті тіні і часте наявність вогнищевих утворень. Однак в частині випадків рентгенологічно не вдається вирішити цю задачу, і діагноз буде базуватися виключно на клінічних даних і подальше спостереження.

Іноді важко буває відрізнити поодиноко розпався первинний раковий вузол від каверни, що формується в округлому туберкульозному фокусі. Невелика кількість рідини і ландкартообразное обрис порожнини розпаду спостерігаються при обох цих процесах. Наявність туберкульозних вогнищевих змін в окружності, тіні
дренуючих бронхів і осередки бронхогенних метастазів будуть характеризувати туберкульозну етіологію захворювання.

мішечкуваті бронхоектази зазвичай виключаються не тільки на підставі переважного розташування їх у нижніх відділах легенів і щодо частого наявності в них вмісту, а й на підставі їх витягнутої форми. На бронхоектази вказують також грубопетлістие тіні ущільненої сполучнотканинної основи легкого в ділянках ураження. Про наявність бронхоектазів говорять відсутність вогнищевих тіней в окружності порожнини, а також клінічні дані і бронхографічні дослідження.

При диференціальної діагностики туберкульозних каверн необхідно брати до уваги явище прогресуючої дистрофії легеневої тканини, яке отримало назву «зникаюче легке» (vanishing lung). Ці зміни нагадують кістозні або емфізематозние бульозні освіти. Вони розвиваються внаслідок васкулярних процесів, що призводять до облітерації присвятив судин і порушують трофіку легеневої тканини. При них не завжди вдається спостерігати ясне відмежування просвітленого ділянки, який на противагу обтураційне здуття часто навіть дещо зменшений в об`ємі. Такі прогресуючі зміни спостерігаються і у хворих на туберкульоз при різних хронічних формах.

Нарешті, необхідно мати на увазі розпад великих силикотических вузлів. При силикотуберкулезе їх диференціальна діагностика особливо важка, так як рентгенологічно вони дають ідентичні картини з розпадаються туберкулома. Однак загальний фон ураження при пневмокониозе, професійний анамнез і клініка захворювання полегшують діагностику.