Організація системи виявлення туберкульозу в установах первинної медико-санітарної допомоги

Скачкова Е. І.

Значну роль в поширенні туберкульозу має контакт з хворим на туберкульоз та його тривалість. Ризик інфікування значно зростає при тісному сімейному або побутовому контакті з хворим, що виділяє в навколишнє середовище мікобактерії туберкульозу при кашлі, чханні або розмові.

Великого значення набуває фактор часу, особливо якщо людина проводить в тісному контакті з хворим на туберкульоз більше 8 годин. Чим менше годин людина проводить з хворим і чим убоге у останнього бактеріовиділення, тим нижче ризик інфікування.

Ризик інфікування при контакті з хворим на туберкульоз

У осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, ризик розвитку активного туберкульозного процесу становить 10%. При цьому половина з них захворіє протягом перших 2-х років, а інша половина протягом подальшого життя. Отже, чим раніше буде виявлений хворий на туберкульоз, особливо з наявністю бактеріовиділення, тим менший відсоток населення він встигне інфікувати.

Основні причини пізньої діагностики туберкульозу легенів в медичних установах первинної медико-санітарної допомоги (ОЛС):

1. недооблік анамнестичних даних, пов`язаних з недостатньою настороженістю лікарів з туберкульозу;
2. неправильна оцінка клінічних проявів туберкульозу;
3. неправильне трактування рентгенологічних змін в легенях;
4. відсутність або одноразове дослідження мазків мокротиння на мікобактерії туберкульозу;
5. відсутність контрольного рентгенологічного дослідження перед випискою із загального стаціонару або перед випискою на роботу в загальній поліклініці;
6. оглядова бронхоскопія без взяття біопсії.

Наслідки пізньої діагностики туберкульозу:

1. Епідеміологічна небезпека;
2. Прогресуюче і остропрогрессірующіх перебіг захворювання;
3. Низька ефективність лікування;
4. Висока ймовірність розвитку лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу;
5. Висока ймовірність розвитку летальних випадків;
6. Лікування з масивними залишковими змінами;
7. Високий ризик розвитку рецидиву захворювання;
8. Перехід в хронічні форми;
9. Висока інвалідизація хворих на туберкульоз.

Виявлення будь-якої патології, в тому числі і туберкульозу, є функціональним обов`язком медичних працівників первинної медико-санітарної допомоги. Дефекти в їх роботі відображаються в подальшому на показниках-індикаторах ефективності лікування і смертності від туберкульозу.

Організація роботи реєстратури поліклініки, спрямована на виявлення хворих на туберкульоз

Мета роботи реєстратури: Розподіл потоків пацієнтів, інформації та документів в поліклініці, яке забезпечує своєчасне виявлення та реєстрацію хворих на туберкульоз серед який звернувся в поліклініку населення.

завдання:

1. Оцінити, чи є у відвідувача поліклініки явні ознаки туберкульозу (кашель, кровохаркання, болі в грудній клітці);
2. Направити пацієнта до медпрацівника або у флюорографічний кабінет у відповідність до встановлених алгоритмами;
3. Обов`язково забезпечити контакт відвідувача поліклініки з медпрацівником, якщо це його відвідування - перше в цьому році: «не дати піти ні з чим».

Алгоритми дій на етапі реєстратури: Реєстратор - це перший співробітник поліклініки, до якого звертається зі своєю проблемою прийшов в поліклініку відвідувач. Обов`язок реєстратора - визначити такий маршрут відвідувача, який, з одного боку, буде найбільшою мірою сприяти вирішенню проблем відвідувача, а з іншого - сприяти виявленню хворих на туберкульоз і знижувати ризик передачі інфекції оточуючим особам. Загальним в цих ситуаціях є те, що реєстратор оцінює будь-якого звернувся до нього відвідувача за наявністю у нього скарг і зовнішніх ознак туберкульозу.

Якщо відвідувач минув реєстратуру і звертається до медичного персоналу інших структурних підрозділів поліклініки з питаннями, що знаходяться в компетенції реєстратора, то такого відвідувача персонал направляє в реєстратуру.

Якщо відвідувач кашляє, перебуваючи в черзі в реєстратуру або звертаючись до реєстратора, то реєстратор видає йому серветку і рекомендує при кашлі прикривати рот цієї серветкою. Здійснивши в картотеці пошук амбулаторної картки, реєстратор переглядає її на предмет наявності відмітки про дату останнього флюорографічне обстеження.

Відповідно до Санітарно-епідеміологічними правилами СП 3.1.1295-03 "Профілактика туберкульозу", що регламентують періодичність проходження профілактичних флюорографічних оглядів населенням не рідше 1 разу на 2 роки, реєстратор визначає необхідність чергового флюорографічного обстеження. У разі відсутності відмітки про флюорографічне обстеження за період більше 2-х років, він направляє пацієнта у флюорографічний кабінет, одночасно видаючи талон на лікарське відвідування.

При відмові пацієнта пройти флюорографічне обстеження реєстратор робить відповідний запис в амбулаторній карті, підтверджену підписом пацієнта і реєстратора. Ця процедура, хоча і подовжує час обслуговування окремої особи, яка звернулася за медичною допомогою, надає дисциплінуючий вплив на "відмовника" і підтверджує виконання реєстратором розділу роботи по залученню населення до проходження профілактичного флюорографічного обстеження.

Алгоритм роботи реєстратора поліклініки по організації маршруту відвідувача для виявлення туберкульозу. Якщо в амбулаторній карті є відмітка про чергове флюорографічне обстеження, але у пацієнта є симптоми кашлю, йому видаються - талон на прийом до лікаря і напрямок в кабінет долікарської прийому, де середній медичний працівник визначає наявність або відсутність інших ознак туберкульозу.

У разі виявлення додаткових ознак - кашлю тривалістю більше 2-х тижнів, втрати ваги, слабкість, наявність нічної пітливості і кровохаркання працівник кабінету долікарської прийому вирішує питання про консультації пацієнта у фтизіатра протитуберкульозного диспансеру, фтизіатра поліклініки, лікаря-інфекціоніста, дільничного терапевта або лікаря загальної практики, до яких пацієнт може потрапити негайно.

При відсутності підозрілих симптомів працівник кабінету долікарської прийому ставить позначку про відвідування кабінету і направляє пацієнта на прийом до лікаря, до якого був виданий талон в реєстратурі. Важливим моментом в діяльності реєстратора є виявлення відвідувачів (хворих або здорових) з кашлем і спрямування їх на флюорографічне обстеження або в кабінет долікарської прийому.

Виявлення хворих на активний туберкульоз на прийомі у лікаря первинної медико-санітарної допомоги

Настороженість лікаря первинної медико-санітарної допомоги щодо туберкульозу та клінічні знання складають основу ефективної діяльності закладів первинної медико-санітарної допомоги на даному етапі. Згідно Санітарно-епідеміологічних правил СП 3.1.1295-03 "Профілактика туберкульозу" виявлення хворих на туберкульоз здійснюють лікарі всіх спеціальностей, середні медичні працівники лікувально-профілактичних установ і оздоровчих організацій, незалежно від відомчої належності та форм власності, а також лікарі та середні медичні працівники, що займаються приватною медичною діяльністю. При зверненні в поліклінічний заклад пацієнтів з симптомами, що вказують на можливе захворювання на туберкульоз, їм призначають проведення обов`язкового діагностичного мінімуму (ОДМ).

Мета даного етапу - розпізнавання ознак туберкульозу та своєчасне виявлення хворих з активним туберкульозом, які звернулися до лікаря первинної медико-санітарної допомоги зі скаргами, підозрілими на туберкульоз. Використання, наявної в розпорядженні лікувального закладу лабораторно-інструментальної бази, для підтвердження або зняття передбачуваного діагнозу туберкульозу шляхом проведення певного набору клінічних, бактеріологічних та інших необхідних інструментальних досліджень. Об`єктом обстеження на описуваному етапі є особи, які звернулися в лікувально-профілактичний заклад з симптомами, підозрілими на наявність туберкульозу.

Завдання етапу прийому лікаря первинної медико-санітарної допомоги :

1. Збір інформації про пацієнта (опитування, клінічний огляд із збиранням скарг і епіданамнезу);
2. Проведення диференціальної діагностики, доступною в амбулаторно-поліклінічному закладі, для підтвердження або зняття передбачуваного діагнозу туберкульозу;
3. Визначення переліку необхідних і достатніх в кожному конкретному випадку лабораторно-інструментальних досліджень для підтвердження або зняття передбачуваного діагнозу;
4. Організація забору біологічного матеріалу у пацієнта (3-кратне дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу);
5. Проведення призначених досліджень у встановлені терміни з наданням лікаря, який направив хворого на обстеження, результатів цих досліджень;
6. Підвищення кваліфікації персоналу установ первинної медико-санітарної допомоги щодо забору біологічного матеріалу (мокротиння), персоналу лабораторії - проведення мікроскопічного і культурального дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу;
7. Виявлення пацієнтів з факторами ризику щодо туберкульозу, проведення з ними профілактичних бесід;

У разі підозри на туберкульоз призначаються цілеспрямовані дослідження згідно з поданою нижче схеми:

1. анамнез;
2. огляд;
3. Загальний аналіз крові, мокротиння і сечі;
4. 3-х кратне бактеріоскопічне дослідження матеріалу на мікобактерії туберкульозу по Ціль-Нільсеном або за допомогою люмінесцентного мікроскопа (мокрота, сеча, ліквор, пунктат, гній, виділення свищів, випіт);
5. Променева діагностика (рентгенографія органів грудної клітини та ураженого органу, при необхідності томографія, КТ, МРТ);
6. Туберкулінодіагностика у дітей з використанням проби Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

2008 р