Цукровий діабет у вагітних

Цукровий діабет супроводжується гіперглікемією внаслідок дефекту секреції і / або дії інсуліну. Поширеність цукрового діабету серед вагітних становить 0,5%.

Виділяють діабет, що існував у жінки до вагітності (прегестаціонний діабет), який включає інсулінозалежний (1-й тип) і інсулінонезалежний цукровий діабет (2-й тип). Гестаційний цукровий діабет - порушення толерантності до глюкози, що виникає під час вагітності і, як правило, проходить після пологів. Ця форма цукрового діабету зустрічається з частотою 1-5%. При цукровому діабеті важливо грамотно здійснювати планування вагітності.

Відео: Гестаційний цукровий діабет у вагітних

Вплив цукрового діабету на перебіг вагітності, пологів та раннього неонатального періоду. Цукровий діабет будь-якого типу несприятливо відбивається на перебігу вагітності. При цукровому діабеті часто бувають невиношування, гестоз, урогенітальна інфекція, багатоводдя, пороки розвитку, затримка росту плода, макросомія, гіпоксія і внутрішньоутробна загибель плода. Пологи ускладнюються несвоєчасним излитие навколоплідних вод, слабкістю родової діяльності, клінічно вузьким тазом, утрудненням виведенням плечового поясу плоду, високим родовим травматизмом матері та плоду в результаті макросоміі.

Діти, що народилися від матерів, хворих на цукровий діабет, мають діабетичну фетопатія: велику масу тіла, диспропорцію головки і тулуба (окружність головки значно менше окружності плечового пояса), набряклість, надмірно розвинену підшкірну жирову клітковину, місяцеподібне обличчя, гіпертрихоз, петехіальні висип на шкірі обличчя і кінцівок. Серед вад розвитку найчастіше зустрічаються аномалії ЦНС, серця, кісток, шлунково-кишкового тракту і сечових шляхів.

У періоді новонародженості адаптація до позаутробного життя уповільнена. У неонатальному періоді нерідко спостерігаються постгіпоксіческая ускладнення з боку ЦНС, гіпоглікемія, синдром дихальних розладів, поліцитемія, гіпербілірубінемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія, кардіоміопатія.

Вплив вагітності на перебіг цукрового діабету. Протягом вагітності потреба в інсуліні непостійна, тому потрібна динамічна корекція дози призначається при необхідності препарату. У першій половині вагітності потреба в інсуліні знижується на 50%. Це потрібно враховувати, щоб запобігти гіпоглікемічністану. У другій половині вагітності під впливом гормонів плаценти, навпаки, розвивається інсулінорезистентність зі збільшенням потреби в інсуліні, що вимагає збільшення дози інсуліну, що вводиться. До кінця вагітності гликемия і глюкозурія, як правило, знижуються, і дозу інсуліну, що вводиться слід знову зменшувати.

У пологах у пацієнток з цукровим діабетом можуть спостерігатися як гіперглікемія і Кетоацидотичної стану (через посиленої м`язової роботи), так і гіпоглікемія.

Ведення вагітності. Для своєчасної діагностики гестаційного цукрового діабету (3-й тип) необхідно виявляти вагітних групи ризику на підставі:

- обтяженої по діабету наследственності-
- гестаційного цукрового діабету в анамнезе-
- глюкозурии або клінічних симптомів діабету в попередню або дану вагітність-
- вмісту глюкози в цільної капілярної крові натще більше 5,5 ммоль / л або через 2 години після їжі більше 7,8 ммоль / л-
- порушення жирового обмена-
- маси тіла попередньої дитини при народженні більше 4000 г або макросоміі плода при даній вагітності-
- многоводія-
- звичного невиношування, незрозумілою загибелі плоду або вроджених аномалій його розвитку в анамнезе-
- артеріальної гіпертензії, важких форм гестозу в анамнезі.

Діагностика гестаційного цукрового діабету грунтується на визначенні рівня глюкози в сечі, яке проводять в I триместрі вагітності кожні 4 тижні, в II - кожні 3 тижні, в III - кожні 2 тижні.

При виявленні глюкозурії вимірюють рівень глюкози в крові (натще і через 2 години після їжі). При глікемії натще вище 7,5 ммоль / л встановлюють діагноз гестаційного цукрового діабету. При рівні глюкози в крові натще вище 7,5 ммоль / л, а через 2 години після їжі - вище 7,8 ммоль / л, необхідне проведення перорального тесту толерантності до глюкози (визначення рівня глюкози в крові натще і через 1, 2 і 3 ч після прийому глюкози). Діагноз гестаційного цукрового діабету встановлюють на підставі двох або більше показників, що перевищують норму.

Вагітних з цукровим діабетом будь-якого типу краще поміщати в спеціалізовані акушерські відділення, де забезпечуються обстеження і лікування спільно з ендокринологом.

Вагітні з цукровим діабетом потребують як в амбулаторному, так і в стаціонарному спостереженні.

В амбулаторних умовах вагітні з цукровим діабетом відвідують лікаря 1 раз на 2 тижні в першій половині вагітності і 1 раз на тиждень у другій половині. Особливу увагу приділяють компенсації цукрового діабету (рівень глікозильованого гемоглобіну, глікемія, глюкозурія, кетонові тіла в сечі).

Перша госпіталізація (в ендокринологічне відділення або в спеціалізований по діабету акушерський центр) при цукровому діабеті 1-го і 2-го типів здійснюється в I триместрі вагітності або при першому зверненні пацієнтки до лікаря при гестаційному діабеті (3-й тип) пацієнтку госпіталізують при встановленні діагнозу незалежно від терміну вагітності. Основні завдання госпіталізації полягають у коригуванні доз інсуліну у вагітних з інсулінозалежний цукровий діабет і / або призначенні інсулінотерапії при инсулинонезависимом цукровому діабеті (якщо раніше інсулінотерапія не розпочали) - у виявленні пізніх ускладнень цукрового діабету, визначенні їх тяжкості і ознак прогресування (діабетичні мікроангіопатії, нейро -патіі) - вирішенні питання про можливість пролонгації вагітності. Вагітних навчають прийомам самоконтролю рівня глюкози в крові (особливо пацієнток з вперше виявленим цукровим діабетом), а також принципам дієтотерапії під час вагітності. Рекомендується дробове харчування (5-6 разів на день з інтервалами 2-3 години) з виключенням легкозасвоюваних вуглеводів. В середньому добова енергетична цінність їжі повинна становити 1600-2000 ккал: 40-45% за рахунок вуглеводів, 20-30% - білків, 30% - жирів.

Повторна госпіталізація незалежно від перебігу вагітності та типу цукрового діабету здійснюється в терміни 18-20 тижнів вагітності, коли необхідно ретельне обстеження з метою виключення аномалій розвитку у плода та виявлення ранніх ознак акушерських ускладнень (гестоз, багатоводдя і т.д.).

При виявленні ознак декомпенсації цукрового діабету і / або будь-яких акушерських ускладнень госпіталізацію проводять при будь-якому терміні вагітності.

Допологова госпіталізація вагітних з цукровим діабетом, які отримують інсулінотерапію, проводиться не пізніше 34 тижнів вагітності для ретельного обстеження і рішення про термін і метод розродження.

Ведення пологів. Розродження вагітних з цукровим діабетом проводять в спеціалізованих акушерських центрах або акушерських стаціонарах лікарень загального профілю. Термін розродження визначається тяжкістю основного захворювання, його компенсацією, станом плода, акушерськими ускладненнями.

Запізніле дозрівання плоду у вагітних з цукровим діабетом вимагає оцінки зрілості плода перед розродження. Зрілість плоду визначають з урахуванням даних УЗД (біометрія плода з вимірюванням довжини стегна, візуалізацією ядер окостеніння, визначення зрілості легенів і плаценти), біохімічних параметрів навколоплідних вод, отриманих шляхом амніо-центез (відношення лецитин / сфингомиелин). При незрілості плода (до 34 тижнів Вагітності) для профілактики респіраторного дистрес-синдрому використовують кортикостероїди (дексаметазон, бетаметазон).

Оптимальним для розродження є термін вагітності 37-38 тижнів. Пологи у вагітних з цукровим діабетом, повинні бути запланованими.

Розродження пацієнток з цукровим діабетом через природні родові шляхи проводиться при нормальних розмірах таза- при відсутності макросоміі- головному передлежанні плоду-за відсутності діабетичних ускладнень. З урахуванням можливих труднощів при народженні плечового поясу плоду (розміри плечового пояса превалюють над розмірами головки) в кінці I періоду пологів здійснюється внутрішньовенне крапельне введення окситоцину.

У пологах необхідно адекватне знеболювання, а також постійний контроль глікемії (кожні 4 год) на тлі введення інсуліну короткої дії. Інсулін пролонгованої дії вводити не рекомендується в зв`язку з ризиком розвитку гіпоглікемії, для профілактики якої при необхідності внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози. До інтенсивної інсулінотерапії повертаються після переходу на звичайний режим харчування.

Показаннями до кесаревого розтину є важкий стан вагітної (виражені або прогресуючі ускладнення цукрового діабету), тазове передлежання плоду, великий плід, а також ускладнення вагітності та пологів, які збільшують ризик перинатальних втрат.

Планування вагітності у хворих на цукровий діабет - реальна можливість зниження ризику розвитку ускладнень у матері і плоду. Підготовку до вагітності здійснюють акушер-гінеколог, ендокринолог, терапевт, окуліст і невролог.

До вагітності необхідно домогтися оптимального рівня компенсації захворювання (протягом не менше 3 міс).

Хворих на цукровий діабет 2-го типу, які отримують цукрознижувальні препарати, перед плануванням вагітності необхідно перевести на інсулінотерапію.

Протипоказанням до вагітності при цукровому діабеті є прогресуючі судинні ускладнення.

Відео: ГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (ГСД) і моя вагітність. глюкозотолерантний тест