Особливості перебігу туберкульозу у осіб з різним індексом маси тіла.

Калюжна Е.А. м Омськ

З публікацій минулих років відомо, що активний туберкульоз впливає на білковий і жировий обмін. У той же час в літературі відсутні відомості про вплив вже наявних у хворого особливостей і порушень ліпідного обміну на клініку туберкульозу та ефективність лікування.

Складність патогенезу туберкульозного процесу, недостатня ефективність етіотропної терапії, зростання лікарської стійкості мікобактерії туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів, прагнення максимально скоротити терміни лікування, а також уникнути ускладнень і поліпшити якість життя хворих на туберкульоз диктує необхідність подальшого вдосконалення патогенетичного напряму у фтизіатрії.

Ретроспективно вивчено структуру клінічних форм активного туберкульозу органів дихання у 159 хворих на активний туберкульоз лікувалися в 1 відділенні ГУОЗ КПТД за 2007 рік. В результаті поетапного багатофакторного аналізу всієї бази даних, створеної на основі медичної документації (історії хвороби, амбулаторні карти, бактеріограмми) були відібрані фактори, що характеризують особливості перебігу процесу.

Розподіл вагових категорій проводилося як за індексом маси тіла (ІМТ), так і за індексом Брока. Дані свідчать про те, що більшість надійшли хворих на активний туберкульоз мало нормальну масу тіла (ІМТ 18,5 - 25) - 71% або недостатню масу тіла (ІМТ = 15 - 18,5) - 22,6%. Звертає на себе увагу відсутність пацієнтів з ожирінням 2 і 3 ступеня ІМТ gt; 35, як протягом усього 2007 року, так і протягом 5 попередніх років (за даними архівної документації).

Зниження індексу маси тіла у 41 людини - 97,6% передувало туберкульозу на 3 і більше року, і тільки у 1 хворого - 2,4% різка втрата ваги відзначена протягом 2 років перед виявленням туберкульозу. Цікаво, що відповідно до індексу Брока питома вага пацієнтів зі зниженою масою тіла набагато вище, і більше третини надійшли (42,8%) становлять особи з дефіцитом ваги 10 - 19 кілограм. Порівнюючи використовувані індекси, доводиться відзначити, що групу нормальна маса тіла (ІМТ = 18,5 - 25) складають випадки з дефіцитом ваги до 22 кілограм, а до гострого дефіциту маси тіла відноситься дефіцит 31 кілограм і більше. Проте, при аналізі відповідно до індексу Брока підсумкові результати проведеного дослідження повністю відповідають отриманим з використанням індексу маси тіла (ІМТ).

При аналізі за віковими групами будь-яких характерних тенденцій не виявлено, найбільше число осіб у всіх розглянутих групах складають вікові категорії 40 - 49 і 30 - 39 років. Питома вага ускладненого перебіг туберкульозу становив у хворих з гострим дефіцитом маси тіла (ІМТ lt; 15) - 66,6%, малою вагою тіла (ІМТ = 15 - 18,5) - 55,6% і нормальною масою тіла (18,5 - 25) - 33,6% (p lt; 0,01). У клінічній структурі ускладнень найбільша варіабельність відзначена в категоріях пацієнтів з недостатньою і нормальною масою тіла.

У хворих з гострим дефіцитом маси тіла 50% ускладнень склав ексудативний плеврит, а серед осіб з підвищеною масою тіла зафіксовано тільки 1 ускладнення: в групі ожиріння 1 ступеня (ІМТ = 30 - 35) - кровохаркання, тобто та не призводить до про загострення процесу. Слід зазначити, що під час вступу у 112 хворих - 70,4% були виражені порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД), переважно за змішаним типом, без достовірної різниці між групами.

Найбільшу питому вагу вперше виявлених хворих на активний туберкульоз представлений в групі осіб з нормальною масою тіла - 59,3%, відповідно число осіб з хронічним протягом процесу в даній категорії є найменшим - 32,7%. У групі з ожирінням 1 ступеня (ІМТ = 30 - 35) - 2 людини (100%) склали тривало хворіють на туберкульоз легень. Випадків рецидивів туберкульозного процесу в групах (ІМТ = 25 - 30) і (ІМТ = 30 - 35) не фіксується.

Частота виявлення МБТ щодо запропонованих категоріях достовірних відмінностей не мала: (ІМТ lt; 15) - 83,3%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 86,1%, (ІМТ = 18,5 - 25) - 72,6%, (ІМТ = 25 - 30) - 100%, ( ІМТ = 30 - 35) - 50%. Частка деструктивних форм в порівнюваних групах також істотно не розрізнялася: (ІМТ lt; 15) - 100%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 91,7%, (ІМТ = 18,5 - 25) -90,3%, (ІМТ = 25 - 30) - 100%, (ІМТ = 30 - 35) - 50%. Питома вага розпаду з множинними порожнинами склав відповідно: (ІМТ lt; 15) - 66,7%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 87,9%, (ІМТ = 18,5 - 25) - 72,5%, (ІМТ = 25 - 30) - 50%, ( ІМТ = 30 - 35) - 100%.

При вивченні рентгенологічних характеристик нами встановлено, що у більшості пацієнтів всіх груп спостерігався поширений (більше 1 частки) або тотальний процес: (ІМТ lt; 15) - 100%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 97,2%, (ІМТ = 18,5 - 25) -93,8%, (ІМТ = 25 - 30) - 100%, (ІМТ = 30 - 35) - 100%, достовірних відмінностей не зареєстровано.

Структура клінічних форм мала суттєві відмінності:

• Найбільшу питому вагу інфільтративного туберкульозу і малих форм (вогнищевий, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ексудативний плеврит) представлений в групах: нормальна маса тіла (ІМТ = 18,5 - 25) і недостатня маса тіла (ІМТ = 15 - 18,5).
• У категорії гострий дефіцит маси тіла (ІМТ lt; 15) дві третини - 66,7% склав прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, і 33,3% припало на частку інфільтративного туберкульозу з великим ураженням і наявністю деструкцій. Групу ожиріння 1 ступеня (ІМТ = 30 - 35) склали 2 пацієнта з відносно стабільним перебігом фіброзно-кавернозного (50%) і циротичного (50%) туберкульозу на тлі супутнього цукрового діабету.
• Лікарська стійкість була у хворих всіх груп, крім пацієнтів з ожирінням 1 ступеня: (ІМТ lt; 15) - 66,7%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 47,2%, (ІМТ = 18,5 - 25) -31,0%, (ІМТ = 25 - 30) - 50%, ( ІМТ = 30 - 35) - 0%. Множинна лікарська стійкість зафіксована відповідно: (ІМТ lt; 15) - 33,3%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 41,7%, (ІМТ = 18,5 - 25) -23,9%, (ІМТ = 25 - 30) - 50%, ( ІМТ = 30 - 35) - 0%.

Всім пацієнтам призначався стандартний набір лікувальних заходів регламентованих наказом № 109 від 21 березня 2003 року МОЗ РФ "Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в РФ".

Найважливіший показник ефективності лікування - частота рубцювання каверн, до кінця основного курсу лікування виявився достовірно (p lt; 0,05) вище, в порівнянні з аналогічним показником в групах: надлишок маси тіла (ІМТ = 25 - 30) - 50% і нормальна маса тіла (ІМТ = 18,5 - 25) - 4,9, що є непрямим доказом кращого стану процесів репарації у даних хворих. У категорій гострий дефіцит маси тіла (ІМТ lt; 15) і недостатня маса тіла (ІМТ = 15 - 18,5) закриття порожнин розпаду не зафіксовано (0%). В єдиному випадку розпаду у пацієнта групи ожиріння 1 ступеня (ІМТ = 30 - 35) закриття порожнини також не відбулося, і не очікувалося (стабільне протягом фіброзно-кавернозного туберкульозу давністю 11 років).

При аналізі даних бактеріоскопічного і культурального методів дослідження мокротиння, частота припинення бактеріовиділення до кінця основного курсу достовірно (p lt; 0,05) відрізнялася: (ІМТ lt; 15) - 20,0% (0%), (ІМТ = 15 - 18,5) - 38,7% (12,9%), (ІМТ = 18,5 - 25) - 53,7% (24, 4%), (ІМТ = 25 - 30) - 100% (50%), (ІМТ = 30 - 35) - 100% (100%). Припинення бактеріовиділення в групах пацієнтів з ІМТ = 25 - 30 і ІМТ = 30 - 35 не тільки частіше фіксувалося, а й досягалося в більш ранні терміни.

Ефективне лікування (значне поліпшення, поліпшення) випадків без бактеріовиділення і при наявності бактеріовиділення, констатовано в групах з гострим дефіцитом маси тіла і недостатньою масою тіла достовірно (p lt; 0,05) рідше, ніж в категоріях з надмірною масою тіла та ожирінням 1 ступеня: (ІМТ lt; 15) - 16,7% (16,7%), (ІМТ = 15 - 18,5) - 13,9% (33,3%), (ІМТ = 18,5 - 25) - 25,7% ( 38,9%), (ІМТ = 25 - 30) - 0% (100%), (ІМТ = 30 - 35) - 50% (50%).

Достовірно частіше (p lt; 0,05) в групах з гострим дефіцитом маси тіла і недостатньою масою тіла зареєстровані несприятливі результати лікування (симптоматичне поліпшення, відсутність ефекту, прогресування і смерть), ніж в групах з надмірною масою тіла та ожирінням 1 ступеня: (ІМТ lt; 15) - 66,6%, (ІМТ = 15 - 18,5) - 52,8%, (ІМТ = 18,5 - 25) - 35,4%, (ІМТ = 25 - 30) - 0%, ( ІМТ = 30 - 35) - 0%.

Були вивчені віддалені результати лікування в терміни від 2 до 15 років у 16 пацієнтів, які тривалий час хворіють на туберкульоз, яким в період стандартної хіміотерапії цілеспрямованим використанням висококалорійної дієти і тваринних жирів (риб`ячий, борсуковий, ведмежий) вдалося ліквідувати дефіцит ваги (до ІМТ gt; 25). У всіх 100% випадків відзначалася паралельна з підвищенням маси тіла стабілізація туберкульозного процесу (значне розсмоктування інфільтрації, припинення бактеріовиділення) і результат в тривалу ремісію. Загострення зафіксовано тільки у 1 хворого (6,3%), через 7 років спостереження в умовах погіршення харчування і зниження ІМТ до 16,5.

висновки:

• Підсумкові результати проведеного аналізу свідчать про те, що пацієнти з високим індексом маси тіла (ожиріння 2 і 3 ступеня) серед хворих на активний туберкульоз практично відсутні, очевидно дане порушення ліпідного обміну є несприятливим фактором для розвитку туберкульозу.
• Хворі з надмірною масою тіла та ожирінням 1 ступеня також достовірно рідше хворіють на активний туберкульоз.
• Розвинувся туберкульоз в осіб з надлишковою масою тіла та ожирінням 1 ступеня не відрізняється за поширеністю, клініко-рентгенологічної картині і характеру бактеріовиділення, але протікає сприятливішими, ніж у хворих з нормальною і зниженою масою тіла, і має кращі підсумкові результати лікування. Отже, ІМТ більше 25 може служити сприятливим прогностичним фактором.
• Це робить доцільним використання ліпотерапіі тваринними жирами (риб`ячий, борсуковий і ін.) В якості патогенетичної терапії.

Вивчення питання про можливість використання такого лікування в якості альтернативи хіміотерапії при стійкості до всіх антибактеріальних препаратів вимагає цілеспрямованого дослідження зі статистично значущим числом спостережень.

 2008 р