Абдомінальний туберкульоз

А.Г. Хоменко

абдомінальний туберкульоз - специфічне ураження органів травлення, очеревини, лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки і заочеревинного простору.

Серед інших локалізацій туберкульозу абдомінальний займає особливе місце і є одним з найбільш складних розділів фтизіатрії.

Клінічна картина абдомінального туберкульозу полиморфна, патогномонічні симптоми і чіткі діагностичні критерії відсутні, тому, як правило, він протікає під маскою інших захворювань органів черевної порожнини і виявляється лише у невеликої частини хворих, у більшості ж залишається недіагностованим.

Згідно зі статистичними даними, в структурі позалегеневого туберкульозу абдомінальний становить всього 2-3%. Частота ураження туберкульозом органів черевної порожнини різна. Найчастіше (у 70% хворих) уражаються мезентеріальні лімфатичні вузли, рідше - очеревина (12%). Ізольоване становище одного органу зустрічається рідко, частіше в специфічний процес втягується одночасно кілька анатомічних утворень.

Найбільше визнання отримала класифікація туберкульозного мезаденита, запропонована В. Г. Штефко (1937), згідно з якою розрізняють казеозную, фіброзно-продуктивну і индуративного форми захворювання.

Найвдаліша систематизація туберкульозу кишечника - класифікація, розроблена М. М. Альперіним (1950), в якій виділені безсимптомна, діарейним, алгіческім, диспепсична і общеінтоксікаціонного форми захворювання.

Загальновизнаною є клініко-морфологічна класифікація туберкульозного перитоніту, що включає бугоркового, ексудативну, слипчивого, ексудативно-слипчивого і казеозно-виразкову форми.

Етіологія і патогенез. Загальновідомо, що абдомінальний туберкульоз найчастіше (у 70% хворих) розвивається вдруге в результаті лімфогематогенного занесення мікобактерій туберкульозу з інших органів, перш за все з легких. Як первинне ураження він виникає при аліментарному шляху поширення інфекції.

Небезпека зараження в цих випадках знаходиться в повній залежності від епізоотичної обстановки і воно відбувається досить рідко. У разі розвитку туберкульозу кишечника при аліментарному зараженні в специфічний запальний процес втягуються регіонарні лімфатичні вузли, лімфатичні вузли кореня брижі тонкої кишки і очеревина.

Виникненню і поширенню абдомінального туберкульозу сприяють загальне ослаблення організму, неспецифічні захворювання органів травлення, знижують місцеву резистентність, неповноцінне і нерегулярне харчування, ендокринні розлади, вагітність, пологи, аборти.

Відео: Дихальна гімнастика СТРЕЛЬНИКОВА

Патологічна анатомія. В основі морфологічних змін лежить специфічна гранульома з перифокальною неспецифічної запальної реакцією. Морфологічні зміни при туберкульозному мезадените такі ж, як при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів.

При туберкульозі кишечника вони характеризуються інфільтрацією, виразкою і рубцюванням. Виразки поширюються по ходу кровоносних і лімфатичних судин, починаючи з брижових краю і оперізуючи аж навколо кишкового просвіту. На серозному покриві відповідно локалізації виразок нерідко є горбкові висипання.

Виразки частіше неглибокі. Спочатку руйнуються тільки слизова оболонка і під слизовий шар, потім в специфічний процес втягується м`язовий шар і виразки доходять до серозної оболонки. Туберкульозні виразки рідко перфорируют, частіше рубцюються, в результаті чого утворюються стриктури, які можуть бути одиничними і множинними. Крім виразкової форми, може розвинутися Пухлиноподібні, при якій відбувається потовщення кишкової стінки, слизова оболонка при цьому не порушується.

Зміни в очеревині залежать від глибини її поразки. Розрізняють бугоркового, ексудативну, слипчивого, ексудативно-слипчивого і виразково-казеозную форми. Для туберкульозного перитоніту характерні потовщення очеревини і утворення спайок.

клінічна картина. При туберкульозі будь-якої локалізації клінічна картина складається із загальних симптомів, обумовлених специфічною інтоксикацією, і місцевих.

При будь-якої локалізації абдомінального туберкульозу в неспецифічний процес втягується травний тракт, порушуються травлення і всмоктування.

Один з характерних ознак захворювання - зменшення маси тіла. Більшою мірою, ніж при інших локалізаціях туберкульозу, виражені і інші ознаки інтоксикації: слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, дратівливість, нічні поти, поганий сон і апетит аж до повної анорексії, субфебрильна температура тіла, біль у ділянці серця від несильних і нетривалих до інтенсивних і наполегливих, тахікардія, зниження артеріального кров`яного тиску.

Аускультативно при нападі болю реєструють приглушення тонів серця і порушення ритму. Часто відзначаються психоневрологічні розлади: депресія, відчуття страху.

туберкульозний мезаденіт. Перебіг туберкульозного мезаденита може бути гострим і хронічним. При гострому перебігу з`являються болі в животі різної локалізації, але частіше в області пупка і правої клубової області.

Тривалість нападу болю від 2-3 год до 2-3 діб, при цьому болю настільки інтенсивні, що нагадують картину гострого живота. Живіт рівномірно здутий, передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Пальпація живота помірно болюча, напруження м`язів передньої черевної стінки відсутня, симптоми подразнення очеревини слабопозитивного.

Слід мати на увазі, що збільшені лімфатичні вузли можуть викликати зміни в трофіці червоподібного відростка і бути причиною розвитку вторинного апендициту.

Хронічний туберкульозний мезаденіт протікає хвилеподібно: періоди загострень змінюються ремісіями. Найчастішим симптомом є болі в животі, локалізація яких найчастіше відповідає локалізації патологічного процесу.

Характер болю різний: від тупих ниючих до нападоподібних типу кольок. Вони посилюються при ходьбі, фізичному навантаженні, метеоризмі, а іноді після клізми, що пов`язано з наявністю спайок в черевній порожнині. Характерно здуття живота, наростаюче до кінця дня і викликає тупі ниючі болі. Болі можуть бути обумовлені тиском кальцинованих лімфатичних вузлів. У запальний процес втягується очеревина (місцевий перитоніт), що також є причиною розвитку больового синдрому.

Поверхнева пальпація живота безболісна, при глибокої відзначається хворобливість в області пупка, особливо в точках Штернберга (зліва на рівні L₂ і справа на 1 см вище точки Мак-Бернея). Для туберкульозного мезаденита характерні симптоми Мак-Фенді (хворобливість в області пупка) і клин (зміщення болів в животі при переміщенні хворого на лівий бік).

Іноді при пальпації в черевній порожнині вдається виявити конгломерати збільшених лімфатичних вузлів у вигляді пухлиноподібних утворень, помірно хворобливих при пальпації. При перкусії над конгломератом визначається притуплення перкуторного звуку. Обстеження хворого слід проводити натще після попереднього спорожнення кишечника (очисної клізми).

туберкульоз кишечника. Туберкульоз кишечника здавна вважали важким ускладненням туберкульозу легенів. Ще Гіппократ говорив: «... туберкульозні хворі вмирають, якщо приєднується діарея». Болі при туберкульозі кишечника локалізуються в правої клубової області і характеризуються постійністю.

Вони різні за інтенсивністю і тривалості, можуть з`являтися самостійно або в зв`язку з прийомом їжі і дефекацією. Нестійкі випорожнення (до 2-4 разів на добу) і здуття живота - характерні симптоми туберкульозу кишечника. Гній, слиз і кров у калі виявляють рідко. Живіт рівномірно здутий, при пальпації м`який, болючий в правій здухвинній ділянці, при цьому нерідко пальпація викликає неголосне бурчання в ілеоцекального області. Сліпа кишка може бути роздутою або ущільненої. Термінальна петля клубової кишки пальпується у вигляді шнура.

туберкульозний перитоніт. На думку P. Seth і співавт. (1974), туберкульозний перитоніт слід запідозрити у будь-якого пацієнта з неясними абдомінальними симптомами. За своїм перебігом це хронічне захворювання, але воно може бути і гострим.

Гостре перебіг характерний для бугоркового туберкульозного перитоніту. Захворювання починається зі значного підвищення температури тіла, появи ознобу і болю в животі, нагадуючи гостре інфекційне захворювання - черевний тиф або паратиф, або його приймають за гострий живіт.

Передня черевна стінка напружена, позитивні симптоми подразнення очеревини. Таким хворим найчастіше виробляють оперативне втручання, під час якого виявляють горбкові висипання на очеревині. При гістологічному дослідженні очеревини знаходять епітеліоїдних клітини і клітини Пирогова-Лангханса.

Ексудативний туберкульозний перитоніт може бути результатом бугоркового або параспецифические реакцією на токсини мікобактерій туберкульозу при будь-якій його локалізації та характеризується наявністю ексудату в черевній порожнині. Захворювання зазвичай починається з появи невизначених, нападоподібний болю в животі, нестійкого стільця, нудоти і блювоти, субфебрильної температури.

На цьому тлі починає збільшуватися живіт, з`являється відчуття розпирання. У міру накопичення рідини живіт може досягати величезних розмірів. При цьому пупок згладжується, потім випинається, шкіра на животі стає сухою, на ній з`являється розширена венозна мережа.

сліпчівий перитоніт частіше буває результатом ексудативного і розвивається в результаті організації фібрину, але він спочатку може мати пластичний характер. При цій формі перитоніту очеревина покривається фіброзними накладеннями у вигляді тяжів і ниток.

Ці накладення вначала пухкі, потім проростають сполучною тканиною, рубцюються, в результаті чого утворюються зрощення з сусідніми органами. Симптоми слипчивого перитоніту різноманітні і залежать від ступеня вираженості слипчивого процесу, рубцевих змін, порушення функції кишечника.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, болі в животі різної інтенсивності, невизначеної локалізації або локалізовані, іноді вони бувають переймоподібним. У хворих зменшується апетит, нерідко з`являються блювота, запор або пронос.

Живіт збільшений в об`ємі, але може бути і втягнутий (панцирний живіт), Иноща асиметричний. Передня черевна стінка нерідко набрякла. При пальпації живота іноді відзначаються шум тертя очеревини і хворобливість.

Сліпчівий процес може обмежитися освітою фібринозних накладень на шлунку (перигастрит) або кишечнику (Періколи). При сморщивании брижі, сальника, зрощенні петель кишечника між собою і з іншими органами в черевній порожнині виникають пухлиноподібні утворення.

При ексудативно-слипчивого формі туберкульозного перитоніту в черевній порожнині виявляють флюктуирующие пухлини - осумкований ексудат. При перкусії живота виявляють симптом «шахової дошки» (чергування тимпанического і пер¬куторного звуку з тупим). Загальний стан хворих, незважаючи на такі зміни в черевній порожнині, тривалий час залишається задовільним.

Казеозно-виразкова форма туберкульозного перитоніту характеризується наявністю ділянок сирнистийнекрозу на парієтальної і вісцеральної очеревині серед спайок і зрощень. Нерідко відзначається схильність до розпаду казеозних мас.

Це найважча форма туберкульозного перитоніту, частіше спостерігається у дітей, при якій різко виражені симптоми туберкульозної інтоксикації. Загальний стан хворих вкрай тяжкий. Температура тіла підвищується до 39 ° С. Часто спостерігаються профузні поти.

При кишкової непрохідності з`являються приступообразні болю, здуття живота. Хворі виснажені, риси обличчя загострені. Шкіра суха, іноді набрякла. Нерідко спостерігається анасарка. При пальпації живота визначаються бурчання в кишечнику і крепітація, особливо виражена в області пупка, а також пухлиноподібні утворення в різних відділах черевної порожнини.

З ускладнень абдомінального туберкульозу необхідно відзначити кровотечі, освіту зовнішніх і внутрішніх свищів, перфорацію кишечника, каловий перитоніт, кишкову непрохідність, амілоїдоз внутрішніх органів.

Діагностика, диференціальна діагностика. Діагноз абдомінального туберкульозу встановлюють на підставі даних анамнезу (враховують зв`язок захворювання з туберкульозною інфекцією, хвилеподібний перебіг і сезонність загострень), результатів об`єктивного дослідження (огляд, пальпація, перкусія), лабораторного та інструментального досліджень, туберкулінодіагностики, рентгенологічного дослідження, лапароскопії, лапаротомії, гістологічного і бактеріологічного дослідження матеріалу, отриманого під час операції.

При перитоніті враховують поєднання ураження очеревини з іншими проявами туберкульозу і склад ексудату. У діагностиці має значення пробне лікування за допомогою двох протитуберкульозних препаратів протягом 1,5-2 міс. При позитивній динаміці процес розцінювати як специфічний.

При абдомінальному туберкульозі спостерігаються характерні зміни в крові. Рідко розвивається лейкоцитоз, але відзначається зсув лейкоцитарної формули вліво, помірно збільшена ШОЕ, рівень гемоглобіну знижується до 50-65 од. У сироватці крові зменшується вміст альбумінів і холестерину, а також підвищується рівень «альфа і гамма-глобулінів. При активному туберкульозному процесі позитивна реакція на С-реактивний білок.

З діагностичною метою проводять імунологічні дослідження: протитуберкульозний імунітет вивчають в серологічних реакціях і РБТЛ з туберкуліном- використовують також реакцію неспецифічної гемаглютинації.

При ексудативної формі туберкульозного перитоніту проводять пункцію черевної порожнини і дослідження ексудату, який у переважної більшості хворих серозний, але може бути хілезний і геморагічний, останній зазвичай у хворих, у яких спостерігається важкий перебіг захворювання.

При туберкульозному перитоніті вміст білка в ексудаті від 3 до 7% - чим вище рівень білка в ексудаті, тим важче стан хворого. При цитологічному дослідженні виявляють лімфоцити, еритроцити і клітини ендотелію, іноді мікобактерії туберкульозу, що є підтвердженням специфічного процесу в черевній порожнині.

Велике значення в діагностиці абдомінального туберкульозу мають туберкулінові проби Манту з 2 ТО туберкуліну і Коха з 20 ТІ, тепловизионное і радіонуклідне дослідження. Тепловізійне дослідження проводять до проби Коха і через 48 годин після неї. Посилення світіння на 1,5 ° і більш характерно для абдомінального туберкульозу.

Радіонуклідне дослідження інформативно в основному при ураженні заочеревинних лімфатичних вузлів. При дослідженні шлункового вмісту виявляють зниження загальної і вільної кислотності. Аналіз дуоденального вмісту проводять для виключення патології жовчного міхура. Аналіз калу на приховану кров (реакція Грегерсена) при абдомінальному туберкульозі дає негативні результати, і тільки при виразковому туберкульозному коліті, що супроводжується вторинним неспецифічним запаленням, реакція може бути позитивною.

Вивчення копрограми дозволяє встановити характер порушення травлення, етіологію і патогенез захворювання, локалізацію і протяжність процесу. При туберкульозі кишечника процес найчастіше локалізується в ілеоцекального області. Кал золотисто-жовтого кольору, не оформлений, реакція його кисла, запах - різкий, кислий чи згірклого масла, перевариваемая клітковина і внутрішньоклітинний крохмаль містяться у великій кількості, змінені м`язові волокна і розщеплений жир - в незначному, виявляється рясна йодофильная флора.

За даними Н. В. Самохіної (1985), у 80% хворих діагноз черевного туберкульозу встановлюють на підставі результатів рентгенологічного дослідження. Виявлення кальцинованих лімфатичних вузлів в черевній порожнині майже завжди є ознакою, що свідчить про наявність туберкульозного мезаденита.

До непрямих рентгенологічних ознак належать вісцероптоз, порушення моторної функції шлунка і кишечника, частіше за гипомоторному типу, зміщення і фіксація петель тонкої кишки, обумовлені функціональними розладами, спайковимпроцесом або конгломератами збільшених лімфатичних вузлів і скупченням газу в селезінковому кутку ободової кишки.

Рентгенологічні зміни при туберкульозі кишечника ділять на функціональні і морфологічні та виявляють як при пероральному, так і при ректальному введенні контрастної речовини.

До найбільш часто зустрічається функціональними ознаками відносяться сегментарная гіперперистальтика, локальний спазм, спастичний дефект наповнення (симптом Штірліна), Раїна і пізній тіфлоспазм, затримка барієвої суспензії в сліпий або клубової кишці, випрямлення і «здиблену» петель тонкої кишки, гіперперистальтика зі спастичними скороченнями термінального відділу клубової кишки або ілеоцекального області, сегментарні розширення петель кишечника.

Морфологічні зміни - це зубчатість контурів сліпої кишки, її вкорочення і деформація, потовщення ілеоцекального клапана (баугиниевой заслінка), відсутність гаустраціі в області брижових краю сліпої кишки, кільцеподібної, потовщення поздовжніх складок слизової оболонки термінального відділу клубової кишки і ділянки спастичного скорочення, вкорочення висхідній кишки внаслідок фіброзу і обтурація апендикса, неспроможність ілеоцекального клапана (закид барієвої суспензії в клубову кишку при ирригоскопии), обумовлюються енная його фіброзом, стриктури, дефект наповнення при опухолевидной формі туберкульозу і внутрішні свищі.

Деякі автори рекомендують перед рентгенологічним дослідженням вводити в черевну порожнину кисень, який роз`єднує органи, дозволяє виявити тяжі і фіксацію петель кишечника.

Для уточнення змін в просвіті кишки виробляють колоноскопію з біопсією зміненого ділянки слизової оболонки. Цінну інформацію можна отримати при лапароскопії (горбкові висипання на очеревині, спайковий процес). Показанням до виконання лапаротомії є стійкий больовий синдром. Матеріал, отриманий під час операції, направляють на гістологічне та бактеріологічне дослідження. Необхідно відзначити, що і за допомогою лапаротомії не завжди вдається уточнити діагноз.

Клінічна картина абдомінального туберкульозу не має специфічних ознак, тому його необхідно диференціювати від деяких захворювань органів черевної порожнини.

Гострі форми абдомінального туберкульозу слід відрізняти від гострого апендициту, гострого неспецифічного мезаденита, гострого холециститу і панкреатиту, гострої кишкової непрохідності. При цьому обов`язково враховують наявність ознак туберкульозної інтоксикації до появи гострого болю в животі.

При хронічному перебігу абдомінального туберкульозу його диференціюють від хронічного гастриту, холециститу, панкреатиту, виразкової хвороби, хронічного неспецифічного мезаденита, ентероколіту, хронічних гінекологічних захворювань, ендометріозу, хвороби Крона, злоякісних пухлин, червоною системного вовчака.

Певні труднощі виникають при проведенні диференціальної діагностики з хронічним неспецифічним мезаденитом. Діагноз уточнюють на операційному столі і під час гістологічного дослідження матеріалу, отриманого під час операції. При диференціації черевного туберкульозу та хронічного ентероколіту необхідно враховувати, що загальні симптоми зустрічаються тільки при ураженні тонкої кишки, коли порушується обмін вітамінів, білків, жирів і вуглеводів.

При прогресуванні процесу страждає і мінеральний обмін. Діагноз уточнюють на підставі результатів рентгенологічного дослідження, при якому виявляють набряк слизової оболонки тонкої і товстої кишки, в той час як при туберкульозі є сегментарне ураження.

При хвороби Крона уражається термінальний відділ клубової кишки (регіонарний ілеїт), як і при туберкульозі, спостерігається тенденція до залучення в патологічний процес її більш проксимально розташованих відділів. Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді тяжа.

У деяких випадках єдиним проявом захворювання можуть бути зовнішні або внутрішні свищі. Іноді анальні зміни (тріщини прямої кишки, набряк періанальній тканини, виразка і свищі) є першими симптомами хвороби Крона. Характерні зміни виявляють при рентгеноскопії кишечника: сліпа кишка і ілеоцекальний клапан не змінені, клубова кишка уражається на більшому протязі, ніж при туберкульозі, і являє собою ригидную трубку.

Диференціальну діагностику проводять також із спайкової хворобою і злоякісними новоутвореннями. Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні травного тракту. Обов`язково виконують дослідження тонкої кишки, звертаючи при цьому увагу на розташування її петель і рельєф слизової оболонки.

При диференціації черевного туберкульозу та злоякісних новоутворень необхідно враховувати прогресуюче погіршення стану хворих, посилення болю, зменшення маси тіла, зниження рівня гемоглобіну. При наявності ексудату в черевній порожнині після пункції відбувається швидке накопичення його, при туберкульозі ж після 2-3 пункцій накопичення рідини припиняється.

Диференціальна діагностика з червоною системної вовчак не викликає ускладнень у хворих, у яких виявляють типову «метелика» на обличчі, поєднання артриту і нефриту, LE- клітин в крові і відсутній ефект від антибактеріальної терапії.

лікування. Лікування абдомінального туберкульозу проводять відповідно до загальних принципів лікування туберкульозу. Основний метод - хіміотерапія. Одночасно зі специфічним лікуванням призначають патогенетичну і симптоматичну терапію, повноцінне дієту, яка передбачає вживання продуктів, багатих на вітаміни, і виключає трудноусваіваемие продукти.

При ексудативному туберкульозному перитоніті показана пункція черевної порожнини. Показанням до хірургічного лікування служать ускладнення абдомінального туберкульозу та наполегливі болі в животі. Санаторно-курортне лікування хворих абдомінальним туберкульозом проводять в основному в місцевих санаторіях.

прогноз залежить від своєчасного розпізнавання і ефективності лікування.

Профілактика абдомінального туберкульозу полягає в активному виявленні хворих групи ризику, в яку входять всі пацієнти з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, ентероколіт, коліт, холецистит, панкреатит, апендицит, дизентерія), особи, які перенесли в минулому туберкульоз будь-якої локалізації, а також контактували з хворими на туберкульоз .