Туберкульоз в осіб похилого і старечого віку

В.Ю. Мішин

Проблема туберкульозу у хворих похилого та старечого віку має в даний час велике практичне значення.

Продовжує наростати захворюваність на туберкульоз, а епідеміологічна небезпека даної вікової групи залишається високою, особливо для дітей. На сьогодні захворюваність на туберкульоз людей похилого віку в два рази, а смертність в три рази вище, ніж осіб молодого і середнього віку.

Старіння з точки зору фізіології включає поступове зниження пристосовності організму. У 1980 р за рішенням Організації Об`єднаних Націй (ООН) вік 60 років розглядають як кордон переходу в групу літніх осіб. Вік 75 років і старше за класифікацією сучасної геронтології вважають старечим.

Складність проблеми старечого туберкульозу в значній мірі обумовлена труднощами і несвоєчасністю його діагностики. Однією з причин цього положення є нерегулярність проведення флюорографічних обстежень літніх осіб. Туберкульоз у даної вікової групи населення зазвичай виявляється лише при зверненні за медичною допомогою з приводу самих різних і переважно нехарактерних скарг.

Подібне звернення найчастіше буває пізнім через недостатню увагу людей похилого віку до свого здоров`я і приписування розвиненого нездужання похилого віку. Дані літератури свідчать, що у значної частини хворих похилого та старечого віку туберкульоз легенів навіть у фазі розпаду протікає малосимптомний, а загострення маскуються під іншими захворюваннями.

До епідеміологічним особливостям цієї вікової групи відносять велику частоту дисемінованого і фіброзно-кавернозного туберкульозу. Разом з тим в останні роки домінуючі позиції займає інфільтративний туберкулез- частіше відзначається казеозна пневмонія.

Більшість авторів вважають, що фактором, що обумовлює своєрідне протягом процесу, є зниження функціональної активності імунної системи. Поширені уявлення про нехарактерні і атипичности клінічних проявів старечого туберкульозу обумовлені наявністю супутніх захворювань, часто маскують і суттєво ускладнюють діагностику розвивається інфекції.

У більшості випадків туберкульозний процес виявляється при обстеженні в лікарнях загального профілю, куди хворі похилого віку надходять з діагнозами пневмонії, абсцесу легкого, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, пухлини, що загострилася пневмосклерозу і ін.

Укорінені уявлення про провідну роль ендогенної реактивації при старечому туберкульозі в останні роки переглядають. Це пов`язано з розробкою і впровадженням в практику методів молекулярної біології, що дозволили зіставляти структуру ДНК МБТ, виділених від хворих.

Дослідження показали, що мікроепідеміі туберкульозу, що виникають в госпіталях, притулках для людей похилого віку, в`язницях та інших подібних установах пов`язані переважно з суперінфекцій.

Одним з непрямих вказівок на екзогенну суперінфекції служить значна частота виявлення первинної лікарської стійкості при старечому туберкульозі вулиць, ніколи в минулому не отримували протитуберкульозні препарати.

Дослідження показують, що в основі патогенезу старечого туберкульозу як і раніше лежить переважно ендогенна реактивація старих специфічних змін, що збереглися після перенесеного в молодому віці первинного туберкульозу.

Відео: воскова міль НАСТОЙКА ЗАСТОСУВАННЯ в ЛІКУВАННІ ВІДГУКИ # ВосковаяМоль

За висновком А.Є. Рабухін, що став афоризмом, «екзогенна суперінфекція є чинником, що сприяє ендогенної екзацербаціі». Ендогенної реактивації сприяють зниження імунних сил організму, а також хронічні захворювання, зазвичай численні, властиві літньому і старечому віку.

Як показує практика, екзацербація процесу в залишкових змінах, що збереглися після перенесеного первинного туберкульозу, особливо в звапніння внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, відрізняється гострим початком і бурхливим прогресуючим перебігом з вираженими симптомами загальної інтоксикації.

Якщо джерелом інфекції є вогнищеві зміни в легеневій тканині, то в половині випадків захворювання розвивається поступово, а в їх клінічній симптоматиці переважають локальні порушення.

Труднощі діагностики туберкульозу у людей похилого обумовлені:

• гострим і не завжди типовим початком захворювання-
• тривалим перебігом туберкульозу під маскою іншого захворювання-
• наявністю супутньої синдромно-подібною патологіі-
• пізнім зверненням пацієнта до лікаря
• несвоєчасним напрямком хворих до лікарів - фахівців з супутнім заболеваніям-
• важким станом хворого, розвитком серцево-судинної декомпенсаціі-
• неправильним трактуванням рентгенологічних даних.

Своєрідність клінічної симптоматологии у хворих даної групи пояснюється віковими особливостями, а також наявністю супутніх захворювань.

Найбільш часто зустрічаються тахікардія, кашель з мокротою, задишка, схуднення, біль у грудях, кровохаркання і легенева кровотеча, субфебрильна температура, пітливість. Із супутніх захворювань у кожного другого хворого відзначаються поразки бронхів, емфізема, дифузний пневмосклероз- у кожного третього - виражена міокардіодистрофія, атеросклеротичний кардіосклероз, хронічне легеневе серце-у кожного десятого - хвороби органів шлунково-кишкового тракту, гіпертонічна хвороба та ін.

Бактеріологічне дослідження мокротиння на наявність МБТ залишається найбільш простим, доступним і інформативним методом діагностики туберкульозу в осіб похилого віку. Кашель з виділенням мокротиння у хворих похилого віку відзначається навіть частіше, ніж у молодих (70-90% випадків), а збудники туберкульозу при повторній бактеріоскопії мазків мокротиння виявляють в 60% випадків.

Рентгенологічні зміни при туберкульозі легенів у хворих похилого та старечого віку, на думку більшості сучасних авторів, відрізняються значною поширеністю і частотою атипової локалізації, в тому числі нижнедолевой.

Порожнини розпаду виявляють у 50-80% таких хворих. Нехарактерні рентгенологічних змін при старечому туберкульозі зумовлена не тільки частотою аденогенное генезу процесу, а й розвитком його на тлі вираженого пневмосклерозу і емфіземи, а нерідко на тлі застійних змін в легенях.

Істотний вплив на клініко-рентгенологічну симптоматику старечого туберкульозу надають ураження бронхів, які реєструють у значної більшості хворих (до 70% випадків, в тому числі специфічні у 35%).

лікування літнього хворого представляє важку задачу. Кожен пацієнт потребує специфічного нестандартного підходу з урахуванням цілого ряду його особливостей. Ведення хворого передбачає використання як медикаментозних, так і немедикаментозних методів терапії, психологічної підтримки.

Необхідна корекція порушень серцево-судинної, центральної нервової, дихальної, травної, статевої, імунної та ендокринної систем, органів зору. Існують різні підходи до лікування хворих похилого та старечого віку.

Основним методом є хіміотерапія, причому при її проведенні дана категорія людей належить до групи низької результативності лікування. У цих вікових групах обмежена можливість використання штучного пневмотораксу і хірургічних втручань.

Відео: Дзьоба - розміром з вишню. Ягода - яка дарує нам молодість і довголіття. Геронтологія.

Ефективність хіміотерапії у осіб старше 60 років з вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень значно нижче, ніж в осіб інших вікових груп.

До особливостей фармакокінетики в літньому віці відносяться: зниження моторики кишечника і ослаблення кровотоку, що уповільнюють всмоктування препаратів-зниження маси тіла і відносне зневоднення тканин, підвищують концентрацію лікарських засобів в них- зниження зв`язування препаратів з альбумінами внаслідок різкого зниження їх рівня-ослаблення метаболічної і екскреторної функції печінки і нирок по відношенню до лікарських средствам- зменшення кількості і властивостей рецепторів і медіаторів в ЦНС, перекручують дію преп ратов.

Зазначені особливості фармакокінетики у осіб похилого та старечого віку дозволяють зарахувати їх до групи надзвичайного ризику при проведенні протитуберкульозної хіміотерапії, пояснюють обережний підхід до її проведення.

Раніше застосовувані схеми лікування передбачали виключення прийому відразу багатьох лікарських препаратів, часте зниження дозувань протитуберкульозних засобів і переважно дробове призначення на тривалий термін.

У зв`язку зі зміною епідемічною ситуацією і швидким наростанням частоти лікарської стійкості в даний час прийнято інтенсивне лікування хворих, спрямоване на максимально швидке припинення бактеріовиділення з мокротою.

Воно полягає в максимально інтенсивної хіміотерапії на I етапі лікування, що триває аж до зникнення МБТ з мокротиння, але не менше 2 міс. Протягом цього періоду хворим призначають не менше чотирьох протитуберкульозних препаратів, в тому числі ізоніазид і рифампіцин, які надають бактерицидну дію на МБТ, а також піразинамід і етамбутол (або стрептоміцин), що володіють бактеріостатичними властивостями.

На другому, що підтримує, етапі лікування тривалістю не менше 6 міс, призначають зазвичай два препарати - ізоніазид і рифампіцин.

Практика показала, що інтенсивна хіміотерапія туберкульозу легенів, що проводиться за стандартною методикою, задовільно переноситься більшістю хворих.

Гострий початок захворювання, виражена туберкульозна інтоксикація і поширеність змін у легенях при відсутності супутньої патології дозволяють прогнозувати задовільну переносимість інтенсивної хіміотерапії.

Непомітне, малосимптомний початок туберкульозного процесу, слабка вираженість явищ інтоксикації, торпідний перебіг туберкульозного процесу, а також наявність супутньої патології серцево-судинної системи дозволяють припускати погану переносимість стандартної хіміотерапії.

Лікування хворих похилого та старечого віку має бути комплексним і спрямованим на підвищення функціональних можливостей старіючого організму.

Якщо немає протипоказань, хворі повинні дотримуватися активного рухового режиму, займатися фізичними вправами, працетерапією, так як під їх впливом підвищується активність ферментативних систем і окислювальних процесів.

Велике значення для цих хворих має раціональне харчування: воно повинно бути концентрованим, містити багато білка і підвищену кількість вітамінів, особливо С і В.

У переважної більшості хворих, особливо літніх, побічна дія хіміопрепаратів вдається попередити або усунути. Найважливішими заходами щодо їх профілактики та лікування є перерва в лікуванні або підбір оптимальної дози препарату, заміна препаратів препаратами родинних груп.

З урахуванням патогенетичного суті туберкульозного процесу призначають кортикостероїдні гормони, вітаміни, препарати десенсибилизирующего дії, серцеві та судинорозширювальні засоби.

Профілактикою побічної дії хіміопрепаратів у хворих похилого та старечого віку є також облік протипоказань до застосування окремих препаратів.

Хворим, які погано переносять препарати гінкго, або до них виробилася стійкість МБТ, призначають циклосерин.

Ефективність лікування хворих на туберкульоз старше 60 років по интермиттирующим схемами не поступається щоденним, а при парентеральному введенні препаратів навіть перевершує їх.

Прийом препаратів два рази на тиждень зменшує лікарську навантаження на організм і поліпшує переносимість комбінованої хіміотерапії. Ліквідація деструктивних змін в легенях при призначенні интермиттирующих схем з парентеральним введенням препаратів відбувається значно швидше і в більш ранні терміни.

При хорошому функціональному стані дихальної та серцево-судинної систем хворим зі свіжим обмеженим розпадом можна застосувати штучний пневмоторакс. Техніка його накладення, ведення та припинення нічим не відрізняється від загальноприйнятої, проте тривалість дещо обмежена. В окремих випадках при кавернах, розташованих в нижніх частках легких, застосовують пневмоперитонеум.

При обмежених кавернозних процесах, що не піддаються лікуванню протягом 5-6 міс, при задовільному стані функції зовнішнього дихання і кровообігу хворих необхідно направляти для оперативного лікування.

Критеріями поганий переносимості інтенсивної хіміотерапії при «старечому» туберкульозі є захворювання серцево-судинної системи з вираженими змінами на ЕКГ, при торпидно розвивається туберкульозному процесі зі слабо вираженими запальними змінами і зниженою чутливістю до туберкуліну.

При наявності вираженої гиперсенсибилизации організму призначають препарати десенсибилизирующего дії (кальцію хлорид, димедрол, піпольфен, кортикостероїди, вітамін С).

При алергічних побічних реакціях показані преднізолон, плазмаферез або скасування ліків, які викликали реакцію.

Основну групу побічних реакцій становлять ускладнення токсичного характеру, обумовлені як самими протитуберкульозними препаратами, так і продуктами їх розпаду.

Ці реакції залежать від дози ліків і носять органний характер, виникаючи або внаслідок подразнюючої або некротизирующего впливу на внутрішні органи і системи або при прямому фармакологічній дії на обмінно-ферментативні процеси, наслідком чого є порушення тканинного дихання і гліколізу в клітинах. При токсичних ураженнях органів і систем проводять корекцію дози препарату і призначають метаболічну терапію.

Перш за все це стосується використання коштів иммуномодулирующего і імуностимулюючої дії, помітно підвищують ефективність хіміотерапії. Число подібних засобів, в тому числі препаратів тимуса, інтерферонів в останні роки значно збільшилася.

Раціональна патогенетична терапія дозволяє істотно зменшити число хворих з побічними реакціями на протитуберкульозні препарати без зміни режиму застосування.

Клінічні спостереження за хворими похилого та старечого віку показали, що сприятливий ефект комплексного лікування полягає перш за все в усуненні туберкульозної інтоксикації, а також зменшенні кашлю і кількості виділяється мокротиння.

Значно пізніше спостерігається динаміка фізикальних даних, периферичної крові і рентгенологічної картини. У частини хворих в процесі комплексного лікування відзначається лише часткове поліпшення стану, зменшення деяких симптомів захворювання (кашель, мокрота, зміни крові та ін.).

Причина недостатньої ефективності, мабуть, полягає в наявності неспецифічних уражень легенів (бронхіт, бронхоектази, пневмосклероз і ін.), На які специфічне лікування істотного впливу не робить.

Кращі результати лікування відзначені у хворих зі свіжими інфільтративними і дисемінований формами, менш сприятливі - при осередкової формі і бронхоаденіта і незначні - при хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів.

При аналізі причин незадовільних результатів захворювання встановлено, що в більшості цих випадків мали місце поширені процеси і по суті незворотні форми туберкульозу, безсистемна хіміотерапія в минулому, а також небажання частини хворих лікуватися взагалі або лікуватися тривалий час в стаціонарі.

Рідше причинами незадовільних результатів були важкі супутні захворювання, непереносимість високоактивних препаратів, хронічний алкоголізм. Лікування «старого» туберкульозу - завдання важке, але при наполегливому, тривалому лікуванні можна досягти затихання процесу.