Яєчникові форми аменореї обумовлені функціональними, органічними змінами і вродженою патологією яєчників. Найбільш частою причиною функціональних і морфологічних порушень на яєчниковому рівні регуляції менструального цікshy-ла є синдром полікістозних яєчників. Зниження або істоshy-щення гормональної функції яєчників відзначається при синдромі резистентних яєчників і синдром виснаження яєчників. Органічесshy-кі зміни яєчників, що супроводжуються порушенням менстshy-руального функції, обумовлені гормонально-активними пухлинами яєчників.
Синдром полікістозних яєчників. Синдром полікістозних яічshy-ників (СПКЯ) - патологія структури і функції яєчників з досить різноманітною клінічною картиною, найбільш постійним комshy-компонентом якої є ановуляція. СПКЯ полягає в суshy-суспільних морфологічних змінах яєчників. Це гладка і щільна білкову оболонку, розростання сполучної тканини, збільшення кількості кістозно-змінених фолікулів при отshy-присутність домінантного фолікула. Полікістозних яєчники увеshy-лічени в обсязі (більше 9 см3) В результаті розростання соедініshy-котельної тканини, білкову оболонку перлинно-білого кольору. На розрізі кірковий шар нагадує стільники, оскільки фолікули різного діаметру.
СПКЯ супроводжується хронічною ановуляцією, безпліддям, нерідко порушенням обмінних процесів, зниженням толерантshy-ності до глюкози, а також гиперандрогенией і, отже, віshy-рілізаціей. Надмірно високою виробленні андрогенів сприяє розростання проміжній тканині при СПКЯ.
За результатами численних гормональних і клінічних досліджень розрізняють первинні (синдром Штейна - Левенталя, описаний І. Штейном і М. Левенталем в 1935 р) і вторічshy-ні полікістозних яєчники. Вторинні полікістозних яєчники розвиваються при надниркової гіперандрогенії, гіперпролактинемії, нейрообменно-ендокринних синдромах.
Найбільш зручна для використання в клінічній практиці запропонована М.Л. Кримської класифікація, що включає три наступні форми:
- • типова форма, що супроводжується переважно яічніshy-кової гиперандрогенией, - первинні полікістозні яічshy-ники;
- • поєднана або змішана форма як з яєчникової, так і з надниркової гиперандрогенией;
- • центральна форма з гіперандрогенією і вираженою дісshy-функцією центральних відділів репродуктивної системи з переважанням вторинних полікістозних яєчників.
Етіологія і патогенез. Етіологія і патогенез залежать від форми СПКЯ. У 60-х роках патогенез типової форми СПКЯ (синдрому Штейна-Левенталя) пов`язували з генетично зумовленим деshy-фіцітом ферментів яєчників, блокуючим перетворення андроshy-генів в естрогени. Однак в наступних роботах було показано, що активність клітин гранульози залежить від ФСГ. Порушення проshy-процесу ароматизації андрогенів в естрогени призводить до накоплеshy-нию тестостерону (активного андрогену) і зниження рівня естshy-Роген в яєчниках. Внаслідок цього за механізмом зворотного зв`язку порушується циклічна секреція гонадотропінів, що в свою очеshy-гу призводить до гіперплазії строми і тека-клітин яєчників, чрезshy-мірної або підвищеної продукції андрогенів. Андрогени частічshy-но перетворюються в естрон, а частина естрону - в естрадіол. Однак цього недостатньо для виникнення предовуляторного і лютеїнової піку. Менструальний цикл набуває монофазний характер. У патогенезі змішаної форми СПКЯ пусковим механізмом можуть бути первинні порушення функції кори надниркових залоз або транзиторний надлишок надниркових андрогенів в період адренархе. У периферичних тканинах андрогени частково превраshy частішають в естрогени. При досягненні критичної маси тіла увеshy-личивается периферична конверсія андрогенів в жировій ткаshy-ні. Це супроводжується зростанням синтезу Л Г в гіпофізі і порушенням співвідношення ЛГ / ФСГ, що призводить до гіперплазії тека-клітин і строми яєчників. Перераховані структури сінтеshy--зіруют андрогени в надмірній кількості. Гиперандрогения преshy-перешкоджає дозріванню фолікулів, призводить до ановуляції і ще більше пригнічує секрецію ФСГ. Так замикається порочне коло. Участь структур головного мозку в розвитку захворювання центshy-ральной форми СПКЯ підтверджується хронологічній зв`язком між початком захворювання і стресовим станом (початок статевого життя, психічні травми, пологи, аборти). Порушення функції ЦНС може бути наслідком гострої або хронічної інфекції або інтоксикації. При цьому підвищуються синтез і виділення ендогенних опіоїдів, що порушує дофаминергическую регуляshy-цію секреції ГнРГ, призводить до підвищення базального рівня секреції ЛГ, відносного зменшення продукції ФСГ і порушення фолікулогенезу. Збільшення виділення ЛГ при СПКЯ обумовлено як первинним порушенням синтезу ГнРГ, так і хроshy-нічної ановуляцією. Обидва ці ефекти взаємно потенціюється. Сучасне уявлення про патогенез СПКЯ, крім наруshy-шений гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, яєчників і надпоshy-чечніков, включає метаболічні порушення і аутопаракрінние фактори регуляції стероїдогенезу в яєчниках. Метаболічні порушення пов`язані з системою інсулін-глюкоза, так як інсуshy-лін бере участь в продукції яєчникових андрогенів. Ожиріння не грає вирішальної ролі в патогенезі СПКЯ, але в результаті гіперінсулінемії і інсулінорезистентності посилює наявні ендокринні порушення. У хворих з ожирінням та інсулінорезистентністю хронічна гіперінсулінемія стимулює обраshy-тання інсуліноподібний фактор росту-1 (ІПФР-1). ИПФР-1 через специфічні рецептори підвищує освіту андрогеshy-нів в тека-клітинах і інтерстиціальної тканини яєчників. Крім того, інсулін здатний гальмувати утворення в печінці глобуліshy-нів, що зв`язують статеві гормони, в результаті чого в крові возshy-розтане вільна біологічно активна фракція тестостерону.
Є також гіпотеза про те, що стимулююча дія інсуліну на синтез андрогенів в яєчнику обумовлено генетічесshy-кою схильністю.
СПКЯ розвивається у жінок і з нормальною масою тіла. У крові у них підвищений рівень соматотропного гормону, обусловshy-Ліван Освіта ИПФР-1 в клітинах гранульози і усіліваюshy-ного утворення яєчникових андрогенів. Вивчення біосинтезу гормонів в клітинах гранульози полікістозних яєчників показало, що лютеінізірованние клітини втрачають здатність до синтезу проshy-гестерона. Це є одним з можливих механізмів ановуляції у пацієнток з СПКЯ.
Клініка. Клінічні прояви СПКЯ дуже різні, але основні з них при всіх формах СПКЯ - гіпо-, опсо-, оліго- і аменорея. Порушення фолликулогенеза призводять до розвитку ановуляторного первинного і вторинного безпліддя.
При типовій формі СПКЯ порушення менструального циклу починаються з менархе. При змішаній формі СПКЯ пізніше меshy-нархе поєднується з порушенням менструального циклу в дальнейshy-шем по типу вторинної аменореї. У репродуктивному віці наshy-блюдаются хронічна ановуляція і безпліддя, частіше первинне. При центральній формі СПКЯ менархе нормальне, але менструshy-ний цикл нестійкий. В подальшому це призводить до гіпо-, опсо-, оліго- або аменореї. Порушення репродуктивної функції полягають в невиношуванні вагітності на малих термінах і втоshy-ковий безплідді. Крім порушень менструальної функції, відзначається дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи. Начаshy-лом захворювання можуть бути стреси, аденовірусна інфекція, травми головного мозку.
Головною причиною звернення до лікаря пацієнток юного возрасshy-та стає надмірне оволосіння, частота якого при СПКЯ становить, за даними різних авторів, від 50 до 100%. Гірсутизм при типовій формі СПКЯ розвивається поступово з менарshy-хе. Відзначається надлишковий ріст волосся на верхній губі, подбородshy-ке, по білій лінії живота. Різко виражений гірсутизм і гіпертрихоз нетипові для цієї форми СПКЯ. У всіх пацієнток зі змішаною формою спостерігається гірсутизм. Зони надлишкового оволосіння - внутрішня і зовнішня поверхня стегон, біла лінія живота, верхня губа, гомілки. Ріст волосся починається з меshy-нархе або раніше. При центральній формі СПКЯ гірсутизм виshy-є у 90% хворих, виникає через 3-5 років після порушення менструальної функції, вже на тлі ожиріння, і більш виражений в репродуктивному віці. У цих пацієнток можна помітити діshy-строфічні зміни: смуги розтягування на грудях, животі, стегнах, ламкість нігтів і волосся.
Клінічна картина СПКЯ багато в чому визначається загальними обмінними порушеннями, такими, як дисліпідемія, порушення вуглеводного обміну, підвищений ризик розвитку гіперпластічесshy-ких процесів геніталій. Ці порушення можуть зумовити ранній розвиток атеросклеротичних змін судин, гіпертонічесshy-кой хвороби та ішемічної хвороби серця. У 50% хворих з тіshy-пічних формою СПКЯ спостерігається перевищення маси тіла з подshy-росткового віку з рівномірним розподілом підшкірної жирової клітковини. При змішаній формі СПКЯ ожиріння наshy-блюдается рідко. При центральній формі провідної скаргою паціshy-енток є надлишкова маса тіла. Ожиріння досягає II-III ступеня-жирова тканина локалізується в основному на плечовому поshy-ясе, нижній половині живота і стегнах.
За редакцією Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко
Вірільний синдром