Рентгенологічна діагностика гематогенно-дисемінованого туберкульозу

Помельцов К.В.

Тривалий час клінічний діагноз гематогенно-дисемінованих форм був мало можливий і рідко правильний. Широко введений в практику рентгенологічний метод дослідження збагатив уявлення про ці формах і дозволив виявити велику групу різних процесів цього патогенезу.

Крім раніше добре відомого гострого міліарного туберкульозу, Бар (Bard, 1901), П`єрі (Piery, 1910) описали хронічні форми гематогенних дисемінації і абортивний їх перебіг (granulis discrete, tuberculosis miliaris discreta). У 1921 р Симон перший описав легкі форми гематогенних процесів у дітей з туберкульозом бронхіальних лімфатичних вузлів, що закінчуються майже завжди одужанням.

У 1930 р Редекер і Бройнінг (Redeker і Braeuning) повідомили про спостерігалися ними випадках ранньої гематогенної дисемінації в першому періоді освіти первинного комплексу, що мали відносно доброякісний перебіг, незважаючи на іноді більшу їх распространенность- вони швидко розсмоктуються, залишаючи лише окремі осередки, багато з яких кальцинуються подібно одночасно петрифікуються первинного очагу- найчастіше такі кальцінати визначаються в верхівках легенів.

Вивченню патологічної анатомії і клініки різних форм гематогенно-дисемінованого туберкульозу присвячені дослідження Лібермейстера (Liebermeister), Нейману (Neumann), А. І. Ігнатовського, Грау (Grau), Пагель (Pagel), В. Г. Штефко, А. І. Струкова , В. А. Воробйова, М. Р. Борок, С. І. Воробйова та ін. Вони показали, що результати цих процесів можуть бути різні, включаючи повне одужання або лікування з подальшим розвитком фіброзу або утворенням обмежених або множинних кальцинованих вогнищ.

Баціллемія є необхідною умовою для виникнення гематогенних форм. Однак було встановлено, що наявність циркулюючих мікобактерій в крові ще недостатньо для розвитку як гострого, так і хронічного генералізованого туберкульозу. Велике значення при цьому має кількість і вірулентність мікобактерій, а також ступінь чутливості організму або можлива місцева тканинна реакція.

Крім специфічних факторів у розвитку дисемінованих гематогенних процесів, має істотне значення і ряд неспецифічних моментів, не тільки сприяють короткочасної або більш тривалої баціллеміі, а й послаблюють иммунобиологическую стійкість організму. Складністю патогенезу пояснюється також різноманіття проявів і перебігу цих процесів, які можуть бути дуже поширеними і більш обмеженими, гострими і хронічними, в одних випадках пов`язаними з первинною інфекцією, а в інших - із вторинним туберкульозом.

Протягом тривалого часу вважали, що джерелом баціллеміі є туберкул Вейгерта, який утворюється в стінці вени в результаті формування інфікованого тромбу або емболії. Однак згодом туберкул Венгера, як і інші специфічні зміни в судинній стінці, стали розцінювати не як причину, а як наслідок баціллеміі.

Найважливішим джерелом баціллеміі в даний час вважають первинний комплекс, головним чином казеозние лімфатичні вузли. При ендогенному прогресуванні процесу по ним, в умовах недостатнього імунітету і підвищеної чутливості організму, особливо в періоді первинного туберкульозу, в подальшому відбувається гематогенная генералізація і розвиток дисемінованого туберкульозу. Тому для таких форм ранньої генералізації основним шляхом поширення інфекції вважають лімфогематогенний.

Для пізніх генералізацій в результаті активації в повному обсязі заживших або загострення послепервічних туберкульозних вогнищ типовий коротший гематогенний шлях. При цьому в прилеглій проміжній тканині спочатку утворюється лимфангоит, лімфоїдна інфільтрація і лімфостаз, а потім втягується в процес адвентициальная оболонка розташованого поблизу кровоносної судини, частіше вени з подальшим формуванням ендангіта.

Цим шляхом поширення туберкульозної інфекції надавав великого значення В. А. Воробйов, який вважав, що поряд з гематогенним завжди є і лимфогенное поширення, яке часто має навіть переважне значення. На це ж вказував і В. Г. Штефко. За його даними, гематогенний туберкульоз відразу виникає дуже рідко, так як завжди є підготовчий період, коли збудник туберкульозу зосереджується в лімфатичної системи. Тому Лімфогенний фазу він називає препаренхіматозной.

З клініко-рентгенологічної точки зору раціонально розрізняти в основному дві групи гематогенно-дисемінованих процесів: свіжі равнобугорковие форми і хронічні гематогенні генералізації з неравнобугорковим характером висипань.

У перших періодах захворювання характеризується, як правило, обсеменением легких однотипними вогнищами. В цей час хвороби рентгенолог може лише констатувати наявність свіжої дисемінації за певними ознаками. Диференціальна ж діагностика з міліарний або іншими підгострими формами туберкульозу здійснюється на підставі клінічних даних.

Надалі рентгенологічна картина істотно змінюється, так як відбувається злиття окремих вогнищ у конгломерати, особливо у верхніх відділах, з частковим їх розсмоктуванням в інших, переважно нижніх ділянках легень. Цей різнотипний характер змін дає можливість діагностувати вже хронічні форми гематогенно-дисемінованих процесів з різноманітними рентгенологічними проявами.

Свіжі гематогенно-дисеміновані процеси

За даними патологоанатомічних досліджень, при свіжих міліарний формах туберкульозу виникають дуже дрібні і переважно продуктивні горбки. Колишні спостереження Гюбшмана про те, що початкові зміни при них складаються з ексудативних явищ - ексудативного альвеолита і що фолікулярний вузлик являє собою лише подальшу еволюцію цих змін, має в даний час мало прихильників і рідко підтверджується на розтині.

Численні міліарні горбки, розсіяні досить рівномірно в товщі легеневої тканини, можуть мати різну величину - від просяного до пшеничного або конопляного зерна. При мелкоочаговом типі гематогенних генералізацій туберкульозні зміни зосереджуються в області дрібних судин - капілярної мережі. У цих випадках тут відзначають інтравазального процес з фібриноїдним некрозом стінки судин, ендотромбофлебітом і вогнищами крововиливів. Навколо цих змін формуються туберкульозні горбки, які розташовані периваскулярно в інтерстиціальної тканини.

В окремих випадках свіжих гематогенно-дисемінованих процесів величина вогнищ обсіменіння може швидко досягати значно більших розмірів - до 10-50 мм. При таких процесах залучаються переважно більші судини, головним чином внутрілегочние вени в місцях їх розгалуження. При них спочатку більш виражені ексудативні явища, які досить швидко також змінюються проліфертівно-продуктивної реакцією. Зазвичай навколо вогнищ немає значного перифокального запалення і вони розташовуються окремо.

Рентгенологічна картина легких при свіжих гематогенно-дисемінованих процесах дуже характерна. Вона може виникнути раптово, без будь-яких попередніх вказівок на раніше колишній туберкульозний процес у легенях. Це найбільш чисті і часто важкі форми дисемінованого туберкульозу. У ряді випадків вони розвиваються вже на тлі колишніх туберкульозних легеневих змін і переплітаються з раніше існуючими. Останнє може привести до малотіпічной картині, а також маскувати наявність дисемінації.

З огляду на добре відомі труднощі виявлення прихованих туберкульозних змін при гематогенно-дисемінованих процесах, не можна обмежуватися тільки звичайними методиками рентгенологічного дослідження (просвічування і оглядові рентгенограми). При них слід частіше проводити додаткові пошарові знімки. Це потрібно робити і при «чистих» формах генералізації, особливо у дітей, у яких майже як правило виявляються елементи первинного комплексу в активному стані.

Рентгенологічно при свіжих формах гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень відзначаються надзвичайно численні вогнищеві висипання. Їх тіні розташовані у всіх відділах легких, чому помітна ясна симетричність змін з обох сторін. При недавно виникла генералізації, крім цього, відзначається дзеркальна однотипність вогнищевих тіней в правому і лівому легкому. Спостережувану іноді на рентгенограмах деяку асиметричність висипань у вигляді менш густий дисемінації зліва слід пояснювати менш чітким відображенням їх внаслідок пульсаторного серцевих скорочень на знімках з недостатньо короткої експозицією.

Тіні від окремих вогнищ при свіжих гематогенної дисемінації не мають певних характерних рентгенологічних ознак. Представляючи собою сумарне тіньовий освіту з туберкул, зміненої проміжній тканині і прилеглого судини, його картина майже ідентична судинним розгалуженням в їх осьової проекції. Однак від останніх вони відрізняються своєю множинністю, однотипністю, наявністю їх в периферичних крайових відділах легеневої тканини, де судинні розгалуження вже не виявляються, і цепочкообразно розташуванням (А. Е. Прозоров). У величезній більшості випадків осередкові тіні мають невелику величину, 1-2 мм в діаметрі.

Значно рідше можна спостерігати висипання, при яких розміри вогнищ ще менше і нагадують вид уколу голкою. Природно, при настільки незначних розмірах вогнищевих тіней їх відображення на рентгенограмах можливе лише з тих ділянок легкого, які знаходяться в безпосередній близькості від плівки.

Рентгенологічно для свіжих генералізацій дуже типова густота розташування вогнищевих тіней по окремим легеневих полях того і іншого легкого. Зазвичай найбільш густо вони розташовуються в середніх і нижніх ділянках полів легких і центрально поблизу тіні середостіння. У верхніх полях і особливо в надключичних просторах кількість вогнищ значно менше. Такий нерівномірний розподіл вогнищевих змін пояснюється багатьма рентгенологами більшою товщею легеневої тканини в нижніх відділах, внаслідок чого суммация вогнищевих тіней буде більше виражена внизу.

Ми дотримуємося іншого пояснення. Оскільки усієї кількості дрібних вогнищ при цих процесах бачити неможливо і рентгенографически отримують своє відображення тільки близько розташовані до плівки, явища сумації не можуть мати істотного значення. Однак при цьому більше слід враховувати те обставина, а саме те, що в середніх і нижніх легеневих відділах грудної клітки хворого щільніше прилягає до касеті, ніж більш далеко відстоїть її верхня частина і зовнішні бічні ділянки. Тому різні умови проекції і розсіювання в окремих місцях впливають більшою мірою, ніж явища сумації, на своєрідність цієї рентгенологічної картини.

Дрібні вогнищеві тіні при свіжих гематогенних дисемінованих процесах мають округлі обриси з досить виразними контурами. Вони однотипні і не виявляють схильності до злиття. На рентгенограмах дрібні вогнища легко диференціюються як окремо що лежать тіні або у вигляді ланцюжків по ходу поздовжньої проекції судинних розгалужень і перегородок сітки між ними. Їх інтенсивність трохи перевершує тіні судинних розгалужень, на півтіні яких вони можуть проектуватися. Ці деталі помітні на рентгенограмах грудної клітини не тільки в області міжреберних просторів, але іноді краще і на тіні ребер.

Природно, що при просвічуванні не вдається розрізняти окремі тіні від дрібних вогнищ. Легеневі поля здаються частіше злегка дифузно затемненими. При поворотах хворих під час рентгеноскопії іноді може бути помічена деяка брижі. Однак ця ознака, описаний А. Е. Прозоровим, відзначається не у випадках мелкоочаговой генералізації, а при наявності вже середньої або великої величини вогнищевих утворень.

На противагу звичайним вказівкам на те, що при дрібновогнищевий дисемінацією не відзначається відхилень в видимості і структурі нормального судинного малюнка, треба вказати зворотне, т. Е. Дуже погане відображення розгалужень судин при цих формах. Не тільки на знімках, але і при просвічуванні ясно впадає в очі відсутність добре відомих тіньових проекцій середньої величини і дрібних судинних розгалужень в легеневих полях.

Величезна кількість дрібних вогнищ на тлі ущільненої проміжній тканині при виражених обсіменіння дозволяє бачити тільки окремі великі стовбури кровоносних судин і то лише поблизу кореня. Тому при просвічуванні завжди доводиться підозрювати ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ диссеминацию там, де погано виражений судинний малюнок легкого. На структурних рентгенограмах між окремими, що частково збереглися судинними гілочками, помітні сітчасті зміни у вигляді дрібних, обривчасті і не різко окреслених смужок різної інтенсивності. Вони замикають округлі, овальні і неправильної форми світлі ділянки неоднаковою, але дуже невеликої величини (до 1-2 мм в діаметрі).

У верхніх і середніх відділах легеневих полів ці зміни виразніше представлені через більшу нерухомості тканини легені в момент знімка порівняно з нижніми її відділами. В останніх вони набувають більш сумарне з вогнищами відображення, що має місце і в зовнішніх зонах легеневих полів. Їх слід пов`язувати з запальним ущільненням не так міжальвеолярних і внутрідолькових перегородок, які не можуть давати свого диференційованого зображення на знімках, скільки зі змінами в междольковой проміжній тканині. У місцях зіткнення окремих «осередків» можуть визначатися більші очаговообразние тіні.

Згідно з дослідженнями Сержао (Sergent) вони є тангенціальними тінями місць стику ущільнених сполучнотканинних междолькових перегородок. Від них відходять зазвичай ті короткі нитки сітки, по ходу яких переважно і краще видно цепочечную розташовані дрібні вогнища (траміти по термінології Сержао).

При свіжих гематогенно-дисемінованих процесах спостерігаються характерні зміни в області коренів легень. У ранній фазі генералізації при існуванні активного первинного комплексу зі збільшенням лімфатичних вузлів тінь кореня збільшена. Однак і в цих випадках вона відображається менш чітко, ніж при відсутності дисемінації. Те ж, але в ще більшому ступені, спостерігається тоді, коли немає явних явищ бронхоаденита.

Втрата нормальної прозорості легені внаслідок дифузного вогнищевого і сітчастого ущільнення легеневої тканини призводить до зниження контрастності тіні кореня. Тому вона стає менш інтенсивною, гірше окресленої і значно звуженою через безструктурне і погану видимість судинно-бронхіальних елементів в ньому і прикореневій області. Ці характерні риси коренів легкого при свіжих туберкульозних генералізації є важливими диференційно-діагностичними ознаками при порівнянні з багатьма розсіяними нетуберкульозні інтерстиціальними легеневими процесами.

Рентгенологічних змін з боку серцево-судинної системи зазвичай не спостерігається при свіжих гематогенно-дисемінованих процесах. Збільшення розмірів, порушення конфігурації і тонусу серця відзначаються тільки в випадках з тяжкими або тривалими септическими явищами. Те ж доводиться сказати щодо діафрагми, функція якої кілька знижується при цих станах. Нижчий її розташування зустрічається переважно при генералізації, які супроводжуються здуттям легень.

Хронічні гематогенно-дисеміновані процеси

При хронічних формах часто з тривалим багаторічним перебігом спостерігаються досить різнотипні зміни в легенях. З одного боку, утворюються групи зливаються горбочків з менш правильними округлими обрисами, з іншого - відзначаються репаративні зміни, що супроводжуються розсмоктуванням, инкапсуляцией і ущільненням вогнищ. Одночасно з цим тканину легкого зазнає різкі зміни в своїй структурі через розвиток сітчастого склерозу. Перш вважали, що хронічний ретикулярний і нодозний лимфангоит є початковим проявом, слідом за яким вдруге розвиваються туберкульозні зміни [Ганземанн (Hansemann)].

Однак пізніше Шюрман (Schurmann), Г. Є. Земан, Б. Н. Угрюмов, В. Г. Штефко, А. І. Струков і ін. Встановили, що дифузний сітчастий склероз є майже обов`язковою фазою генералізованого туберкульозу легенів. Він є наслідком не тільки рубцового перетворення міліарний і інших більших вогнищ, а й результатом інтерстиціальної продуктівновоспалітельной реакції легеневої тканини на туберкульозну баціллемію (А. І. Струков).

Всі ці зміни знаходять більш вираженими в верхніх відділах легені з переважною локалізацією в кортико-плевральних ділянках. Як результат цього системного склерозу переважно в міжальвеолярних перегородках розвивається емфізема з дистрофічними змінами в тканині легені.

Рентгенологічні зміни при хронічному перебігу гематогенно-дисемінованих процесів різноманітніше, з їх дуже закономірним розподілом по окремих дільницях легкого. Так само, як і при свіжих формах, при хронічних процесах зазвичай спостерігається ясна двосторонність поразок. Однак при останніх необов`язкова однакова генералізація змін по всім полям з обох сторін. Поширеність процесу може обмежуватися порівняно невеликими ділянками легеневої тканини в верхніх відділах тієї й іншої сторони через розсмоктування змін в нижніх частинах легень. При цієї двосторонньої локалізації повної симетричності і дзеркальності поразок може теж не спостерігатися.

При спостерігається порівняно часто нерівномірному розсмоктування тотальних обсіменіння процес загоєння на одній стороні може відстати і обумовити тут трохи більшу його протяжність. Крім того, неповна симетричність поразок при цих формах може виникнути внаслідок спалахів при їх тривалому і особливо негладку перебігу. Ці відмінності в якості процесу при ускладнених хронічних формах з появою на одній стороні більшої густоти висипань, інфільтративних явищ або розпаду краде цей важливий для хронічних гематогенних генералізацій ознака двосторонньої і однаковою локалізації.

Різнотипні вогнищеві зміни при хронічних дисемінацію розташовуються досить закономірно по окремим легеневих полях з обох сторін. У надключичних просторах і під ключицею тіні вогнищ бувають більшими. Тут вони складаються не тільки з окремо розташованих, але і з груп вогнищ або конгломератів. У цих місцях вони мають переважно неправильну форму і більш інтенсивну тінь. У середніх відділах легеневих полів розміри вогнищевих утворень стають менше, маючи найчастіше середню величину і округлу або овальну форму.

Інтенсивність цих тіней теж менше, ніж вищерозташованих. Вона наближається до тіней осьової проекції судин, перевершуючи подовжню їх проекцію. У нижніх відділах легенів відзначаються ще більш дрібні вогнищеві освіти. Багато з них мають вже ясно витягнуту форму і невелику інтенсивність через свою малу величину. Тут взагалі можуть бути відсутніми будь б то не було осередкові освіти внаслідок розвитку емфіземи, яка ускладнює їх виявлення через розсіяного випромінювання.

Для цих процесів характерна велика густота висипань переважно в верхніх кортикальних ділянках. Поряд з тісним розташуванням окремих вогнищ зустрічаються скупчення з великих груп або у вигляді гірлянд. Останні частіше тягнуться паралельно зовнішньому контуру легеневого поля в підключичній просторі і об`єднані сітчастими змінами. Вони обумовлені більш вираженими змінами уздовж кордону двох шарів часточок в кортикальної частини паренхіми легені.

Місцями ці скупчення вогнищ об`єднані невеликий півтінню, як би инфильтративного характеру. Однак вона залежить в більшості випадків від явищ часткового апневматоза і ателектатіческіх змін через порушення прохідності дрібних бронхів. Від інфільтративно-пневмонических ущільнень вони відрізняються тим, що не розташовуються в типових для інфільтратів місцях, т. Е. В крайових відділах легкого, у междолевих борозен на кордонах сегментів, а розкидані досить безсистемно в верхніх і середніх полях.

Іноді буває досить важко висловитися щодо гематогенного генезу процесів, обмежених верхніми відділами легеневих полів і втратили ясні ознаки двосторонньої симетричності. У таких випадках це полегшується детальним розбором розташування вогнищевих тіней. Досить в якомусь місці, краще в області межреберья, встановити типову для гематогенних процесів цепочкообразно угруповання вогнищ, щоб висловитися на користь ймовірності гематогенного обсіменіння.

При ньому окремі вогнища, найчастіше в кількості п`яти - шести, лежать на півтіні невеликого відрізка судини або на нитковидному тяжікі ущільненої проміжній тканині. Тіні від вогнищевих утворень за своїми діаметрами близько підходять до ширини півтіней, на яких вони досить прямолінійно лежать. Ця ознака, перевірений свого часу мною і А. Е. Прозоровим на виділених В. Г. Штефко при розтині легких, був позитивним в 75% випадків гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень.

Поряд з різнотипними вогнищевими тінями для хронічних форм гематогенно-дисемінованих процесів є характерним і розвиток ретикулярного фіброзного лимфангоита. Запальне ущільнення сполучнотканинної основи легкого рентгенологічно відображається у вигляді ніжних тіней, які утворюють петлистую сітку. У більш гострому стані осередку цієї сітки мають розмір 2-4 мм в діаметрі, а потовщені перегородки представлені різко окресленими короткими переплітаються лініями.

При старіших зміни або там, де тіней осередкового обсіменіння вже майже не помітно, осередки крупніші (до 10 мм), і сітка має більш тонкі і різко контуровані перегородки. Цей сітчастий фіброзний лимфангоит Шюрмана веде до запустеванию кровоносних і лімфатичних судин і появи ознак емфіземи.

Сітчасті і вогнищеві тіні, комбінуючи один з одним, природно, заважають ясно бачити судинний малюнок легенів в окремих місцях. При хронічних формах це найбільше виражено в середніх відділах, т. Е. Там, де поряд з сіткою є невеликої величини вогнища. Навпаки, в верхніх ділянках, де є схильність до злиття вогнищ, утворенняконгломератів і розвитку фіброзу, легеневий малюнок може бути навіть підкреслять внаслідок периваскулярних і перибронхіальних ущільнень.

У нижніх відділах легенів невеликий легеневий малюнок зазвичай гірше виявляється за рахунок емфіземи і представлений більш великими судинними розгалуженнями. Їх розгалуження набувають в ніжнемедіальном відділі більш прямолінійний характер з більш стрімких напрямком донизу через натягу фіброзом, що розвиваються в верхніх полях, і зміщення догори коренів (симптом падаючого дощу).

Важливе рентгенологічне значення при цих формах має положення коренів легкого. Їх знаходять майже як правило зміщеними симетрично догори і лежать навіть на рівні аортальной дуги. При цьому вони одночасно відтягуються в сторони, чому виразніше стають видні контури всієї кореневої тіні. Зсув кореня є наслідком не тільки фіброзних змін в кортикальних ділянках, але і зменшенням поперечного розміру серцевої тіні. Цей симптом симетрично-зміщеного вгору кореня полегшує розпізнавання нової хвилі свіжої генералізації при старих гематогенних формах.

Нормальна конфігурація і розміри серця також часто змінюються при цих формах легеневого туберкульозу. Серцева тінь займає більш серединне положення, її діаметр зменшується через повороту серця верхівкою вперед, відзначається гіпертрофія правого шлуночка і вибухне конуса легеневої артерії. Все це обумовлено поширеним і іноді прогресуючим пневмосклерозом, переважно у верхніх ділянках легких, з наступною появою емфіземи, підвищенням тиску в малому колі кровообігу і розвитком «легеневого серця».

Досить часте наявність плевральних змін у вигляді нашарувань або невеликого скупчення рідини в реберно-діафрагмальних або междолевих заворотах, а також потовщення окремих листків плеври з діафрагмальними сращениями доповнюють строкату, але типову рентгенологічну картину хронічних дисемінованих процесів гематогенного походження.

Особливості деяких форм гематогенних дисемінації

Описана рентгенологічна картина свіжої гематогенної дисемінації відноситься до цілком сформованим і типових форм. Однак оскільки їх розвиток відбувається не відразу, іноді можливо спостерігати окремі етапи формування цих процесів. Як відомо, Бройнінг і Редекер виділили чотири основні фази розвитку гематогенних змін в легеневій тканині. У першій фазі вдається бачити тільки посилення легеневого малюнка і тіні коренів легень із загальним незначним зниженням прозорості легеневих полів і без наявності дрібновогнищевих утворень.

У другій фазі з`являються різко окреслені сітчасті і гірляндообразние тіні внаслідок запального ущільнення проміжній тканині. Вони нашаровуються на неясні вогнищеві зміни, величина яких через можливі ексудативних явищ може бути порівняно великий. У третій і четвертій фазах відзначаються ознаки деякої інволюції процесу. Сітчасті тіні набувають більш різкі контури, стоншуються і частково зникають. Розмір вогнищевих тіней стає менше і їх контури робляться більш різко окресленими.

Ця рентгенологічна схема формування свіжих гематогенних змін не викликає великих заперечень. Слід, однак, вказати, що в практиці рідко вдається спостерігати послідовну зміну цих фаз. Більшість хворих виявляється вже з сформованими змінами, які відповідають частіше третьої і четвертої і значно рідше другий фаз. Виявлення першої фази чи може істотно поліпшити раннє розпізнавання цих змін, так як посилення легеневого малюнка майже постійно зустрічається при всіх інфекційних захворюваннях, особливо в дитячому віці.

Однак її перехід в другу фазу, коли починає визначатися не тільки посилення і розширення зазвичай видимих судинних гілок, але і додавання до них зображення нових дрібних розгалужень з виникненням в них нерівномірних потовщень, має велике діагностичне значення. Але короткий термін існування цих змін (7-10 днів) не дає можливості їх часто констатувати. Зазвичай до 2-3 тижнів розвиваються ті типові рентгенологічні картини свіжих генералізацій, які були описані спочатку і частіше зустрічаються у підлітків і дорослих.

У дитячому віці свіжі гематогенно-дисеміновані процеси рідше укладаються в класичні види. Перш за все необхідно виділяти найбільш гостру форму генералізації у грудних дітей і раннього дошкільного віку, яка раніше мала дуже швидка течія. Патологоанатомічно в цих випадках розвиваються дисеміновані вогнища некрозу без або з дуже незначними проліферативними явищами, з ексудативної реакцією і геморагічними зонами. У початковій стадії захворювання при них не вдається бачити вогнищевих тіней.

Рентгенологічно відзначаються зміни, які схожі з гострими застійними явищами в легенях і характеризуються дифузним зниженням прозорості легеневих полів з багатим, широким і розмитим судинним малюнком. Слідом за цим дуже швидко відбувається утворення численних вогнищевих тіней.

Рентгенологічна картина стає дуже схожою на зміни при ацинозной і лобулярної бронхопневмонії. Виникають середньої і великої величини тіні осередкового характеру, які в перший час досить симетрично розподілені по обох полях легкого. Вони близько прилягають один до одного, особливо в середніх полях, і мають до певної міри однотипний характер, т. Е. Однакову щільність і форму обриси.

Контури цих вогнищевих тіней зазвичай розмиті. Інтенсивність тіней перевершує тіні поздовжніх проекцій судин і майже дорівнює осьовому їх перетину. При подальше злиття вогнищ у великі конгломерати і масивні фокуси зміни стають асиметричними, внаслідок чого вони втрачають типова ознака симетричності гематогенних форм.

Звичайно, не завжди свіжі і навіть гострі гематогенні процеси у дітей супроводжуються таким середньо- і великовогнищевим обсеменением. Зустрічаються рентгенологічні картини, відповідні дрібновогнищевим формам дорослих. До таких проявів доводиться відносити генералізації справжнього міліарного типу у дітей, хворих на менінгіт. За нашими спостереженнями, у них майже одночасно з появою менінгеальних симптомів виявляються цілком сформовані зміни в легеневій тканині у вигляді найдрібніших продуктивних дисемінації. Однак все ж частіше доводиться відзначати у дітей кілька великих розмірів вогнища обсіменіння, які швидше втрачають свою однотипність.

У цьому розділі слід коротко зупинитися на тих гострих і хронічних формах равноочаговой і дрібної дисемінації, які розташовані в окремих ділянках якогось одного легкого. Дійсно, цілком допустимо, що гематогенні висівання можуть виникнути в одному обмеженому ділянці легеневого поля, як це спостерігається, наприклад, при туберкульозному ураженні одного суглоба, однієї нирки і т. Д. Характер змін при таких висипаннях також надзвичайно схожий з описаними вище ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ гематогенної дисемінації .

Однак слід більше приєднуватися до думки Лешке (Loschke), який категорично заперечує проти гематогенного генезу подібних процесів. Практично їх легше зв`язати з лімфогенним поширенням процесу з активного лімфогландулярного компонента первинного комплексу, з активізувалися плевропульмональний вогнищ відсіву первинного періоду, з рентгенологічно не підпадають під визначення щелевидной каверни, а також пояснити туберкульозом бронхів. Оскільки патогенез такого роду обмежених вогнищевих процесів скрутний, їх важко відносити до гематогенно-дисемінований формам, а правильніше характеризувати як вогнищевий туберкульоз легенів.

Щодо тих випадків часткових туберкульозних дисемінації, при яких процес локалізується симетрично в обох верхівках по типу tuberculosis miliaris discreta (Неймана) або la granulie discrete (П`єрі), припущення про гематогенному виникненні змін ймовірніше. Однак оскільки в цих випадках рентгенологічна картина буває рідко представлена равноочаговим і однотипним обсеменением, чи правильно думати про наявність недавно виникла свіжої обмеженою дисемінації.

Ці форми скоріше можна віднести до хронічних гематогенним формам, частіше до залишків тих генералізацій, які менш повно розсмокталися в верхніх відділах в порівнянні з середніми і нижніми ділянками легеневих полів. При спалаху або рецидив вони дають виражену картину ретикулярного лимфангоита, на тлі якого зазвичай видно більш різнотипні, але менш численні осередки. Томографія в цих випадках розкриває, правда, значно більше число вогнищевих утворень, частина з яких має ущільнений і навіть петрифіковане характер.

Перебіг гематогенно дисемінованого туберкульозу

Частота гематогенно-дисемінованих процесів серед всіх хворих на туберкульоз легень обчислюється по-різному, в залежності від клінічного складу хворих в диспансерах і лікарняних установах, а також у зв`язку з неоднаковою оцінкою патогенезу і особливостей клініко-рентгенологічної картини захворювання. У той час як одні відносять до цієї групи всі форми з вираженою дисемінацією гематогенного, лімфогематогенного і бронхогенною осередкового туберкульозу, інші обмежують її лише процесами в легенях з характерним гематогенним генезу, клінічним проявом і течією.

Ось чому, за даними Грау, Шюрмана, Пагель, В. Т. Швайцарії і ін., Гематогенні процеси зустрічаються в 30-40% і навіть в 50%. Тим часом, А. І. Струков, В. Г. Штефко, Б. М. Хмельницький і А. Е. Рабухін відзначають їх в 10-20% випадків. Безсумнівно, останній показник скоріше відповідає результатам клініко-диспансерних спостережень.

Наведена А. І. Лапіної структура клінічних форм серед хворих на активний туберкульоз органів дихання, які перебували на обліку в міських лікувально-профілактичних установах в 1955-1958 рр., Показує, що гострі, підгострі і хронічні дисеміновані процеси становлять ще близько 30% по відношенню до всіх хворих на туберкульоз легень для всіх вікових груп.

При цьому гострі міліарні форми дають мінімальний відсоток (менше 0,1) у всіх вікових групах, а підгострі і хронічні дисеміновані процеси становлять у дорослих 18,3-18,5%, у підлітків - 8,3-8% і у дітей - 1,1-0,9%. Ймовірно, і в цих зведених статистичних даних, що вказують на наростання з віком числа хворих з хронічними дисемінований формами, позначається також кілька неідентичних оцінка цих процесів і важка їх диференціювання від поширеного вогнищевого туберкульозу.

Інволюція гематогенно-дисемінованого туберкульозу у хворих показує, що в даний час під впливом антибактеріальної терапії його перебіг та наслідки явно змінилися. Це відноситься до форм, які спостерігаються не тільки у дітей, але і у дорослих. Спостереження М. П. Похитонова, К. В. Помельцова і Т. І. Виноградової над лікуванням хворих гематогенно-дисемінований туберкульоз встановлюють пряму залежність загоєння від давності, характеру перебігу та лікування цих хворих. При свіжих і гострих формах, що виникли в первинний період, зазвичай відзначається повне розсмоктування при ранньому виявленні та своєчасному лікуванні.

Рентгенологічні зрушення в картині дисемінації у цієї групи хворих зазвичай визначаються до кінця 2-го місяця, але повна нормалізація легеневого малюнка настає до 7-9-го місяця лікування. Надалі у цієї групи хворих не виявляється ніяких залишкових змін, в тому числі і сітчастого склерозу і емфіземи, після лікування як стрептоміцином, так і фтивазидом. Зазвичай свіжа мелкоочаговая диссеминация розсмоктується рівномірно, хоча триваліше і ясніше визначається в верхніх третинах легеневих полів.

Репаративні явища при підгострих і хронічних гематогенно-дисемінованих процесах того ж періоду у дітей різко відрізняються від таких при свіжих формах. Після них у всіх випадках залишаються окремо або групами розташовані щільні вогнища на тлі сетчато-фіброзних змін і деякою підвищеної прозорості тканини легені. При цьому, як і за старих часів, більше число вогнищевих змін зазвичай розташоване у верхніх відділах, де найпомітніше виражені фіброзні явища і плевральні зміни.

Однак ці постійні і множинні залишкові зміни в даний час не мають того типового вигляду, який спостерігався до періоду застосування антибіотиків і хіміотерапевтичних засобів. Зараз тривалість перебігу і вираженість цих процесів значно зменшилися. Вони рідше закінчуються великим сморщиванием і деформацією легеневої тканини.

В даний час частіше зустрічають більш абортивний перебіг висипань, спостерігають прискорений період загоєння і перетворення бугорковоочагових утворень в дрібні рубчики або навіть повне розсмоктування їх. Це знаходить своє пояснення у відсутності розвитку колагенових і аргірофільних волокон (В. І. Пузік), що тим самим позначається на результатах цих форм без масивного і дифузного склерозу проміжній тканині легені. Внаслідок цього також рідше відзначається порушення з боку серцево-судинної системи і функції дихання при лікуванні хворих гематогенно-дисемінований туберкульоз легень.

Однак при пізньому виявленні та незадовільною антибактеріальної терапії хворих з гематогенної дисемінації ще нерідко можливо спостерігати перехід їх у хронічні процеси колишнього вигляду. Рентгенологічні спостереження над еволюцією таких випадків показують, що і зараз при них часткове розсмоктування починається з нижніх ділянок легких. На це вперше звернув увагу Тенделоо (Tendeloo) при переході свіжих гематогенних дисемінації в хронічні процеси.

З цими патолого вказівками можна повністю погодитися, оскільки клініко-рентгенологічні дані підтверджують, що розсмоктування туберкульозних змін швидше і повніше відбувається в краще вентильованих ділянках. До них відносяться нижні і вентральні відділи легень, де інтенсивніше виражено також лімфо- і кровообіг.

У верхніх і дорсальних легеневих ділянках, де вплив цих функціонально-фізіологічних факторів знижено, зазвичай повільніше відбуваються явища репарації. Тому не «особливої схильністю верхівок» до переважної локалізації в них туберкульозних змін, а сповільненою і часто менш повної їх інволюцією слід пояснювати найбільш часте перебування і накопичення тут специфічних змін.

Це необхідно підкреслити не тільки по відношенню до переходу равнобугоркових свіжих гематогенних форм в поліморфні хронічні гематогенні процеси з переважним розташуванням змін в верхніх полях, а й для інших туберкульозних формувань осередкового і інфільтративного характеру. Ті ж функціонально-фізіологічні причини при прогресуючому перебігу гострих гематогенно-генералізованих процесів можуть вести до укрупнення і злиття вогнищ з розвитком інфільтративних явищ в середніх і нижніх відділах легень.

Гематогенні висипання в легенях можуть виявлятися рентгенологічно в період формування і перебігу легеневого первинного туберкульозу. Подібного роду ранні гематогенні дисемінації, маючи спочатку вид свіжих дисемінації, не завжди супроводжуються вираженою або гострої клінічною картиною. Тому вони часто розглядаються клініцистами не як певна гематогенная форма, а лише як фаза в перебігу первинного комплексу або бронхоаденита.

Без рентгенологічних даних ці дисемінації своєчасно не діагностуються і випадково виявляються вже в стадії петрифікації при подальших рентгенологічних дослідженнях. У таких випадках неповної резорбції вогнищ гематогенного обсіменіння переважно в надключичних зонах з обох сторін знаходять поодинокі, різко окреслені і нерівномірно петрифіковані вогнища. Вони відомі під назвою вогнищ Симона, які мають дуже близьку гістологічну структуру з первинними осередками Гона. Іноді їх знаходять і в інших незмінених відділах легень у вигляді поодиноких кальцинатов при абортивному перебігу таких прихованих дисемінації.

Вогнища Симона можуть грати певну роль в патогенезі легеневих туберкульозних процесів більш пізнього періоду, оскільки томографічні дані теперішнього часу вказують на їх відносно часте наявність при розвитку осередкового і інфільтративного туберкульозу у підлітків і дорослих.

Результати явних і масивних в своїх клінічних проявах дисемінації дають більш різноманітну рентгенологічну картину. Вона залежить багато в чому від періоду розвитку туберкульозного захворювання, імунобіологічного стану організму, поширеності генералізації, величини вогнищ, своєчасності виявлення та лікування. Перш найбільш несприятливий перебіг зазвичай спостерігалося при гострих і підгострих формах з дуже густим тотальним обсеменением у вигляді дрібних вогнищ з просяне зерно (milium). Вони найбільш часто ускладнювалися менінгітом через підвищену гиперергической реакції тканин, в основному судинної системи, і зниженого імунітету.

Те ж доводилося бачити при великовогнищевий формах генералізацій, схильних до швидкого злиття, розвитку ексудативно-пневмонических фокусів і розпаду. Ці найбільш важкі форми супроводжувалися особливо часто позалегеневими туберкульозними локалізаціями в окремих органах - кістково-суглобової системи, периферичних лімфатичних вузлах, шкірі, гортані, нирках, серозних оболонках і ін., Які раніше спостерігалися більше ніж в половині випадків.

В даний час різко змінився прогноз не тільки цих процесів, але взагалі всіх дисемінованих форм. Зараз немає летальних випадків при гострих і підгострих гематогенних генералізації і не виникає туберкульозний менінгіт при сучасній антибактеріальної терапії у дітей (М. П. Похитонова), тільки в одиничних випадках спостерігається прогресування цих процесів у підлітків (В. Д. Маркузон) і відзначається неухильне зменшення питомої ваги гематогенно-дисемінованих форм в загальній структурі захворюваності на туберкульоз і у дорослих (А. Е. Рабухін).

Рентгенологічно при затихання свіжих гострих форм під впливом своєчасного антибактеріального лікування протягом 1-2 місяців швидко зменшується запальний набряк сполучнотканинної основи легкого і стають чіткішими контури вогнищ. Поступово вони розсмоктуються спочатку в нижніх, а потім і в верхніх відділах легень. Одночасно з цим починає відновлюватися в тій же послідовності легеневий малюнок і з`являється різко виражений дифузний сітчастий фіброз і емфізема. Останні можуть абсолютно не спостерігатися при ранньому своєчасному виявленні цих форм і тривалої раціональної, комбінованої терапії. Це відзначається переважно після свіжих гематогенно-дисемінованих процесів в дитячому віці.

У дорослих, а також після підгострих і хронічних дисемінації у всіх вікових групах лікування закінчується в більшості випадків розвитком інтерстиціального склерозу, формуванням щільних вогнищ і появою емфіземи. При формах, що примикають близько за часом до періоду первинного туберкульозу, виявляється виражена тенденція до кальцинації в залишкових вогнищевих утвореннях. Як і раніше, це спостерігається головним чином в дитячому віці і в меншій мірі у підлітків.

Пізні генералізації, особливо у дорослих, рідко закінчуються утворенням петрифіковане вогнищ. Якщо вони іноді і виникають, то їх величина рідко буває однаковою і форма округлої. Це більш характерно для гематогенно-дисемінованих форм ранньої генералізації з гладко протікає інволюцією гематогенних висипань без конгломерації вогнищ. Вони супроводжуються в значно меншій мірі розвитком склерозу і емфіземою.

Лікування при тривалих хронічних дисемінацію, особливо з періодичними спалахами або додатковими хвилями обсіменіння, може закінчитися крайнім ступенем фіброзу - цироз легень. Рентгенологічно це виражається різкою підкресленістю судинних і бронхіальних розгалужень через великі фіброзних змін навколо них, плевропульмональний рубцями, тяжістимі або променистими індуративний ділянками ущільнення, які перемежовуються з бульозні емфізематознимі просветлениями і щільними вогнищами, окремо або групами розташованими. Масивне сморщивание верхніх відділів легень при цих формах компенсується здуттям, емфіземою і дистрофією легеневої тканини в нижніх полях з уплощением і обмеженням рухливості діафрагми.

Одночасно визначається склеротическое підтягування догори коренів легень з більш вертикальним розташуванням і випрямленням судинно-бронхіальних розгалужень в нижніх частинах легень (симптом «падаючого дощу»). Ці зміни доповнюються серединним вертикальним положенням серця з поворотом навколо вертикальної осі і зменшенням поперечного його розміру разом зі звуженням судинного пучка. Загострення і прогресування гематогенно-дисемінованих форм туберкульозу легенів - і зараз досить часті явища.

У доантібактеріальний період прогноз при свіжих гострих дисемінованих процесах був майже завжди поганий. Умовно виділяються гострі клінічні форми міліарного туберкульозу (тифоїдна, легенева, менінгеальна і септична) зазвичай тягнулися протягом 3-6 тижнів. Природно, що при такому швидкому несприятливому перебігу період був дуже коротким для розвитку подальших змін в легеневій тканині і їх рентгенологічного виявлення. Особливо це стосувалося менінгеальної форми, смертельний результат якої наступав на 19-21-й день захворювання.

Як і раніше, в даний час не вдається встановити прямий закономірною залежності між тяжкістю клінічних проявів і рентгенологічним характером висипань при цих формах. Однак завдяки великим успіхам сучасної хіміотерапії зараз є повна можливість стежити за наступаючими клініко-рентгенологічними зрушеннями навіть в ускладнених менінгітом випадках. Як вказувалося, рентгенологічна динаміка при більшості з них настільки сприятлива, що можливе повне безслідне зникнення всіх легеневих змін.

Це спостерігається переважно в дитячому віці і тоді, коли свіжа диссеминация не є ускладненням існуючого легеневого процесу. У таких випадках після стихання гострих, іноді досить короткочасних, загальних проявів захворювання настає тривалий період, майже зовсім позбавлений клінічної симптоматики. Він характеризується тільки наявністю «холодної» дисемінації (granulie froide), описаної вперше в 1924 р Бюрнаном (Bumand).

Раніше питання про можливість існування так званих холодних міліарний висипань був недостатньо чітким в клінічному і генетичному відношенні. В даний час навряд чи доводиться сумніватися в тому, що ці форми є тривалим інтервалом затихання звичайних гематогенних дисемінації. Прогресування свіжих гематогенних дисемінації відзначається частіше і швидше при тривалому гострому перебігу захворювання, ніж при холодних дисемінацію. Спостережувані при цьому рентгенологічні ознаки помітні зазвичай тільки після появи типових для свіжих висипань вогнищевих утворень.

До їх формування, яке спостерігається не раніше 7-14 днів від початку захворювання, дуже важко базувати висновок про наявність висипань навіть при використанні описаних Редекера і Бройнінг ранніх ознак та інших початкових рентгенологічних змін у вигляді дифузного «помутніння» легеневих полів, розвитку сітчасті, поганий видимості судинних розгалужень, редукції тіней коренів, емфіземи. Таким чином, якщо виходити з того, що єдиним достовірним рентгенологічним критерієм дисемінації є наявність вогнищ, то в ряді випадків рентгенологічний діагноз при них слід визнати запізнілим.

Однак, незважаючи на цей недолік методу, практично на рентгенограмах дуже часто виявляють гематогенную диссеминацию вже тоді, коли ще відсутні певні клінічні докази. При цьому нерідко рентгенологічна картина може вказувати на деяку давність процесу з явищами прогресування. У таких випадках це виражається насамперед у тому, що зникає колишнє характерний розподіл вогнищ по легеневих полях, хоча обсіменіння зберігає явну симетричність з обох сторін-більш густе їх розташування починає відзначатися в середніх і особливо кортикальних відділах легень.

У цих ділянках в більшій мірі, ніж у верхніх і нижніх полях, порушується також однотипність осередкового висипання. Тут знаходять менше окремо розташованих вогнищ, ніж конгломератів з них. Навколо деяких груп з злилися вогнищ відзначаються ясні перифокальні запальні явища, переважно в периферичних зонах.

Судинний малюнок на тлі множинних середньої і великої величини вогнищ, які всюди мають нерізкі контури, абсолютно зникає, за винятком найбільш великих початкових розгалужень біля кореня. Також ясно не видно і сітчастих тіней від запально ущільненої проміжній тканині легенів. Тіні коренів набувають однорідний характер. У нижніх відділах легенів помічаються здуття легеневої тканини з уплощением і обмеженням рухливості діафрагми.

Подібні рентгенологічні зміни в початковому періоді прогресування спостерігаються переважно при обсеменении більшими вогнищами зі збереженням ексудативного типу тканинної реакції. Ці картини зустрічаються частіше у дітей, особливо в ранньому віці, і у літніх людей. Подальше прогресування цих процесів призводить до рентгенологічних змін, характерним для лобулярної форми казеозний пневмонії.

При збережених ознаках гематогенного шляху розповсюдження вони характеризуються важливим симптомом одномоментности генералізації - двосторонній і щодо симетричною локалізацією. І в цих випадках зміни більш виражені в середніх і нижніх ділянках легеневих полів. У верхівках і під ключицями вони менш інтенсивні і численні. У місцях найбільш густого розташування вони перекривають більш дрібні роздільні вогнища і невеликі їх конгломерати. Внаслідок цього виникає досить різнотипний за розміром і формою характер обсіменіння.

Переважна більшість великих вогнищ втрачає при цьому округлу форму, стає неправильно окресленим і погано контуріровани. Зазначені особливості залежать від наявності перифокального запалення, чим пояснюється і загальне зниження прозорості легеневих полів. При цих прогресуючих гострих формах легеневий малюнок різко порушений. Майже ніде не видно звичайних судинних розгалужень. Місцями вдається визначити неясні тіні ячеисто-сітчастого характеру з потовщеними і погано окресленими перегородками проміжній тканині. Безструктурні тіні коренів легень погано виділяються на тлі легеневих змін. У деяких, частіше базальних відділах, а також в верхівках легенів помітні іноді більш прозорі роздуті ділянки легеневої тканини.

У частині випадків у разі подальшого зростання ексудативно-казеозних змін відбувається укрупнення бронхолобулярние вогнищ і освіту масивних пневмонических фокусів або Лобарная процесів. У цей період захворювання, коли втрачаються типові рентгенологічні ознаки для гематогенно-дисемінованих форм, дуже важко правильно висловитися щодо їх генезу. Як правило, такі процеси хоча і залишаються двосторонніми, але стають явно асиметричними.

Причинами цього є часте переважання більш далеко зайшли пневмонических змін на одній стороні, розвиток і прогресування розпаду в одній частці, поява бронхогенних вогнищевих метастазів і неоднаково виражені процеси репарації, завжди спостерігаються навіть при гострому прогресуванні. Тому в практичній роботі правильніше їх не відносити до свіжих прогресуючим гематогенно-дисемінований формам, а характеризувати як казеозние лобулярні пневмонії.

Прогресування при хронічних гематогенно-дисемінованих формах легше помітити рентгенологічно при обмежених процесах. При наявності поширених процесів важко виявити початкові ознаки спалаху на тлі виражених змін в прилеглій легеневій тканині, які, як правило, перекривають перші прояви загострення у вигляді лімфангоітіческіх інтерстиціальних змін. У таких випадках вдається виявляти лише більш пізній період прогресування з утворенням пневмонических фокусів.

Рентгенологічно при них виникають дифузні ущільнення легеневої тканини, переважно в крайових відділах часткою, головним чином у верхніх частках або верхніх половинах легеневих полів. Вони являють собою тіні значної протяжності, які ясно виділяються на тлі навколишнього густого висипання. Їх щільність настільки значна, що вони закривають основні елементи дисемінації, представлені сітчастими і вогнищевими змінами. Обриси кордонів таких інфільтративно-пневмонических фокусів, нерідко зливаються між собою, бувають різко розмитими.

В цей час порушується симетричність змін через превалювання процесу на одній зі сторін легкого і зникнення рівномірності обсіменіння. Між групами і конгломератами вогнищ ясно помітна тонка трабекулярная сітка. Її осередки мають неоднакову величину і форму. Перегородки між цими дрібними округлими або полігональними просветлениями також різні по товщині і характеру обриси. На тлі більших світлих емфізематозних ділянок майже повністю можуть зникати сетчатоочаговие зміни. Судинний легеневий малюнок і тіні коренів легень зазвичай дуже погано диференціюються при загостренні таких поширених форм гематогенно-дисемінованих процесів.

При загостренні та прогресуванні старіших, в основному верхівкових залишкових, процесів після колишніх гематогенних дисемінації виникає дещо інша рентгенологічна картина. Вона характеризується не тільки наростанням масивності змін в області верхівок, а й поширенням процесу донизу з послідовною зміною окремих рентгенологічних ознак. В межах надключичного простору і тут не вдається чітко бачити початкову фазу загострення з прогресуванням процесу по лімфатичних щілинах інтерстиціальних прошарків.

На заваді стають зазвичай в різного ступеня залишаються в верхівках фіброзні, вогнищеві та плевральні зміни. Вони дозволяють виявити тільки більш пізній період спалаху - поява навколо вогнищ інфільтративних явищ, які об`єднують ніжною тінню окремі їх групи і тяжістие зміни. Однак одночасно з формуванням таких більших вогнищ або фокусів вгорі в нижчих ділянках підключичної простору починають все інтенсивніше виступати гірляндообразние або сітчасті тіні.

Свого часу В. Г. Штефко і А. Е. Прозоров пов`язували їх з явищами обмеженого лимфангоита (lymphangoitis circumscripta) при загостренні старих вогнищ в надключичній області. Цією назвою намагалися підкреслити початок поширення запальних змін по ходу лімфатичних щілин і судин в проміжній тканині, переважно вздовж кордону зовнішнього і внутрішнього шарів часточок в кортикальних відділах легеневої тканини.

Наслідком цього є утворення нерівномірної петлистой сітки, яка у вигляді різко окреслених гірляндообразние вигнутих смужок спускається з-під ключиці у напрямку до зовнішніх ділянках цього відділу легеневого поля. Поряд з цими запальними інтерстиціальними змінами розвиваються і явища отточного лимфангоита з ущільненням проміжній тканині уздовж судин і бронхів. Внаслідок цього по всій межключічно-кореневої області різко збагачується легеневий малюнок, до якого місцями домішуються тіні окремих і групами розташованих щойно сформованих осередків.

Подальше прогресування таких процесів позначається частіше в наростанні змін до АПіК-каудальному напрямку. При цьому в над- і підключичній просторах помічається укрупнення вогнищ з конгломерацію їх в більш однорідні ділянки ущільнення. При розпаді в них починають відзначатися переважно підключичні, спочатку невеликі мало виразні ділянки просвітління, які в подальшому набувають вигляду звичайних каверн. У кортикальних відділах верхніх, а потім і середніх відділів легкого розвиваються дифузні тіні від з`являються тут інфільтративно-пневмонических явищ.

Надалі вони починають місцями перекривати тіні все нижче формуються нових вогнищ і охоплювати масивним ущільненням крайові відділи легеневих полів. Від цих злилися лобулярних пневмонических ділянок в напрямку до кореня стають помітними тяжістие тіні і світлі проекції невеликих відрізків великих бронхів на тлі прогресуючого обсіменіння.

Крім можливого неухильного прогресування свіжих і хронічних гематогенно-дисемінованих процесів, яке рентгенологічно виражається в основному в зміні розподілу і характеру вогнищ обсіменіння по окремим легеневих полях з розвитком інфільтративно-пневмонических фокусів, можлива поява каверн, плевриту і нових хвиль генералізації.

Штамповані каверни вважаються до останнього часу характерною ознакою для гематогенно-дисемінованих форм. Вони можуть зустрічатися у множині, не мають чітко визначеної локалізації та пов`язані переважно з місцями утворення інфільтратів. Порожнини каверн при гематогенних формах швидко очищаються від казеозно-некротичного вмісту, їх стінки стають гладкими і дуже тонкими. Вони набувають правильно округлу форму і легко губляться на тлі густого обсіменіння. Такий вид каверн спостерігається найчастіше при свіжих і рідше - при підгострих формах.

При хронічних гематогенних процесах, хоча вони і залишаються протягом тривалого часу тонкостінними, каверни набувають в більшості випадків неправильніобриси через що розвиваються в легкому фіброзних змін і плевропульмональний рубців. Їх іноді досить важке рентгенологічне виявлення багато в чому полегшується томографічних способом дослідження. Рентгенологічні фази загоєння каверн при гематогенних формах в основному не відрізняються від фаз інволюції порожнин розпаду при лікуванні інших форм легеневого туберкульозу.

Слід лише підкреслити, що при утворенні штампованих каверн бронхогенное обсіменіння зустрічається не так часто, як, наприклад, буває у хворих з інфільтративним формами. Це залежить від ряду причин і, зокрема, від більш сприятливого лікування каверн не тільки в умовах природного перебігу, але особливо при правильно проведеної антибактеріальної терапії. Деяке значення має і труднощі виділення тіней бронхогенною відсіву із загальної маси осередкового гематогенного обсіменіння або при розвитку сітчастого склерозу з емфіземою.

Ексудативні плеврити є не тільки частим супутником гематогенно-дисемінованого туберкульозу, але нерідко передують йому. Тому так важко розсмоктуються плеврити при високій температурі протягом декількох тижнів вимагають ретельного і повторного рентгенографічного дослідження грудної клітини. Це особливо відноситься до хворих дітей і підлітків, у яких при цьому встановлюються найчастіше свіжі гематогенні процеси.

При хронічних гематогенної дисемінації сухі і випотние плеврити, перикардити, перитоніти і менінгіти розвиваються зазвичай в наступні фази спалахів процесів в легенях. Щодо цього цікаві дані наводить І. Е. Соркін про туберкульозному менінгіті. Грунтуючись на положеннях, що туберкульозний менінгіт - захворювання вторинне, автор справедливо рекомендує будувати діагностику цього захворювання, виходячи з таких уявлень про його патогенезі.

Він вказує, що якщо у хворого з менінгеальні синдромом є активний туберкульозний процес, легеневий або позалегеневий, лікар зобов`язаний припустити туберкульозний менінгіт і приступити до відповідного лікування. Це обгрунтовується тим, що туберкульозний менінгіт у дорослих в 90% супроводжує активний туберкульозний процес в інших органах. З них в 80% має місце легеневий туберкульоз: міліарний і гематогенно-дисемінований - у 40-50%, фіброзно-кавернозний - у 20-25%.

Тому раціональна і рекомендація автора щодо таких хворих, незалежно від тяжкості стану, про обов`язкову рентгенографії легких, оскільки рентгеноскопія часто неможлива через тяжкий стан хворих, і її дані при свіжих дисемінацію малопереконливі. Підкреслюючи значення рентгенологічного дослідження органів грудної клітини для діагностики туберкульозного менінгіту, не слід забувати про нього і при захворюваннях інших серозних оболонок, а також при екстраторакальних метастатических туберкульозних вогнищах, туберкульозі верхніх дихальних шляхів, очей та ін.

Нові хвилі гематогенних дисемінації в рентгенологічному щодо характеризуються зазвичай майже всіма типовими ознаками, властивими свіжої генералізації. Однак при відсутності виражених явищ переходу гострої дисемінації в хронічну форму надзвичайно важко на підставі тільки статичних рентгенологічних даних встановити наявність повторних обсіменіння.

Це абсолютно не вдається зробити ні при появі нової хвилі обсіменіння міліарного типу, ні навіть висипань вогнищ більшого калібру. Тільки у випадках тривало рентгенографически простежених, з явно тенденцією до розсмоктування вогнищ в нижніх і середніх легеневих полях, повторне більш густе обсіменіння в цих ділянках може вказувати на знову виникла хвилю дисемінації.

При хронічних, особливо старих гематогенно-дисемінованих, процесах рентгенодіагностика нових, свіжих висипань простіша. Опорним симптомом для такого висновку є наявність симетрично зміщених догори коренів легких при рентгенологічної картині, типовою для свіжої генералізації. Інші ознаки для хронічних форм, як більш густе обсіменіння в верхніх відділах легень поряд зі старими осередками, також менш надійні, так як вони часто абсолютно зникають на тлі повторного свіжого висипання. Шляхом пошаровим методики рентгенологічного дослідження вони можуть бути значно повніше і краще виявлені, ніж при оглядовій рентгенографії.

Диференціальна діагностика гематогенно-дисемінованих форм

Удавана типовість рентгенологічної картини гематогенно-дисемінованих форм туберкульозу легенів при свіжих, підгострих і хронічних зміни не виключає можливості помилок в їх диференціальної діагностики з іншими легеневими захворюваннями. Останні можуть протікати з подібними клінічними проявами і характеризуватися дуже схожими рентгенологічними ознаками. Тому при диференціальної діагностики дисемінованих процесів в легенях необхідно особливо повне і всебічне клінічне дослідження хворих.

При цьому для правильного трактування рентгенологічних змін велике, а іноді вирішальне значення мають такі клінічні дані: детальний анамнез, результати біологічних проб, дослідження мокротиння, картина білої крові і РОЕ. Відносно стетоакустіческой даних не слід забувати, що чим менше їх виявляється при виражених рентгенологічних змінах, тим більш ймовірна туберкульозна природа легеневого процесу.

Крім цього, певне значення мають вік хворих, перенесені захворювання, можливі професійні шкідливості, а також протягом, особливо при повноцінному лікуванні сучасними протитуберкульозними препаратами. Облік останніх моментів часто звужує коло диференційно-діагностичних труднощів і сприяє більш швидкому розпізнаванню подібних в рентгенологічному щодо легеневих дисемінованих процесів.

У дитячому віці рідше, ніж у дорослих, зустрічаються захворювання, які можуть симулювати гематогенно-дисемінований туберкульоз легень. У них в основному доводиться диференціювати осередкові пневмонії найрізноманітнішої етіології від прогресуючих форм гематогенного туберкульозу.

У дорослих до цього приєднуються надзвичайно численні неспецифічні легеневі захворювання, для яких характерні розсіяні зміни в легеневій тканині, схожі більше на холодні і хронічні процеси або результати гематогенно-дисемінованого туберкульозу з залишковими пневмосклеротичними змінами. Тому при розпізнаванні різноманітних генералізованих легеневих процесів необхідно враховувати насамперед рентгенологічні особливості, характерні для гострих вогнищевих пневмоній і хронічних неспецифічних запальних уражень легеневої тканини.

Гострі вогнищеві пневмонії паренхиматозного характеру досить легко вдається віддиференціювати від свіжих гематогенних форм. Однак в початковому дуже короткочасному періоді їх розвитку (до 3-5 днів) в фазі запальної гіперемії судин і набряку проміжній тканині рентгенологічна картина неспецифічних пневмоній може нагадувати ранню предочаговую стадію свіжих туберкульозних дисемінації. Згідно зі спостереженнями Н. В. Родіонова (1960), зміни в цей час також складаються з посилення легеневого малюнка з збагаченням його новими дрібними розгалуженнями при розширенні окремих судинних гілок зі смазанностью їх обрисів.

Все ж ці порушення в легеневій малюнку, значно грубіші при неспецифічних пневмоніях, швидко доповнюються формуванням вогнищевих змін. Останні з самого початку свого виникнення в переважній більшості випадків дають різні за величиною, формі, інтенсивності і характеру обриси тіньові освіти.

Цей поліморфізм вогнищевих тіней при розсіяних гострих неспецифічних пневмоніях, природно, виключає можливість віднесення їх до недавно виникли, т. Е. Свіжим гематогенним процесам з характерними однотипними обсіменіння. Тому їх можна прийняти тільки за підгострі або прогресуючі дисеміновані форми туберкульозу, з якими в основному і доводиться диференціювати більшість розсіяних неспецифічних гострих вогнищевих пневмоній різної етіології.

У таких випадках при диференціальної діагностики між туберкульозними і нетуберкульозні вогнищевими захворюваннями слід використовувати не тільки основні критерії, характерні для підгострих і прогресуючих форм гематогенних туберкульозних процесів, але звернути увагу не стільки на двобічність локалізації або симетричність змін, скільки на розподіл, характер і густоту висипань.

При неспецифічних пневмоніях загальне число окремих бронхоацінарних і бронхолобулярние вогнищ значно менше. Тісніше їх розташування спостерігається частіше в паравертебральних і прикореневих ділянках, де вони утворюють і більш великі конгломерати. Межі пневмонических вогнищ характеризуються також значно більш розмитими обрисами. При переважній більшості гострих пневмоній, якщо тільки вони не розвиваються на тлі колишніх фіброзних інтерстиціальних змін, не можна помітити сетчато-тяжістих тіней, як і дрібних добре контуріровани вогнищ.

Велике значення для рентгенологічного висновку має стан області кореня. При гострих пневмоніях з вогнищевими висипаннями, які виникають в переважній більшості інфекційних та інших легеневих захворювань, відзначаються в тій чи іншій мірі ясно виражені двосторонні зміни в коренях легень у вигляді розширення і ущільнення їх тіней. При цьому інтенсивність реактивних явищ в області коренів залежить від гостроти клінічних проявів, особливо від обсягу розвивається ураження легеневої тканини.

При гострих пневмоніях вже з перших днів хвороби помічається збільшення тіні коренів, яке спостерігається не тільки на стороні поразки, але і на протилежній. Цього важливого рентгенологічного ознаки - двостороннього посилення і збільшення тіні коренів легень - не вдається відзначати при туберкульозних гематогенно-дисемінованих процесах. При них тіні коренів легень, як правило, скорочені, т. Е. Звужені, менш інтенсивні і безструктурні.

Таким чином, рентгенологічна картина гострих вогнищевих неспецифічних пневмоній, хоча і характеризується іноді вираженою двосторонньої локалізацією, однак відрізняється рядом істотних ознак. Вони зустрічаються не тільки при гострих вогнищевих пневмоніях, а й при розсіяних пневмоніях, що ускладнюють перебіг багатьох інфекцій, наприклад при кашлюку, кору, грипі, дизентерії, сепсисі, черевний тиф і деяких інших захворюваннях.

Хронічні неспецифічні пневмонії становлять велику групу захворювань і характеризуються розвитком в легких вогнищ хронічного запалення з розростанням сполучної тканини. Вони схильні до рецидивуючого перебігу і наростання легеневих змін, які можуть призводити до порушень функції зовнішнього дихання і серцево-судинної системи. У переважній більшості випадків у дітей ці процеси виникають на грунті мляво протікають і погано дозволив гострих пневмоній в ранньому та дошкільному віці. У дорослих інтерстиціальні легеневі зміни мають значно більш різноманітну етіологію і рідше залежать від інфекційної природи захворювання.

Провідним рентгенологічним ознакою при хронічних пневмоніях зі змінами в проміжній тканині легені є зміна легеневого малюнка. В основному він втрачає свою нормальну структуру. Це виражається насамперед у посиленні судинних і бронхіальних розгалужень від периваскулярних і перибронхіальних запальних і фіброзних інтерстиціальних змін. Лінійні елементи легеневого малюнка стають від цього більш широкими і щільними.

Судинні розгалуження представлені не тільки підкресленими тяжістимі тінями, але переривчастими і зламаними лініями з численними округлими утвореннями ортоградне відображених кровоносних судин. Поруч із судинними тінями видно відрізки підкреслених присвятив бронхів з потовщеними стінками при поздовжньої проекції і дрібні круглі просвітлення при їх осьовому перерізі. У зовнішніх відділах сітчасті зміни нерідко комбінуються з плевропульмональний тяжами і плевральними стовщеннями листків костальной і междолевой плеври.

Разом з видозміною легеневого малюнка визначаються ізольовані або групами розташовані вогнищеві тіньові освіти. Їх анатомічний субстрат дуже різний. Частина з них представляє відображення вогнищ запалення в паренхімі легені, інші - заповнені дрібні бронхоектазів, треті - невеликі ателектази або ділянки індурації. При загостренні з`являються нові вогнища пневмонії або спостерігається збільшення старих.