Етіопатогенез гестозу

Етіологія гестозу не встановлена. Приблизною причинами розвитку гестозу вважають нейрогенні, гормональні, імунні, плаshy-центарние і генетичні чинники.

Зміни, що лежать в основі розвитку гестозу, закладаються в ранshy-ня терміни вагітності. При порушенні стійкості механізмів, обесshy-чувати толерантність материнського організму до антигенів плода, що частіше спостерігається при гомозиготності по системі НLА (частіше НLА-В), блокується початкове ланка реакцій трансплацентарного іммуніshy-тета - процес розпізнавання Т-клітинами антигенних відмінностей між тканинами матері і плаценти. В результаті формуються чинники, способсshy-твующие гальмування міграції трофобласта в судини матки. При цьому звиті маткові артерії не піддаються морфологічним ізмененіshy-ям, характерним для вагітності. У них не відбувається трансформації м`язового шару. Зазначені морфологічні особливості спіральних судин матки в міру прогресування вагітності привертають їх до спазму, зниженню межворсінчатого кровотоку і гіпоксії плаценshy-тарної тканини, спрямовані на підвищення активності факторів, що призводять до порушення структури і функції ендотелію або зниження з`єднань, що захищають ендотелій від пошкоджень.

Зміни ендотелію при гестозі специфічні. Розвивається своеобразshy-ний ендотеліоз, який виражається в набуханні цитоплазми з отложеshy-ням фібрину навколо базальної мембрани і всередині набряклою ендотелію-альної цитоплазми. Ендотеліоз спочатку локальний, пошкоджує судини плаценти і матки, потім стає органним і поширюється на нирки, печінку та інші органи.

Ендотеліальна дисфункція призводить до ряду змін, обусловліваshy-чих клінічну картину гестозу.

Порушується ендотелій-залежна дилатація, так як в ураженому ендотелії блокується синтез вазодилататорів: простацикліну, ендотеліального релаксуючого фактора (оксид азоту), брадикініну. У резульshy-таті цього превалює ефект вазоконстрикторів за рахунок тромбоксану, що синтезується в тромбоцитах. Переважання вазоконстрикторов споshy-собствует вазоспазму і гіпертензії.

Підвищується чутливість судин до вазоактивних речовин, так як при ураженні ендотелію на ранніх стадіях захворювання оголюється м`язово-еластична мембрана судин з розташованими в ній рецептоshy-рами до вазоконстрикторів.

Знижуються тромборезістентность властивості судин. Пошкодження ендоshy-Телія знижують його антитромботичний потенціал в результаті нарушеshy-ня синтезу тромбомодулина, тканинного активатора плазміногену, повиshy-шення агрегації тромбоцитів з подальшим розвитком хронічного ДВС-синдрому.

Активуються фактори запалення, зокрема освіту перекисних радикалів, факторів некрозу пухлини, які в свою чергу дополshy-ково порушують морфологічну структуру ендотелію.

Підвищується проникність судин. Поразка ендотелію поряд зі зміною синтезу альдостерону і затримкою натрію і води в клітинах, що розвивається гипопротеинемией сприяє патологічної проніцаshy-емости судинної стінки і виходу рідини із судин. В результаті создаютshy-ся додаткові умови для генералізованого спазму, гіпертензії, набрякового синдрому.

Розвивається дисфункція ендотелію і зміни, викликані нею, приshy-водять до порушення всіх ланок мікроциркуляції при гестозі.

На тлі прогресування вазоспазма, гіперкоагуляції, підвищення агрегації еритроцитів і тромбоцитів, в`язкості крові формується комshy-плекс мікроциркуляторних порушень, що призводять до гіпоперфузії .жізненно важливих органів: печінки, нирок, плаценти, мозку та ін.

Поряд з вазоспазмом, порушенням реологічних і коагуляційних властивостей крові у розвитку гіпоперфузії органів важливу роль відіграють зміни макрогемодінамікі, зниження об`ємних показників центshy-ральной гемодинаміки: ударного об`єму, хвилинного обсягу серця, об`shy-ема циркулюючої крові (ОЦК), які значно менше таких при фізіологічному перебігу вагітності. Низькі значення ОЦК при гестозі обумовлені як генералізованої вазоконстрикція і сніжеshy-ням судинного русла, так і підвищеною проникністю судинної стінки і виходом рідкої частини крові в тканини. Іншою причиною увеshy-личен кількості інтерстиціальної рідини при гестозі є дисбаланс колоїдно-осмотичного тиску плазми і тканин, окружаshy-чих судини, що обумовлюється гипопротеинемией, з одного боку, і затримкою натрію в тканинах, а отже і підвищенням їх гідрофільності - з іншого. В результаті у вагітних з гестозом формується парадоксальне поєднання - гіповолемія на тлі затримки великої кількості рідини (до 15,8-16,6 л) в інтерстиції, що посилює сніshy-ються мікроциркуляції.

Розвивається спазм судин, порушення реологічних і коагуляційних властивостей крові, підвищення загального периферичного судинного опору, гіповолемія формують гипокинетический тип кровообshy-рощення, властивий більшості вагітних з важким гестозом.

Дистрофічні зміни в тканинах життєво важливих органів у мноshy-гом відбуваються через порушення матричної і бар`єрної функції клеточshy-них мембран.

Зміни матричної функції мембран полягають в порушенні механізму дії різних мембранних білків (транспортних, ферshy-цементних, рецепторів гормонів антитіл і білків, пов`язаних з іммунітеshy-те), що призводить до зміни функції клітинних структур.

Порушення бар`єрної функції ліпідного бішару мембран пов`язане зі зміною функціонування каналів для іонів, в першу чергу кальцію, а також натрію, калію, магнію. Масивний перехід кальцію в клітину призводить до незворотних змін в ній, до енергетичного голоду і загибелі, з одного боку, і додатково до м`язової контshy-рактуре і вазоспазму - з іншого. Можливо, еклампсія, що представляє собою контрактуру поперечно мускулатури, обумовлена наруshy-ням проникності мембран і масивним переміщенням кальцію в клітку ( «кальцієвий парадокс»). В експерименті магній, який є антагоністом кальцію, запобігає розвитку цього процесу.

У міру прогресування гестозу в тканинах життєво важливих органів розвиваються некрози. Вони обумовлені гипоксическими змінами як фіналом гипоперфузии.

Гестоз майже завжди супроводжується тяжким порушенням функції нирок-від протеїнурії до гострої ниркової недостатності. Патоморфологічні зміни, пов`язані з гестозом, в найбільшою мірою поширюються на канальцевий апарат (картина Гломерулярний-капілярного ендотеліоз), що виражається в дистрофії звивистих канальців, в частині випадків з десквамацією і розпадом клітин ниркового епітелію. Цю картину доповнюють осередкові і мелкоточечние крововиливу під капсулу нирок, в паренхіму - переважно в інтермедіарного зону, рідко в мозковий шар, а також в слизову оболонку чашок і мисок.

Зміни в печінці виникають в результаті хронічного розлади кровообігу виражає в паренхиматозной і жирової дистрофії гепатоцитів, некрози печінки та крововиливи. Некрози можуть бути як вогнищевими, дрібними, так і великими. Крововиливи частіше множестshy-ються, різної величини, поєднуються з субкапсулярних гематомаshy-ми, перенапруженням фіброзної оболонки печінки (глиссоновой капсули) аж до її розриву.

Функціональні і структурні зміни великого мозку при гестозі варіюють в широких межах. Як і в інших органах, вони обумовлені порушенням мікроциркуляції, появою тромбозів в судинах з разshy-витием дистрофічних змін нервових клітин, периваскулярних некрозів. Одночасно розвиваються мелкоточечние або мелкоочаshy-говие крововиливи. Характерний набряк головного мозку з підвищенням внутрішньочерепного тиску, особливо при важкому гестозі. Комплекс ішемічних змін в кінцевому підсумку може обумовлювати напад еклампсії.

При гестозі у вагітних спостерігаються виражені зміни в плаshy-центі: облітеруючий ендартеріїт, набряк строми ворсин, тромбоз сосуshy-дів і межворсінчатого простору, некроз окремих ворсин, осередки кроshy-воізліянія, жирове переродження плацентарної тканини. Ці зміни призводять до зниження матково-плацентарного кровотоку, інфузійної і трансфузійної недостатності плаценти, затримки росту плода, хроніshy-чеський його гіпоксії.