При багатоплідній вагітності можливий розвиток специфічних ускладнень: синдрому фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ), обратshy-ної артеріальної перфузії, внутрішньоутробної загибелі одного з плодів, вроджених аномалій розвитку одного з плодів, зрощених близнюків, хромосомної патології одного з плодів.
Синдром фето-фетальної гемотрансфузії, вперше описаний Schatz в 1982 р, ускладнює 5-25% багатоплідних однояйцевих вагітностей. Перинатальна смертність при СФФГ досягає 60-100%.
СФФГ, морфологічним субстратом якого є анастомозирующие судини між двома фетальними системами кровообігу, - специфічне ускладнення при однояйцевих двійні з монохоріальний типом плацентації, який спостерігається в 63-74% однояйцевих мноshy-гоплодной вагітності. Імовірність виникнення анастомозів при однояйцевих двійні з біхоріальною типом плацентації не більш, ніж при двуяйцевих двійнятах.
При СФФГ артеріовенозні анастомози розташовуються не на поверshy-хности, а в товщі плаценти і практично завжди проходять через капілshy-лярного ложе котиледона. Виразність СФФГ (легка, середня, важка) залежить від перерозподілу крові через ці анастомози, які варьіshy-ють в розмірах, зокрема і напрямку.
Основним пусковим фактором розвитку СФФГ служить патологія развіshy-ку плаценти одного з плодів, який стає донором. Підвищення периферичної резистентності плацентарного кровотоку призводить до шунтування крові до плоду-реципієнта. Таким чином, стан плода-донора порушується в результаті гіповолемії внаслідок втрати крові і гіпоксії на тлі плацентарної недостатності. Плід-реціпіshy-ент компенсує збільшення об`єму циркулюючої крові полиурией. Стан плоду-реципієнта порушується внаслідок серцевої недостаshy-точності, обумовленої гиперволемией.
Діагностика СФФГ. Традиційно протягом багатьох років діагноз СФФГ встановлювали ретроспективно в неонатальному періоді на підставі різниці у змісті гемоглобіну (50 г / л і більше) в периферичної крові близнюків і відмінності в масі новонароджених (20% і більше). Однак знаshy-ве різниця в рівні гемоглобіну і масі тіла іноді буває при біхоріальною двійні, в зв`язку з чим в останні роки ці показники переshy-стали розглядати як ознаки СФФГ.
Патогномонічними ехографічними ознаками важкого СФФГ є великий сечовий міхур у плода-реципієнта з поліурією на тлі вираженого многоводия і «відсутність» сечового міхура у плода-донора з анурією. Його рухова активність знижена при вираженому маловоддя.
Методом вибору в лікуванні важкої СФФГ є ендоскопічна лазерна коагуляція анастомозирующих судин плаценти під ехографіческім контролем (так звана соноендоскопіческая техніка). Ефективність ендоскопічної лазеркоагуляціонной терапії СФФГ (народження хоча б одного живого дитини) становить 70%. Цей метод передбачає трансабдоминальное введення фетоскопа в амніотичну порожнину плода-реципієнта. Комбінація ультразвукового спостереження і безпосереднього візуального огляду через фетоскоп дозволяє обслеshy-довать хоріонічний пластину вздовж всієї межплодовой перегородки, виявити анастомозирующие судини і зробити їх коагуляцію. Оперативне втручання закінчується дренуванням окоshy-лоплодних вод до нормалізації їх кількості. За допомогою ендоскопіshy-чеський лазерної коагуляції можливо пролонгування вагітності в середньому на 14 тижнів, що призводить до зниження внутрішньоутробної загибелі плодів з 90 до 29%.
Альтернативною тактикою ведення вагітних з вираженим СФФГ при відсутності можливості лазерної коагуляції анастомозирующих судин плаценти є дренування надлишкової кількості амніотичної рідини з амніотичної порожнини плода-реципієнта. Цей паліативний метод лікування, який може застосовуватися неодноразово в процесі вагітності, не усуває причину СФФГ, але сприяє зниженню внутріамніотіческого тиску і тим самим компресії, як правило, оболочечно прикріпленою пуповини і поверхневих судин плаценти. Це в певній мірі покращує стан як плоду-донора, так і плода-реципієнта. До позитивних ефектів амніодренірованія слід віднести і пролонгування вагітності в следсshy-твие зниження внутрішньоматкового об`єму. Ефективність амніодренажа під ультразвуковим контролем становить 30-83%. Основна і найбільш важлива різниця в перинатальних випадки при проведенні ендоскопічесshy-кою лазерокоагуляції і повторних амніодренірованій полягає в частоті неврологічних порушень у дітей, що вижили (5 проти 18-37%).
Вагітність багатоплідна