Диференціальна діагностика плевритів

Помельцов К.В.

Діагностика випітного плевриту у величезній більшості випадків не представляє великих труднощів. Це стосується головним чином до вільних скупчень рідини в костальной плевральної щілини. При них завжди вдається домогтися змін в рентгенологічної картині при зміні положення хворого, виборі найбільш вигідною проекції і використанні дихальних проб.

При диференціальної діагностики плевритів гострі запальні зміни в легеневій тканині виключаються на підставі слабшої інтенсивності тіні і її структури при пневмонії. При випотах відсутня ознака Флейшнера - світлі проекції бронхіальних стовбурів і не буває значного посилення судинно-соединительнотканного малюнка - цього типової ознаки, особливо при розсмоктуються запальних змінах легеневої тканини.

Однорідний характер тіні, що спостерігається в таких випадках, вказує насамперед на наявність рідини. З інших деталей тіньової картини вільних плевритів в костальной щілини необхідно вказати на розмиті межі верхнього контуру тіні випоту, що не збігаються з розташуванням междолевих борозен.

Осумковані костальной плеврити дають той же дифузний характер тіні, типову форму в оптимальних проекціях і топографічну приналежність до певних частин костальной плеври. Зазвичай чітка внутрішня межа такого осумкованного випоту утворює і тупий кут з відповідною стінкою грудної клітини.

В області переднього косто-діафрагмального синуса з лівого боку можливе значне екстраперікардіальнимі скупчення жирової клітковини у повних людей. Вони дають подібні тіні з осумкованнимі випотами в цих ділянках, але відрізняються відсутністю плевральних діафрагмальних нашарувань і зрощень в області зовнішнього і заднього синусів і постійністю картини.

Междолевие осумковані плеврити дають привід до помилкових висновків, найчастіше при локалізації їх в нижній частині головної щілини справа. Ці зміни доводиться диференціювати від ущільнень середньої частки внаслідок ателектазу, запальної інфільтрації або цирозу.

На відміну від ателектазу при плевритах відмічається трикутна форма тіні, частіше за все з опуклими контурами. Інтенсивність тіней зазвичай більше в нижній частині в зв`язку з тим, що там накопичується більшу кількість рідини, а також тому, що вони знаходяться ближче до екрану. Форма тіні змінюється в залежності від дихання і зміни положення тіла хворого. Відзначаються нерідко передавальні пульсаторного коливання контурів тіні випоту. Плевра зазвичай потовщена і в інших ділянках междолевих щілин.

Над трикутним затемненням вдається бачити часто зображення відтісненою догори среднедолевого артерії. Чи не відзначається здуття сусідніх ділянок легких, підйому діафрагми, зміщення кореня і междолевих борозен. Толчкообразние переміщення серця і середостіння при диханні відсутні. У міру розсмоктування рідини тінь випоту зменшується, стає менш інтенсивною, контури її залишаються різкими, але більш прямолінійними і нерівними.

Відео: Скринінг і диференціальна діагностика раку легені за допомогою КТ: проблеми та рішення

Рентгенологічні картини при скупченні рідини в окремих частинах або в області всього головного междолевой простору можуть походити на різні сегментарні і часткові легеневі ущільнення. Однак відсутність характерної структури тіней для легеневих змін і виявлення при додаткових проекціях типових лінзоподібних або овальних різко окреслених тіней з найбільш довгим діаметром, що збігається з напрямком борозни, зазвичай швидко вирішує питання на користь наявності осумкованних випотів.

Диференціальна діагностика при медіастинальної плевральних зміни є більш складною. Це особливо стосується випадків, коли скупчення рідини розташовується в нижніх ділянках медиастинального плеврального простору і виникають тіні трикутної форми. При їх наявності перш за все потрібно виключити гострі і хронічні запальні процеси в VII (кардиальном) сегменті. При втраті прозорості легеневої тканини тінь цього сегмента має ту ж трикутну форму і лежить в області диафрагмально-сердечного кута. Верхненаружного межа її окреслена найчастіше прямою лінією.

У ряді випадків на рентгенограмах спостерігається нерівномірність тіні і подчеркнутость присвятив бронхів, особливо при циротичні ущільненні і розвитку бронхоектазів. Найбільш важливим рентгенологічним ознакою є форма тіні цього ущільненого сегмента і локалізація її при бічному дослідженні. Вона прилягає широкою основою до середньої третини купола діафрагми, а гостра вершина її, спрямована догори, досягає тіні кореня легені. Таким чином, проекція цієї трикутної тіні на область легеневої зв`язки виключає осумкований медіастинальної випіт.

Інша можлива помилка буває пов`язана з появою тіні обтурационного ателектазу нижньої частки легкого, який у величезній більшості випадків розвивається на грунті раку бронха. Однак не завжди виражена коса зовнішня межа такої тіні, відсутність характерного линзообразная затемнення на бічному знімку і позитивний симптом Гольцекнехта-Якобсона підтверджують наявність ателектазу і допомагають виключити скупчення рідини в медіастинальної завороту.

зустрічаються випадки центрально розташованої виконаної діафрагмальної грижі. Вона також може лежати в області внутрішнього синуса. Овальне обрис тіні при прямій проекції, різкість обрисів і рівномірність тіні сприяють діагностичної помилку. Симптом відставання діафрагми під час глибокого вдиху і особливо можлива мінливість самої тіні допомагають запідозрити диафрагмальную грижу і довести її додатковими рентгенологічними дослідженнями стравоходу, шлунка і кишечника.

У ряді випадків при невеликому за розміром скупченні рідини необхідно виключити наявність міхура ехінокока. Крім загальноклінічних ознак, є лише одна особливість рентгенологічної картини, що дозволяє відкинути діагноз ехінокока, це - загострення кінців тіні осумкованного медиастинального випоту в бічній проекції. В іншому, особливо на прямій рентгенограмі, зображення можуть бути абсолютно тотожні.

Нижній медіастинальної плеврит доводиться іноді диференціювати з ексудативним перикардитом. Однак останній ніколи не дає двоконтурності тіні середостіння.

При наявності осумкованного нижнього медиастинального випоту можливе одночасне скупчення рідини в верхньому відділі медиастинального простору. У таких випадках в передній проекції спостерігають порівняно вузьку смугу, розташовану паралельно хребту. При медіастінальних плевритах нерідко можна бачити і затекло рідини в междолевие борозни, що виражається гострими виступами у відповідних місцях.

Відео: Диференціальна діагностика розацеа

Диференціальна діагностика між медіастинальної плевритом і натічним абсцесом при туберкульозному спондиліті елементарно проста. При останньому зазвичай спостерігаються двосторонні затемнення і, крім того, виявляються зміни в хребцях на додаткових знімках. Те ж слід зазначити і щодо кардіоспазм, коли тінь розширеного і переповненого стравоходу розташовується паралельно правому краю хребта і з`ясовується як така при перших же ковтки бариевой суміші.

Верхні медіастинальні плеврити доводиться диференціювати від інфільтративно-пневмонических процесів у внутрішніх крайових ділянках легкого. Зазвичай останні не мають настільки чіткого і рівного зовнішнього контуру, як випоти. При ураженні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є хвилеподібні зовнішні кордони, які нагорі закругляются досередини, а не назовні.

Слід мати на увазі і можливість існування збільшеною вилочкової залози у дітей. Вона може зумовити значне розширення тіні верхнього середостіння з опуклим або гладким, але не з поліциклічні контуром, характерним для гіперплазії лімфатичних вузлів.

При збільшенні вилочкової залози відмічається, крім того, піднесення її тіні в момент видиху і опускання при вдиху, а також дуже часте наявність гострого виступу правого краю середостіння на рівні середньої щілини. На бічних рентгенограмах визначається ущільнення междолевой плеври в середній щілини у вигляді вузької смужки, яка доходить до передньої стінки грудної клітини вона буває часто ясно помітна навіть тоді, коли вилочкова залоза прихована тінню середостіння в прямій проекції.

Нерідко дуже важко відрізнити тінь верхнього медиастинального випоту від ателектазу верхньої частки або її верхівкового сегмента. На противагу плевриту при ателектазі є перетяжка середостіння в його сторону, емфізема сусідніх відділів легкого, піднесеність догори кореня легкого і междолевой борозни. Крім того, при ателектазі верхньої частки спостерігається збіднення судинного малюнка в ділянках легкого, прилеглих до місця спадання. В диференціюванні таких змін можуть допомогти і дані додаткового бронхографічні дослідження.

Різні види плевральних змін зустрічаються не тільки при туберкульозі, але і при інших захворюваннях.

Для ревматичних плевритів немає самостійної клінічної картини. Ексудативне запалення плеври при них характеризується переважно фібринозним або серозно-фібринозним характером і тільки в більш рідкісних випадках супроводжується двостороннім скупченням серозного ексудату. Вони мають здебільшого рецидивний характер. Без наявності пороку серця і поліартриту важко встановити ревматическую природу плевриту. При відсутності недостатності кровообігу вони протікають зазвичай доброякісно.

Пара і метапневмонические плеврити пов`язані з вогнищевими або, частіше, крупозна пневмонія. Парапневмонічних випоти, т. Е. Розвиваються в розпал пневмонії, спостерігаються значно рідше метапневмоніческіх, які виникають після закінчення пневмонії. Протягом перших сприятливе, так як до моменту ліквідації пневмонії ексудативна реакція плеври зазвичай закінчується і випіт досить швидко розсмоктується, залишаючи після себе нерідко нашарування і зрощення.

Найбільш частою причиною гострих емпієма плеври є абсцеси і гангрени легкого та інші ускладнюються нагноєнням процеси. Набагато менше значення мають бронхоектази, актиномікоз та пухлини. У гнійному випоті у дорослих знаходять переважно стрептококи (70-90% випадків), рідше стафілококи, пневмококи і інші мікроби (В. Н. Колесов). При прориві розплавленого туберкульозного вогнища або каверни в плевральну порожнину, а також при тривалому неефективному пневмоторакс можливо також розвиток туберкульозних емпієма.

Ексудативні плеврити при колагенозах - диссеминированной червоний вовчак, вузликовому периартеріїт і васкулитах - мають в основному такі характерні риси: мала кількість випоту, багатство його фібрином і двостороння локалізація. Їх протягом хронічне, розтягнуте на тижні і місяці, нерідко з рецидивами.

Плеврити при емболіческіх інфарктах легкого є найчастіше обмеженими і обумовлені фібринозними, серозно-фібринозний і серозно-геморагічними плевральними змінами. Самостійної клінічної картини ці плеврити не мають, якщо не брати до уваги вираженого больового симптому.

Ексудативні плеврити досить часто ускладнюють перебіг злоякісних пухлин: Первинний рак легені та плеври, лімфосаркому і лімфогранулематоз внутрішніх лімфатичних вузлів. За даними різних авторів, односторонні і двосторонні ексудативні випоти зустрічаються в 30-50% всіх випадків раку легенів на розтині, серед них геморагічний плеврит спостерігається в 12-15% (А. Фоміна).

Відео: Диференціальна діагностика больових синдромів

Рентгенологічне розпізнавання наявності плевриту не представляє значних труднощів, а клінічний перебіг швидко виявляє злоякісність захворювання. Діагностичні плевральні пункції разом з наступним цитологічним вивченням ексудату відносяться до найбільш достовірним методам дослідження, що уточнює зазвичай якісну характеристику запальної реакції плеври.