Диференціальна діагностика туберкульозу органів дихання

Перельман М. І., Корякін В. А.

Різноманітна клінічна симптоматика, рентгенологічні і морфологічні зміни в легенях при туберкульозі можуть також супроводжувати велике коло захворювань.

Актуальність питання диференціального діагнозу туберкульозу обумовлена також зростанням числа хронічних неспецифічних захворювань органів дихання, часто з маловираженим, «атиповим» клінічним перебігом, важких для діагностики та подібних за клініко-рентгенологічним проявам з туберкульозом.

Подальше збільшення частота помилок в діагностиці туберкульозу пов`язана також із зниженням настороженості до туберкульозу у лікарів установ загального профілю, які беруть участь у виявленні хворих на туберкульоз та інші захворювання легенів.

Основні симптоми:

Відео: Диференціальна діагностика туберкульозу у дорослих

Серед симптомів хвороб органів дихання, в тому числі і туберкульозу, найбільш часто зустрічаються болі в грудях, лихоманка, кашель, мокрота, задишка, кровотеча.

Болі в грудях. Болі в грудях є симптомом ураження легень, плеври, серця, аорти, перикарда, грудної стінки, трахеї, хребта, стравоходу і іноді органів черевної порожнини.

При туберкульозі легенів болю в грудях зазвичай є наслідком поширення запалення на плевру і виникнення перифокального адгезивного плевриту. Болі з`являються і посилюються при диханні і при кашлі. Вони локалізуються відповідно проекції ураженого сегмента на грудну стінку, але при запаленні діафрагмальної і медіастинальної плеври іррадіюють в подложечную область, шию, плече, серце.

При туберкульозному ексудативному плевриті болю в грудях виникають гостро, з накопиченням плеврального ексудату вони зменшуються і залишаються тупими до його розсмоктування. Болі при сухому плевриті у хворого на туберкульоз виникають поволі і зберігаються довго. Зазвичай тупі, локалізовані, вони посилюються при кашлі та глибокому диханні, при натисканні на грудну стінку і в залежності від локалізації запалення можуть віддавати в епігастральній ділянці, в заочеревинного простору і приводити до діагностичних утруднень.

Раптово виникли дуже різкі болі в грудях спостерігаються при ускладненні туберкульозу спонтанним пневмотораксом.

Болі в грудях є основним і часто єдиним симптомом міжреберної невралгії. Болі обмежені по локалізації ходом міжреберних нервів, посилюються при натисканні в області міжреберних проміжків. На відміну від болів при ураженні плеври при туберкульозі вони посилюються при згинанні хворого в уражену сторону.

При периферичному раку, новоутвореннях плеври і грудної стінки болю в грудях постійні, поступово посилюються, що консенсусу немає при туберкульозі та інших запальних захворюваннях легенів, для яких характерне ослаблення і зникнення болю навіть при відсутності регресування основного захворювання.

При захворюваннях серця часто відзначаються болі в грудях. Гострий перикардит, який зустрічається при туберкульозі і при інших захворюваннях (ревматизм, сепсис і ін.), Доводиться диференціювати від інфаркту міокарда.

при перикардиті болю в боці частіше негострі, тупі, тільки в рідкісних випадках вони інтенсивні, як при гострій коронарній недостатності. Болі при перикардиті непостійні, вони зменшуються в положенні хворого сидячи з нахилом вперед, що нехарактерно для інфаркту міокарда. При появі випоту в перикарді болі стихають, при його зникненні можуть з`явитися знову.

картина інфаркту міокарда нерідко нагадує гостро розвинувся лівобічний спонтанний пневмоторакс, лівобічний ексудативний плеврит. Болі при пневмотораксі, плевриті посилюються під час розмови, кашлю, вони не іррадіюють, як при інфаркті, в ліву руку, між лопатками.

Болі при перикардиті можуть бути прийняті за болі при емболії легеневої артерії, розшаровує аневризмі аорти. Однак при них болю виникають гостро, раптово. Крім того, болі при аневризмі мають характерну иррадиацию в спину і поширюються в область живота.

лихоманка. Підвищення температури є найбільш постійним клінічним симптомом інфекційних і багатьох іеінфекціонних захворювань. Активний туберкульоз не супроводжується будь-якої характерною температурної кривої.

Лихоманка при туберкульозі може бути постійно високою, підвищується епізодично (интермиттирующей), свечкообразной, великої і малої субфебрильної. При туберкульозної інтоксикації у дітей можна спостерігати значні до 1 ° С на добу, коливання температури, що не перевищують 37 ° С ( «підводний» температура).

Висока лихоманка, яка виникає за кілька днів при міліарний туберкульоз і казеозний пневмонії, може нагадувати лихоманку хворого з черевним тифом, крупозної пневмонією.

Однак при туберкульозі добові інтервали температури різні, в окремі дні вона знижується до нормальних цифр, що нехарактерно для зазначених захворювань. В цьому відношенні температурна крива при туберкульозі ближче до кривої при системний червоний вовчак, яку при ураженні легенів (плеврит, диссеминация) доводиться диференціювати від туберкульозу.

Інтермітуюча гектическая температура більш характерна для гнійно-деструктивних неспецифічних захворювань легенів і в даний час майже не зустрічається при туберкульозі легенів, за винятком випадків ускладнення гнійної інфекцією (емпієма).

Відео: Діагностика туберкульозу у дітей: Рентген легенів, туберкулінодіагностика, Діаскінтест

Також рідко у хворих на туберкульоз легень доводиться спостерігати так званий збочений тип лихоманки, коли ранкова температура вища, ніж вечірня. Така лихоманка свідчить про важку інтоксикації і може зустрічатися при неспецифічних гнійних процесах.

Найбільші диференційно-діагностичні труднощі спостерігаються при трактуванні субфебрильної температури, часто виявленої у хворих на туберкульоз. При такому характері лихоманки необхідно виключити ендокринні порушення, гіпертермію після перенесених запальних і інфекційних захворювань, хронічні запальні захворювання легень і інших органів, ревматизм, саркоїдоз та інші колагенози.

субфебрилітет є одним з основних симптомів можливого туберкульозу у дітей. Як показник туберкульозної інтоксикації субфебрилітет також характерний для вогнищевих інфекцій в носоглотці, запалення придаткових пазух носа, холециститу.

На відміну від тривалого і постійного субфебрилітету, супроводжуючого неспецифічні запальні процеси, при туберкульозі підвищення температури короткочасні, зазвичай 1 - 2 підйому на тиждень.

кашель. Кашель супроводжує багато захворювань легенів, дихальних шляхів, плеври, середостіння.

При туберкульозі кашель буває сухим (непродуктивний) і з виділенням мокроти (продуктивний). Сухий нападоподібний кашель буває при здавленні бронхів збільшеними лімфатичними вузлами, ексудативному плевриті в стадії накопичення випоту і особливо часто при туберкульозі бронха. При раку бронха сухий кашель відрізняється від кашлю при туберкульозі більш болісними надсадний нападами. Сухий нападоподібний кашель може бути в стадії виникнення бронхіту, бронхіальної астми.

продуктивний кашель з`являється у хворих на туберкульоз легень, ускладненими хронічним бронхітом, бронхоектазами, при утворенні каверни. Кашель з мокротою спостерігається з великою постійністю при інфекційних деструкція легень, бронхоектатичній хворобі, пневмомикозов і інших захворюваннях, при яких відзначається більш рясна, ніж при туберкульозі, мокрота з характерними для кожного збудника кольором і запахом.

мокрота. Виділення мокротиння є важливим симптомом запального процесу в легенях або дихальних шляхах. Для туберкульозу легень характерно мізерне виділення мокроти або, що буває частіше, її відсутність.

Мокрота у хворого на туберкульоз легень безбарвна і не має запаху, тоді як при неспецифічних запальних процесах в залежності від збудника вона має домішка зеленого або коричневого відтінку, неприємний або гнильний запах. Мокрота хворого на туберкульоз гомогенна, бронхітом - двошаровий, гангреною, абсцесом - тришарова.

задишка. Задишка є клінічним сиптоми дихальної або серцево-судинної недостатності. При захворюваннях легенів вона в основному обумовлена порушенням бронхіальної прохідності, зменшенням легеневої поверхні і обмеженням дихальних рухів.

При туберкульозі задишка пов`язана з порушенням легеневої вентиляції рестриктивно або обструктивного типів, з інтоксикацією, що викликає порушення функції серцево-судинної системи.

Виражена задишка переважно рестриктивно типу спостерігається при гострому міліарний туберкульоз легень, задишка супроводжує хронічні дисеміновані, фіброзно-кавернозні і циротичні форми туберкульозу. Гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз, що виникають при активному туберкульозі легенів та інших органів, збільшують частоту і глибину дихання.

Для туберкульозу легень характерний переважно рестриктивний тип вентиляційної недостатності. Обструктивний тип вентиляційної недостатності характеризує тяжкість бронхіальної астми, обструктивного бронхіту. Задишка при цих захворюваннях відрізняється подовженим видихом, може набувати характеру задухи. При туберкульозі задухою супроводжуються масивне легенева кровотеча, раптова обтурація великого бронха.

Прогресування туберкульозу та інших захворювань легенів може ускладнитися хронічним легеневим серцем і легенево-серцевою недостатністю. У цих випадках помітно збільшується частота дихання.

Задишка є першим і основним симптомом таких ускладнень туберкульозу легенів, як спонтанний пневмоторакс, ателектаз, тромбоемболія легеневої артерії. При значному і швидкому накопиченні ексудату в плевральній порожнині задишка також може виникнути раптово і бути різко вираженою.

На відміну від задишки при туберкульозі та інших захворюваннях легенів задишка при серцево-судинної недостатності зменшується в положенні хворого сидячи і посилюється, якщо хворий лягає. У цих випадках діагностичне значення може мати характер ціанозу: При дихальної недостатності цианотичні кінцівки теплі, при серцево-судинної недостатності - холодні.

1996