Туберкульозний плеврит - диференціальна діагностика

Перельман М. І., Корякін В. А.

Відео: Туберкульоз плеври, легені - торакоскопия. Thoracoscopy tuberculosis lung and pleura

Запалення листків плеври з випотом в плевральну порожнину може виникати при багатьох захворюваннях легенів і інших органів.

Визначення випоту в плевральній порожнині не викликає великих труднощів, якщо він вільний. При перкусії та аускультації відзначається характерна картина наявності рідини.

Рентгенологічно плеврит представлений однорідної тінню, на тлі якої не візуалізуються судини легкого і бронхи.

При вертикальному положенні обстежуваного тінь (плеврит) розташовується на діафрагму і зверху обмежена косою нечіткої кордоном. У латеропозіції хворого ексудат переміщається в нижній відділ грудної порожнини і на комп`ютерній томограмі має злегка увігнуту верхню межу.

Якщо виявлено випіт в плевральній порожнині, обов`язково слід думати, про можливе плевриті туберкульозної етіології.

При цьому необхідно враховувати, що туберкульозний плеврит в більшості випадків є ускладненням туберкульозу легенів або лімфатичних вузлів середостіння.

Тому ретельне дослідження органів дихання (рентгенографія, томографія, трахеобронхоскопія) є обов`язковим компонентом комплексного обстеження хворого на плеврит.

В плевральному ексудаті рідко виявляють мікобактерії туберкульозу, незважаючи на наявність на плеврі множинних туберкульозних гранульом у вигляді горбків або більших вогнищ. У зв`язку з цим торакоскопия з біопсією плеври є найбільш інформативним методом встановлення діагнозу туберкульозного плевриту.

Туберкульозний плеврит розвивається гостро, підгостро або поступово, починається з лихоманки, болів у грудях, сухого кашлю. Іноді він виникає без клінічно видимих симптомів і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні.

Клініко-рентгенологічна картина туберкульозного плевриту багато в чому схожа з плевритом при пневмонії.

пневмонічний плеврит, розвивається одночасно із запаленням легенів (парапневмонічний плеврит) істотно не впливає на клінічну картину пневмонії, випіт при такому плевриті зазвичай невеликий, серозний.

Плеврит, що виник в результаті прогресування пневмонії (метапневмоніческіх плеврит) ускладнює клінічну картину захворювання: у хворих збільшуються симптоми інтоксикації, з`являється висока лихоманка, яка свідчить про появу гнійного ексудату.

Відео: Туберкульоз нирок

При диференціальної діагностики пневмонического плевриту і туберкульозного слід враховувати наявність неспецифічного пневмонического процесу в легенях і нейтрофільний склад цитограми ексудату.

раковий плеврит в більшості випадків виникає в результаті метастазування пухлини в плевру і легені, рідше - як симптом первинної пухлини плеври, наприклад мезотеліоми.

Допомагає визначити етіологію плевриту виявлення первинної пухлини, яка найчастіше локалізується в молочної та підшлункової залозах, нирках, шлунку. Ексудат при пухлинах геморагічний, наполегливо накопичується, незважаючи на його періодичне видалення.

Плеврит, ускладнили туберкульоз легенів, доводиться диференціювати від плеврального випоту при мікозах. У легенях знаходять вогнища, інфільтративні ураження, диссеминацию, каверни.

при кокцідоідозе і бластомікозі, крім того, виявляють аденопатии в корені легень і редостеніі. Діагноз микотического плевриту ґрунтується на виявленні в ексудаті гриба, в біоптаті плеври - характерною для того чи іншого микоза гранульоми, на серологічних пробах на антитіла.

інфаркти легень в багатьох випадках супроводжуються випотом в плевральну порожнину. Випіт має запальний, серозний або геморагічний характер. Поряд з характерною клінічною картиною тромбоемболії легеневої артерії, обгрунтований діагноз інфаркту та його поширеність встановлюються ангиографически.

Плевральнийвипіт при дифузних захворюваннях сполучної тканини може з`явитися при великій давності основного захворювання і бути першим його ознакою. Як єдиний прояв плеврит спостерігається вкрай рідко, тому його етіологія в основному встановлюється по клінічній картині основного захворювання. У скрутних випадках уточнити діагноз допомагає біопсія плеври.

Ексудативний плеврит може бути першим симптомом таких захворювань органів черевної порожнини, як панкреатит, поддіафрагмальний абсцес, ехінококоз печінки.

Плеврит може бути невеликим і значним, серозним, серозно-фібринозним і гнійним. Якщо не діагностується основне захворювання, виникає необхідність диференціювати його від туберкульозу, раку легенів.

Постінфарктний плеврит (синдром Дресслера) розвивається протягом 8-10 тижнів після інфаркту міокарда, супроводжується алергічним пневмонітом і перикардитом. Випіт зазвичай невеликий, може бути одностороннім і двостороннім, з цитограма еозинофільного складу.

При застійної серцевої недостатності можливий випіт в плевральну порожнину. Випіт зазвичай двосторонній, його накопичення відбувається поступово, супроводжується збільшенням задишки. Іноді гідроторакс супроводжується субфебрилитетом, кашлем з відділенням мокротиння і навіть кровохарканням, що може послужити причиною для диференціювання від туберкульозу.

Якщо провести поглиблене обстеження на туберкульоз не дозволяє важкий стан хворого, при встановленні етіології випоту в основному орієнтуються на склад плевральної рідини, яка має риси транссудата (вміст білка менше 30 г / л), і перебіг основного захворювання.

Відео: Кальцинати в легких - визначення, причини утворення, виявлення, лікування та наслідки

Сухий (фібринозний) туберкульозний плеврит клінічно проявляється різними симптомами. У більшості хворих він виникає як ускладнення туберкульозу органів дихання і супроводжується невираженими симптомами інтоксикації, сухим кашлем і у всіх випадках болями в боці.

Больовий синдром є причиною помилкового діагнозу міжреберної невралгії, нападу стенокардії, інфаркту міокарда. При сухому плевриті у хворих немає помітного укорочення перкуторного легеневого звуку (якщо не сформувалися плевральні спайки), відзначаються дещо ослаблене везикулярне дихання і характерний шум тертя плеври.

Рентгенологічно в початковій стадії можна виявити неинтенсивное однорідне затінення в нижньому відділі плевральної порожнини, а в подальшому при появі плеврокостальних нашарувань - дифузне зниження прозорості легеневого поля. Інфільтрація плевральних листків і фібринозний випіт в плевральну порожнину добре визначаються на комп`ютерній томограмі.

1996