Специфічні ускладнення багатоплідної вагітності. Тактика ведення (частина 2)

Зворотній артеріальна перфузія у двійнят можлива тільки при монохоріальний вагітності і являє собою найбільш виражене прояв СФФГ. В основі цієї патології лежить порушення судинної перфузії, в результаті чого один плід (реципієнт) розвивається за рахунок плода-донора внаслідок пупкових артеріо-артеріальних анастомозів. У плода-донора ( «насоса»), як правило, не буває структурних аномалій, але виявляються ознаки водянки. Плід-реципієнт ( «паразітіруюshy-щий») - завжди з множинними аномаліями, несумісними з жізshy-нью: можуть бути відсутні голова і серце або виявляються значні дефекти цих органів (рудиментарні серце). Прогноз для плода-донора також несприятливий: без внутрішньоутробної корекції смертність достіshy-Гаета 50%. Єдина можливість зберегти життя плоду-донору - це фетоцід плода-реципієнта (лігування пуповини).

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній беременshy-ності можлива на будь-якому терміні гестації. Результатом цього може бути «відмирання» одного плодового яйця в I триместрі, що відзначається в 20% спостережень, і «паперовий плід» у II триместрі вагітності.

Основними причинами пізньої внутрішньоутробної загибелі при монохоріальний плацентации є СФФГ, а при біхоріальною - затримка росту плода / плодів і оболонкову прикріплення пуповини. Частота внутріутshy-робном загибелі плоду при монохоріальний двійні в два рази перевищує таку при біхоріальною багатоплідної вагітності.

При загибелі одного з плодів в I триместрі вагітності в 24% наблюshy-дений може загинути і другий або відбувається викидень. Однак в більшості спостережень будь-яких несприятливих наслідків для розвитку другого плода не буває.

При загибелі одного з плодів у 2-3 триместрах вагітності возshy-можна передчасне переривання вагітності внаслідок виділення «мертвої» плацентою цитокінів і простагландинів. У що залишився в живих плода є високий ризик пошкодження головного мозку, що обумовлено вираженою гіпотензією внаслідок перерозподілу крові ( «кровотечеshy-ня») від живого плода в фетоплацентарних комплекс загиблого.

При внутрішньоутробної загибелі одного з плодів при біхоріальною двійні оптимальною вважається пролонгування вагітності. При монохоріальний типі плацентации єдиний вихід для порятунку життєздатного плода - кесарів розтин, вироблене якомога бисshy-треї після загибелі одного з плодів, коли ще не відбулося поврежденіяголовного мозку залишився в живих плода. При внутрішньоутробної загибелі одного з плодів з монохоріальний двійні на більш ранніх термінах (до досягнення життєздатності) методом вибору є негайна оклюзія пуповини мертвого плоду.

Тактика ведення багатоплідної вагітності при вроджених аномаshy-ліях розвитку одного з плодів залежить від вираженості вади, терміну вагітності на момент діагностики і, що особливо важливо, типу плацентації.

При біхоріальною двійні можливий селективний фетоцід хворого плода (внутрішньосерцевої введення розчину хлориду калію під контролем УЗД). При монохоріальний плацентации межплодовие трансплаценshy-тарні анастомози виключають можливість селективного фетоціда з використанням хлориду калію через небезпеку його потрапляння з цірshy-куляціі хворого плода або кровотечі в судинне русло живого плода.

При монохоріальний двійні використовуються інші методи фетоціда хворого плода: ін`єкція чистого алкоголю у внутрішньочеревного частина пупкової артерії, перев`язка пуповини при фетоскопіі, ендоскопічна лазерна коагуляція, введення під ехографіческім контролем тромбогенної спіралі, емболізація хворого плода. При монохоріальshy-ної двійні та дискордантности щодо вроджених аномалій развіshy-ку оптимальна оклюзія судин пуповини хворого плода.

хромосомна патологія при двуяйцевие багатоплідної вагітності (у кожного плода) спостерігається з такою ж частотою, як при одноплодной. Таким чином, можливість ураження щонайменше одного з плоshy-дов подвоюється.

У однояйцевих двійнят ризик хроshy-мосомной патології такий же, як і при одноплодной вагітності. У більшості спостережень пораshy-жаются обидва плода.

При діагностованою трисомії обох плодів показано преshy-риваніе вагітності-при хроshy-мосомной патології у одного з плодів можливий або селектівshy-ний фетоцід хворого плода, або пролонгування вагітності без будь-якого втручання. Тактика ґрунтується на относіshy-тельном ризик селективного фетоціда, який може стати прічіshy-ної викидня, передчасних пологів, а також загибелі здорового плоду. Пролонгування беременshy-ності з виношуванням свідомо хворої дитини можливо за бажанням вагітної і членів її сім`ї.

зрощені близнюки - спеціфіshy-ний порок розвитку при монохоріальний моноамніотіческая вагітності. Ця рідкісна патолоshy-гія, її частота становить 1% монохоріальних двійнят.

Серед зрощених близнюків бувають торакопагі (зрощення в області грудної клітини), омфалопагі (зрощення в області пупка і хряща мечоподібного відростка), краніопагов (зрощення гомологічними частинами черепа), Пігопаги і ішіопагі (з`єднання бічних і ніжshy-них відділів куприка і крижів). Можливо неповне розбіжність: роздвоєння тільки в одній частині тіла. Прогноз для зрощених близнюків залежить від місця і ступеня соедіshy-вати і від супутніх вад розвитку. Для більш точного установshy-лення потенційної можливості виживання дітей і їх поділу, крім УЗД, потрібні додаткові методи дослідження (ехокардіо-ографія і ядерно-магнітний резонанс) .При внутрішньоутробно діагностованою зрослої двійні показано переривання вагітності, якщо діагноз встановлений в ранні терміни. При можливості хірургічного поділу новонароджених та злагоді родіshy-телей дотримуються вичікувальної тактики до досягнення плодами життєздатності.