Пренатальна діагностика

Основнимдокументом, який регламентує пренатальнуюдіагностіку у нас в країні, є наказ МОЗ Росії №457 від 28.12.2000 «Про совершенствованііпренатальной діагностики і профілактики спадкових і вроджених захворювань у дітей». Згідно з цим наказом, схема обстеження вагітних з метою пренатальної діагностики включає три послідовні етапи: в першому (10-14 тижнів. Вагітності), другому (20-24 тижнів. Вагітності) і третьому (30-34 тижнів. Вагітності) триместрах.
Перший етап передбачає уточнення терміну вагітності за допомогою ультразвукового (УЗ) діагностики, виявленіегрубих аномалій плода і стигм, що вказують на наявність хромосомної патології, вивчення групової та резус-приналежності жінки, а також виявлення інфікованості вірусами гепатиту В і С, токсоплазмозом, сифілісом і ВІЛ. Вагітні груп високого ризику народження дітей з хромосомними і генними хворобами проходять, поряд з УЗ-обстеженням, медико-генетичне консультування, поглиблене обстеження на внутрішньоутробні інфекції (зазвичай за допомогою методів ДНК-аналізас іспользованіемстандартних діагностикумів).
Показаніямідля консультації вагітної у медичного генетика є:
• Вік вагітної 35 років і старше.
• Наявність хромосомних захворювань у дітей від попередніх вагітностей.
• Встановлені хромосомні аномалії у одного з батьків.
• Хвороба Дауна або інші хромосомні аномалії у одного з членів сімей матері або батька.
• Множинні (3 і більше) спонтанні аборти або викидні, мертвонародження.
• Множинні вади розвитку у попередньої дитини в сім`ї.
• Жінка з сім`ї, де по чоловічій лінії є хворі із захворюваннями, передающімісяпо зчепленням з Х-хромосомою рецесивним типом (важка гемофілія, миодистрофия Дюшена і ін.).
• Вагітності з високим ризиком розвитку у плода дефектів нейральной трубки.
• Наявність в сім`ях батька або матері хворих з доведеними спадковими захворюваннями обміну речовин.
Основні методи оцінки стану плода та пренатальної діагностики вроджених і спадкових захворювань.
1. Непрямі методи (обстеження вагітної).
• Акушерсько-гінекологічні.
• Медико-генетичні (генеалогічні, цитогенетичні, молекулярно-біологічні).
• Бактеріологічні, серологічні.
• Біохімічні (скрінірующіх тести на alpha - фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін, естріол і ін.).
2. Прямі методи (обстеження плода).
• Неінвазивні: ультразвукове сканування та інші види променевої діагностики - магнітно-резонансна томографія та ін., Кардіотокографія, дослідження біофізичного профілю плода при стресовому тесті, тобто оцінці динаміки частоти серцевих скорочень на тлі індукції скорочень матки вагітної окситоцином, або у відповідь на його спонтанні рухи - нестрессовий тест.
• Інвазивні.
• Хоріонбіопсіі (10-18-й тиждень вагітності): переважно трансабдомінальна.
• Плацентобіопсія (плацентоцентез) - друга половина вагітності.
• Амніоцентез (ранній - 12-14-й тиждень вагітності, загальноприйнятий -
18-20-й тиждень вагітності).
• Кордоцентез (з 20-го тижня вагітності).
• Фетоскопія.
• Біопсія тканин плода (печінка, селезінка, шкіра, м`язи і ін.).
• Нові технології, що виникли на стику XX і XXI століть, що дозволяють виділити ядерні еритроїдних клітини плоду з кровотоку матері і по ДНК з них діагностувати хромосомні аномалії і моногенні хвороби плода.
Вже на ранніх термінах вагітності по дослідженню навколоплідних вод, включаючи культури клітин, можна розпізнати стать плода, гемофілію, гангліозідози, Сфінгоміеліноз, глікогеновуюболезнь типу Помпе, недолік кислої фосфатази: дифузну ангіокератом плода та ін. Після 24-го тижня. вагітності аналогічне обстеження дає підставу діагностувати у плода спадкові дефекти обміну амінокислот, галактоземії, мукополісахаридози, всі види амінокислот, галактоземії, мукополісахаридози, всі види глікогенів, лейкодистрофии, адреногенітальнийсіндром внаслідок дефіциту 21-гідроксілазиі ін. Істотний прогрес в діагностиці спадкових хвороб в 80-і роки став можливий після картографірованіяі клонування генів більш ніж півтори сотні хвороб, розробки методу виявлення цих генів (блот-гібридизації, еквенірованіяДНК), в тому числі в матеріалі, отриманому від плоду. Зважуючи доцільність обстеження плода в зв`язку з сімейної обтяжень, беруть до уваги і характер успадкування тієї чи іншої патології, а звідси - і ризик наступного подібного захворювання в сім`ї.
Навколоплідної рідини, отримана перед пологами, крім того, дає підставу визначити зрілість плода (тест Брозенс-Гордона) і передбачити можливість розвитку хвороби гіалінових мембран (СДР I типу), важких форм гемолітичної хвороби новонароджених. Однак слід зазначити, що близько 90% вроджених вад розвитку виявляються при вагітностях, які не належать до груп ризику. Звідси крайня доцільність масового охоплення всіх вагітних недорогими безопасниміі мають високу діагностіческуюценность обстеженнями, тобто скрінінговиміпрограммамі. Скринінг (від англ. Screening - просіювання) - тестування мабуть здорових осіб з підрозділом їх на групи з низькою і високою ймовірністю тієї чи іншої патології. Ультразвукові дослідження під час вагітності і визначення в крові матері alpha - фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, вільного естріолу найбільш повно відповідають цим завданням. За допомогою ультразвукового дослідження вже на 16-24-му тижні вагітності можна діагностіроватьзадержку внутріутробногоразвітія, грубі пороки розвитку мозку, костнойсістеми, внутренніхорганов. Дальнейшееісследованіе в 24-26 тижнів і пізніше, крім того, виявляє і ознаки плацентарної недостатності, допомагає оцінити функціональноесостояніе плода.
Підвищений рівень в сироватці крові вагітних в II триместрі вагітності alpha - фетопротеїну може бути при вадах розвитку нервової трубки і дефектах передньої черевної стінки, природженому нефрозі, внутрішньоутробної смерті і затримки внутрішньоутробного розвитку плода, загрозу переривання вагітності, спонтанного аборту, многоплоднойбеременності, маловоддя, відшарування плаценти, а поніженнийуровень alpha - фетопротеїну в сироватці матері - при хромосомної патології плода, зокрема, синдром Дауна, цукровому діабеті у матері. При виявленні у вагітної змінених рівнів а-фетопротеїну необхідно провести ультразвукові, цитогенетичні інші дослідження, спрямовані на непосредственноевиявленіе зазначеної патології плода.
Хоріонічний гонадотропін - один з ранніх індикаторів вагітності-він визначається в крові жінок вже на 8-9-й день після зачаття. Підвищений рівень хоріоніческогогонадотропінаі поніженнийсвободного естріолу в крові вагітної в II-III триместрах вагітності свідчать про фетоплацентарної недостатності, гестозе, антенатальнойгібелі плода, відшарування плаценти.
В курсі медіцінскойгенетікі детально викладаються показання і методи виявлення наследственнойпатологіі плода за допомогою цитогенетичних, біохіміческіхі ДНК-досліджень клітин, отриманих з амніотичної рідини і крові плода. В даний час така діагностика можлива для більш ніж 100 спадкових хвороб.
Діагностика антенатальнойпатологіі після народження заснована на обліку даних анамнезу (протягом вагітності, зокрема профессіональниевредності матері і батька, захворювання матері під час вагітності, їх лікування та ін., Аналіз родоводу, даних огляду, маси і довжини тіла дитини при народженні, наявність стигм дізембріогенеза) і різних лабораторних досліджень, зокрема скринінгу на наследственниеболезні. За кордоном для масового скрінінгановорожденних зазвичай використовують кров дитини (пуповинну, венозну) і визначають в ній концентрацію тиреотропина і тироксину (виявлення гіпотиреозу), трипсину (діагностика муковісцидозу), антитрипсина (определеніеего недостатності), а також зі зразками крові ставлять мікробіологічний тест Гатрі - просіювання на аміноацідопатіі, галактоземії. У ряді регіонів проводять і інші тести (на серповидно-клітинну анемію, таласемії і ін.). У нас в країні обов`язковий скринінг-тестноворожденних на фенілкетонуріюпроводят в поліклініці, використовуючи сечу дитини (тест положітельнийпрі лейциноз, гістидинемія, тірозінеміі, мальабсорбції метіоніну). При масовому скринінгу на муковісцидоз виявляють повишенноесодержаніе альбуміну в меконій за допомогою смужок спеціального індикаторного паперу.