Виявлення туберкульозу

 В.В. Пунга - доктор мед. наук, керівник відділу Центрального НДІ туберкульозу РАМН, Москва

Відео: Передача палички Коха, зараження туберкульозом. Лікування.

Виявлення - складова частина боротьби з туберкульозом, спрямована на ідентифікацію випадків туберкульозу в суспільстві.

Виявлення хворих на туберкульоз здійснюється медичним персоналом закладів загальної лікувальної мережі при обстеженні пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою, а також при планових профілактичних обстеженнях певних груп населення.

Основними методами виявлення туберкульозу залишаються:

• туберкулінодіагностика;
• рентгено-флюорографічного обстеження;
• бактеріологічна діагностика.

Всі ці методи, кожен окремо або в комбінації, застосовуються у різних груп населення: туберкулінодіагностика - у дітей і підлітків-профілактичні флюорографічні обстеження - у осіб старше 15 років-бактеріологічні, рентгенологічні обстеження, туберкулінодіагностика - у осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, які перебувають на диспансерному обліку, які звертаються в поліклініки і надходять в стаціонар на лікування з симптомами захворювання, підозрілими на туберкульоз.

Туберкульоз вражає різні органи і системи, тому для діагностики позалегеневого туберкульозу застосовуються спеціальні методи обстеження в залежності від локалізації захворювання.

Одним з пріоритетних напрямків в системі протитуберкульозних заходів в сформованих соціально-економічних умовах є виявлення туберкульозу в установах загальної лікувально-профілактичної мережі серед осіб, які звернулися за медичною допомогою.

У всіх осіб з симптомами, підозрілими на туберкульоз органів дихання (кашель з мокротою більше 2 - 3 тижнів, болі в грудній клітці, втрата маси тіла, субфебрильна температура, пітливість, кровохаркання), необхідно дослідити мокротиння на мікобактерії туберкульозу (МБТ) методом мікроскопії мазка за Цілем - Нельсену і провести рентгенографію (флюорографію) грудної клітини.

Як показали дослідження, проведені в ряді територій Російської Федерації (Іванівська, Томська області, республіка Марій Ел), цей підхід дозволяє виявити більше половини вперше захворіли на туберкульоз органів дихання з бактеріовиділенням, найбільш небезпечних в епідеміологічному відношенні, скоротити терміни діагностики туберкульозу та час від першого звернення хворого до медичного закладу до початку протитуберкульозного лікування.

Дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка за Цілем - Нельсену необхідно здійснювати у всіх клініко-діагностичних лабораторіях загальної лікувальної мережі. Хворих, у яких виявлені МБТ, слід направляти в протитуберкульозні диспансери для дообстеження, підтвердження діагнозу туберкульозу, лікування та постановки на облік.

Бактеріоскопічний метод простий, економічний і дозволяє при позитивному результаті дослідження мазка мокротиння встановити діагноз туберкульозу органів дихання. Бактеріоскопічному обстеженню підлягають звернулися в медичний заклад особи:

• з явними симптомами захворювання;
• з наявністю тривалого (більше 3 тижнів) кашлю з виділенням мокроти, кровохарканням і болями в грудній клітці;
• контактували з бацилярними хворими на туберкульоз;
• мають рентгенологічні зміни в легенях, підозрілі на туберкульоз.

Виявлення хворих на туберкульоз легень бактеріоскопічному методом повинно здійснюватися у всіх клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів загальної мережі: дорослих і дитячих поліклініках, республіканських, крайових, обласних, міських і центральних районних лікарнях, клініках науково-дослідних інститутів, дільничних лікарнях і сільських лікарських амбулаторіях , психіатричних лікарнях, медико-санітарних частинах пенітенціарних установ і ін.

Як мінімум 3 мазка мокротиння необхідно досліджувати в лабораторії методом мікроскопії за Цілем - Нельсену на кислотостійкі бактерії. Першу і другу проби мокротиння беруть в присутності медичного працівника в день звернення пацієнта (з проміжком 1,5 - 2 ч), потім йому виділяють посуд для збору ранкової мокротиння перед другим відвідуванням лікаря.

Для отримання позитивного результату важливо правильно організувати збір мокротиння, який слід проводити у відсутності сторонніх людей в окремій, добре провітрюваній кімнаті. Пацієнту необхідно пояснити, як слід відкашлювати мокротиння з глибших відділів легень. У поліклініці чи лікарні всі медичні сестри повинні бути навчені методиці збору мокротиння.

Хворий повинен відкашлювати мокротиння в присутності медичної сестри. Слід попросити хворого зробити декілька глибоких вдихів і покашляти в ємність, після чого перевірити наявність в ємності мокротиння.

Якщо хворий не може откашлять мокротиння або вона відсутня, матеріал для дослідження можна отримати за допомогою подразнюючих інгаляцій, промивання бронхів і шлунка.

У перший же день необхідно зробити рентгенографію грудної клітини. В окремих випадках (наприклад, коли хворий живе далеко від лікувального закладу або йому важко добиратися до нього, або його стан незадовільний) пацієнта можна госпіталізувати на 2 - 3 дні для обстеження.

У деяких віддалених населених пунктах більш доцільно навчити фельдшерів або інших медичних працівників правильному збору мокротиння, консервації та швидку доставку її в найближчу клініко-діагностичну лабораторію- можна також навчити персонал приготуванню мазків мокротиння, висушування, фіксації з подальшою доставкою в найближчу лабораторію для фарбування і дослідження .

Необхідно досліджувати не менше 100 мікроскопічних полів зору. Якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в 100 полях зору, необхідно досліджувати додатково ще 100 полів.

У дорослих діагноз туберкульозу легенів підтверджується виявленням МБТ в мокроті. У дітей до 10 років у зв`язку з труднощами одержання мокротиння досліджують промивні води шлунка або мазок з гортані. Процедуру проводять рано вранці натщесерце, отримане вміст збирають в стерильний посуд і направляють в лабораторію для бактеріоскопічного і культурального дослідження.

Щоб попередити зараження туберкульозом при зборі мокротиння, медичний працівник зобов`язаний бути в шапочці, масці, клейончатому фартусі і гумових рукавичках. Запобіжні заходи також повинні застосовуватися при зберіганні і доставці харкотиння в лабораторію на дослідження.

Відео: Реакція Манту - щеплення від туберкульозу або спосіб виявлення хворих на туберкульоз

Для зберігання і перевезення використовують спеціальні контейнери або металеві бікси. Якщо перші мазки виявилися позитивними, а хворий не прийшов до лікаря повторно, його слід терміново розшукати і викликати для дообстеження, встановлення діагнозу та направлення на лікування.

Крім мікроскопії мазка мокротиння, пофарбованого за Цілем - Нельсену, в лабораторіях, оснащених люмінесцентними мікроскопами, можливо дослідження матеріалу методом люмінесцентної мікроскопії.

Необхідно обов`язково проводити посів мокротиння на живильні середовища у всіх хворих, так як у частини хворих МБТ виявляються тільки культуральним методом. Посів мокротиння або іншого матеріалу на виділення збудника туберкульозу здійснюють в спеціалізованих лабораторіях протитуберкульозних закладів.

Посів мокротиння або іншого матеріалу (крові, промивних вод шлунка, бронхоальвеолярних змивів, плевральної рідини) підвищує число позитивних результатів, які стають відомими через 4 - 8 тижнів.

В даний час існують методи, які дозволяють скоротити тривалість виявлення МБТ: застосування середовищ для біфазної посіву, системи БАКТЕК-460, що скорочують в середньому наполовину терміни зростання МБТ. Використання системи БАКТЕК-460 технічно просто і дозволяє ідентифікувати МБТ, визначити їх лікарську чутливість протягом тижня.

Крім прямих методів діагностики туберкульозу (бактеріоскопія, культуральний метод), використовують і непрямі, засновані на серодіагностики і визначенні в досліджуваному матеріалі нуклеїнових кислот МБТ (полімеразно-ланцюгова реакція - ПЛР).

Відео: Туберкульоз Профілактика Виявлення Лікування

Дані, що стосуються чутливості і специфічності ПЛР, не дозволяють ще в даний час використовувати цей метод в широкій практиці. Мікроскопічне дослідження патологічного матеріалу залишається поки найбільш швидким, чутливим і дешевим методом, що дозволяє встановити діагноз туберкульозу.

Активний метод виявлення туберкульозу, заснований на масовому рентгенофлюорографічному обстеженні населення, для більшості територій в даний час вкрай утруднений внаслідок його високу вартість, зношеності апаратури і недостатньою результативності.

Проведений в Іванівській області аналіз співвідношення вартості - ефективності виявлення випадку туберкульозу показав, що на виявлення хворого за зверненнями витрачається $ 1590 а при профілактичному огляді - $ 4000..

Суцільні профілактичні флюорографічні обстеження всього населення у віці 15 років і старше, що проводяться в колишні роки, в даний час також можуть бути здійснені за епідеміологічними показниками і при достатніх ресурсах.

Профілактичні флюорографічні обстеження для активного виявлення туберкульозу в даний час слід використовувати серед окремих груп населення, де найбільш часто виявляється туберкульоз. Рентгенофлюорографічних метод в основному дозволяє виявити всі випадки "абаціллярного" туберкульозу легенів (в даний час реєструється 45 - 50% випадків).

Туберкулінодіагностика є основним методом раннього виявлення інфікування туберкульозом дітей та підлітків. Туберкулінодіагностика як специфічний діагностичний тест застосовується при масових обстеженнях населення на туберкульоз, а також в клінічній практиці для діагностики туберкульозу.

Для цих цілей використовується єдина внутрішньошкірна туберкулінова проба Манту з 2 туберкуліновими одиницями (ТІ) очищеного туберкуліну PPD-L.

Щорічна постановка проби Манту з 2 ТО туберкуліну дозволяє своєчасно виявити осіб з гіперергічними і посилюються реакціями на туберкулін, у яких високий ризик захворювання, можливі початкові і локальні форми туберкульозу. Проба Манту вважається позитивною при розмірі папули більше 5 мм.

Масову туберкулінодіагностику серед дітей та підлітків, які відвідують дитячі ясла, садки, школи, коледжі, проводять спеціальними бригадами (2 медсестри і лікар), сформованими при дитячих поліклініках.

Дітям раннього та дошкільного віку, які не відвідують дитячі установи, пробу Манту ставлять в дитячій поліклініці, а в сільській місцевості її виробляють медичні працівники районних сільських лікарень і фельдшерсько-акушерських пунктів.

При правильній організації заходів по ранньому виявленню туберкульозу щорічно туберкулінодіагностикою повинно охоплюватися 90 - 95% дитячого та підліткового населення адміністративної території.

Проба Манту з 2 ТО туберкуліну нешкідлива як для здорових дітей і підлітків, так і для осіб з різними соматичними захворюваннями. Протипоказаннями для постановки туберкулінової проби є шкірні захворювання, алергічні стани, епілепсія, гострі інфекційні захворювання і хронічні захворювання в період загострення.

В умовах масової внутрішньошкірної вакцинації (ревакцинації БЦЖ) проба Манту 2 ТО виявляє як післявакцинну, так і інфекційну алергію.

Систематичне проведення дітям і підліткам внутрішньошкірних туберкулінових проб дозволяє встановити первинне інфікування і здійснювати пошук вогнища туберкульозної інфекції серед дорослих.

Таким чином, в даний час для виявлення хворих на туберкульоз застосовуються різні методи. Найбільш інформативними, простими, достовірними і економічними є бактеріоскопічне дослідження мокротиння у осіб з симптомами, підозрілими на туберкульоз (кашель з виділенням мокроти більше 3 тижнів, болі в грудній клітці, кровохаркання, втрата маси тіла), рентгенографія грудної клітки і туберкулінодіагностика у дітей і підлітків .