Найбільш частою причиною набутих вад серця, які зустрічаються у 7-8% вагітних, є ревмаshy-тизм. Як правило, уражається мітральний клапан (мітральний стеноз), рідше аортальний. Загострення ревматизму під час вагітності можливо в терміни до 14 тижнів, 20-32 тижнів, а також в післяпологовому періоді. Високий ризик загострення ревматизму під час вагітності мають жінки, у яких останнє загострення захворювання відзначалося в попередні два роки.
Мітральний стеноз супроводжується утрудненням відтоку крові з левоshy-го передсердя, що призводить до його дилатації, а в подальшому - до розвитку легеневої гіпертензії. При важкому мітральному стенозі прогноз неблагоshy-приємний, так як збільшення частоти серцевих скорочень і ОЦК при вагітності значно підвищує навантаження на серце. Ознаки серцевої недостатності можуть маніфестувати з початком вагітності. Нерідко з`являються мерцаshy-кові аритмія, венозний застій, набряк легенів. При дилатації лівого передсердя в поєднанні з миготливою аритмією підвищується ризик вітром-боемболіческіх ускладнень, а материнська смертність досягає 17%. Перебіг вагітності при мітральному стенозі залежить від ступеня сужеshy-ня предсердно-желудочкового отвори. При мітральному стенозі I стеshy-пені протягом вагітності, як правило, сприятливий. При вираженому мітральному стенозі (2-3 ступінь), коли діаметр предсердно-желудочshy-кового отвору 1,5 см або менше, вагітність протипоказана.
Мітральна недостатність. Гемодинамічні зрушення при недостаshy-точності мітрального клапана обумовлені неповним змиканням його деформованих стулок, в результаті чого під час систоли шлуночків поряд з потоком крові в аорту виникає зворотний потік крові в ліве предshy-сердиться. Це веде до гіпертрофії і дилатації лівих відділів серця.
Вагітність і пологи при легкій мітральноїнедостатності протеshy-кают, як правило, без істотних ускладнень. При вираженій мітshy-ральной недостатності зі значною регургітацією крові і різким збільшенням лівого шлуночка під час вагітності можливий розвиток гострої лівошлуночкової недостатності.
При розвитку серцевої недостатності збереження вагітності недоцільно.
Комбінований мітральний порок серця, аортальний стеноз, аортальshy-ва недостатність. Вагітність і пологи при цих вадах припустимі лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів недостатності кровообігу.
Ведення вагітності та пологів у пацієнток з вадами серця. При ряді вроджених (виражені аортальнийстеноз, стеноз легеневої артерії, великий дефект міжпередсердної перегородки, коарктація аорти при високому АТ) і набутих вад серця (мітральний стеноз 2-3 ступеня, аортальнийстеноз, аортальна недостатність, комбінірованshy-ний мітральний порок серця) вагітність пов`язана з високим ризиком для життя і здоров`я матері. У цих пацієнток актуально планування сім`ї. При наполегливому бажанні мати дитину в процесі підготовки до вагітності з метою визначення ризику для здоров`я і життя матері потрібне ретельне кардіологічне обстеження. Уточнюють характер і ступінь гемодинамічних порушень і можливості їх корекції.
Загальні принципи ведення вагітних з вадами серця включають ретельне вивчення анамнезу, фізикальне, лабораторні та інструменshy-фундаментальні дослідження. Вагітних з вадами серця спостерігають акушер-гінеколог і кардіолог.
Прогноз перебігу вагітності та пологів залежить від форми пороку серця, вираженості серцевої недостатності і легеневої гіпертензії.
При набутих вадах серця необхідно брати до внімаshy-ня активність ревматичного процесу. Ризик для вагітних з пріобреshy-теннимі пороками серця відображений в класифікації Л.В. Ваніно (1961):
- I ступінь - вагітність при пороці серця без ознак серцевої недостатності і загострення ревматичного процесу;
- II ступінь - вагітність при пороці серця з початковими ознаками серцевої недостатності, ознаками активної фази ревматизму;
- III ступінь - вагітність при декомпенсованому пороці серця з переважанням правошлуночковоюнедостатності, в активній фазі ревshy-матизмів з миготливою аритмією, легеневою гіпертензією;
- IV ступінь - вагітність при декомпенсованому пороці серця з ознаками лівошлуночкової недостатності, миготливої аритмії і тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії.
Пролонгування вагітності допустимо при I і II ступенях ризику, при III і IV вагітність протипоказана.
При допологовому спостереженні за пацієнтками з вродженими і пріобshy-ретеннимі пороками серця фізична активність регламентується індивідуально в залежності від патології серця і вираженості серshy-дечний недостатності. Призначають дієту з обмеженням солі і жирної їжі, рекомендують дробове харчування. Кардиальная терапія, застосовувана до вагітності, може бути продовжена з виключенням препаратів, які несприятливо впливають на плід.
V таких вагітних обов`язково проводиться профілактика інфекshy-ційного ендокардиту при набутих вадах серця-обов`язково досліджують систему гемостазу і забезпечують її корекцію для профіshy-лактики тромбогеморрагических ускладнень. При погіршенні стану, появі ознак гемодинамічної нестабільності показана немедshy-ленна госпіталізація в будь-які терміни вагітності.
У вагітних із захворюваннями серця пологи краще проводити за участю терапевта, кардіолога, анестезіолога або в спеціалізованому родільshy-ном будинку, або в акушерському стаціонарі багатопрофільної лікарні.
гіпертензія, активний ревматизм. При відсутності вираженої серцевої недостатності пологи проводять через природні родові шляхи-показаshy-ня до кесаревого розтину визначаються акушерської ситуацією. »У пологах слід уникати положення породіллі на спині, так як развіshy-тя синдрому здавлення нижньої порожнистої вени може погіршити серцеву недостатність при пороці серця. Для виявлення ранніх ознак декомпенсації проводять постійний моніторинг гемодинаміки в течеshy-ня пологів (при важких ступенях потрібно катетеризація легеневої артеshy-рії) - Метод і термін розродження у пацієнток з вадами серця вибирають індивідуально. Показаннями до дострокового розродження служать неефshy-ність від терапії серцевої недостатності, стійка легенева. Дуже важливо адекватне знеболювання, так як біль і емоційне напруження підвищують навантаження на серце-в більшості випадків являетshy-ся епідуральна анестезія. При недостатності кровообігу необshy-ходимо скорочення другого періоду пологів шляхом накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора, так як тривалі потуги призводять до підвищення тиску в правих відділах серця і можуть погіршити сердечshy-ву недостатність. Під час пологів продовжують кардиальную терапію.
У післяпологовому періоді необхідно ретельне спостереження за паціshy-ЄНТК, так як декомпенсація серцевої діяльності може розвинутися в найближчі терміни після пологів.
Стеноз легеневої артерії