Клінічне вилікування і працездатність хворих

Перельман М. І., Корякін В. А.

Клінічне вилікування хворих на туберкульоз. Під клінічним лікуванням від туберкульозу розуміють стійке загоєння туберкульозного ураження, підтверджене клініко-рентгенологічними і лабораторними даними протягом диференційованих термінів спостереження.

В процесі ефективної хіміотерапії лікування від туберкульозу характеризується зникненням клінічних симптомів захворювання. У хворих відновлюється хороше самопочуття, стійко нормалізується температура тіла, зникають локальні прояви захворювання в органах дихання - болі в грудній клітці, кашель, мокрота, кровохаркання, хрипи в легенях.

Поряд зі зникненням клінічних симптомів інтоксикації нормалізуються функції дихання і кровообігу, гемограмма, лабораторні показники. За цей період регресування захворювання годі й виявити істотних змін в рентгенологічної картині туберкульозного процесу в легенях.

При ефективному лікуванні хворих, які не мають клінічних проявів хвороби, про триваюче загоєнні туберкульозу будуть свідчити зниження масивності бактеріовиділення або його припинення, рентгенологічно спостерігається зменшення або зникнення інфільтративних і деструктивних змін в легенях. При цьому спочатку відзначається припинення бактеріовиділення, а потім через 1-2 міс лікування закриваються порожнини розпаду.

Інволюція туберкульозного запального ураження по термінах і наслідків у різних хворих індивідуальна і залежить від багатьох причин: своєчасності виявлення захворювання, характеру туберкульозного процесу, адекватності лікування і т. Д.

Процес інволюції триває від декількох місяців до декількох років. У випадках свіжого ексудативно-продуктивного запалення лікування можливе через 3-4 міс хіміотерапії і при повному зникненні у ряду хворих туберкульозного вогнища з restitutio ad integrum. Однак у більшості хворих туберкульозні ураження залишають в легенях кальциновані, щільні вогнища або фокуси, фіброзно-рубцеві або циротичні зміни, тонкі кільцеподібні тіні залишкових порожнин.

Спочатку в області залишкових змін зберігається затихає активний туберкульозний процес, і тільки при продовженні репаративних процесів в них зникає специфічне запалення. Горбки і невеликі осередки заміщаються сполучною тканиною, і на їх місці формуються рубці. Великі вогнища казеоза позбавляються оточуючих їх грануляцій, які перетворюються в фіброзну капсулу.

На цьому етапі лікування, коли туберкульоз представлений стабільними, без динаміки ураженнями, клініцист далеко не завжди в своєму розпорядженні достовірні критеріями наявності або відсутності запалення в залишкових туберкульозних змінах. У зв`язку з цим для визначення стійкості клінічноголікування в практиці орієнтуються на результати подальшого контрольного спостереження за хворим.

Стійкість результатів лікування різна і залежить від характеру вихідної форми туберкульозу, його течії, режиму хіміотерапії, поширеності залишкових патоморфологічних змін, супутніх захворювань і ряду інших факторів, віку і статі хворого, умов праці та побуту.

При встановленні клінічного вилікування недостатньо орієнтуватися на якийсь один з цих умов. Кожне з них має враховуватися в сукупності з іншими.

При визначенні термінів контрольного спостереження враховують головним чином два моменти: величину залишкових змін і наявність обтяжливих стан хворого факторів.

Залишкові туберкульозні зміни в легенях і плеврі прийнято поділяти на малі і великі.

Малими залишковими змінами вважають поодинокі компоненти первинного комплексу (вогнище Гона, кальциновані лімфатичні вузли) розмірами менше 1 см в діаметрі, поодинокі інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром менше 1 см, обмежений фіброз в межах одного сегмента, непоширені плевральні нашарування, невеликі післяопераційні зміни в легеневій тканині і плеврі .

До великим залишковим змін після перенесеного туберкульозу органів дихання відносять множинні компоненти первинного туберкульозного комплексу і кальциновані лімфатичні вузли або поодинокі кальцинати розміром більше 1 см в діаметрі, поодинокі і множинні інтенсивні вогнища діаметром 1 см і більше, поширений (більше одного сегмента) фіброз, циротичні зміни, масивні плевральні нашарування, великі післяопераційні зміни в легеневій тканині і плеврі, стан після пульмонектомії, плевректоміі, кавернотоміі і т. д.

До обтяжливим факторам відносять наявність у хворих хронічних захворювань (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, важкий і середньої тяжкості цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), проведення цитостатичної, променевої і тривалої глюкокортикоїдної терапії, великі оперативні втручання, вагітність , несприятливі умови побуту і праці, важкі фізичні та психічні травми.

З урахуванням стійкості лікувального ефекту про клінічному лікуванні туберкульозу органів дихання можна говорити у дорослих хворих з малими залишковими змінами через 1 рік спостереження, з великими залишковими змінами або малими, але при наявності обтяжуючих факторів - через 3 роки.

У дітей і підлітків висновок про одужання від туберкульозу можна зробити через 1 рік спостереження за наявності кальцинатів у внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і легких, сегментарних і пайових пневмосклерозу, через 2-3 роки після затихання туберкульозу органів дихання, зникнення симптомів інтоксикації, а також хіміопрофілактики первинного інфікування у дітей до 3 років.

В період спостереження дорослих, підлітків і дітей обстежують за спеціальною схемою, що включає рентгенографію (флюорографію), дослідження крові і сечі, мокротиння або промивних вод бронхів на МБТ, туберкулінові проби.

Після встановлення клінічного лікування в області неактивних посттуберкульозних змін з плином часу може спостерігатися подальша позитивна динаміка в зв`язку з подіями в них обмінними і репаративними процесами у вигляді звапніння казеоза. У цей період важливу роль набуває противорецидивная хіміопрофілактика, яка знижує потенційну активність посттуберкульозних змін і попереджає рецидив захворювання.

Працездатність хворих на туберкульоз. Відновлення працездатності є однією з основних цілей лікування хворих на туберкульоз. Поряд з даними клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження при вирішенні питання про клінічному лікуванні туберкульозу враховується і відновлення працездатності хворого.

Висока ефективність антибактеріального і хірургічного лікування створили умови для відновлення працездатності і повернення до професійної праці більшості хворих на туберкульоз. Поряд з цим у частини хворих туберкульозний процес або його наслідки викликають стійкі, незважаючи на лікування, порушення функцій організму, що перешкоджають професійній діяльності або вимагають значного зміни умов роботи, т. Е. Призводять до стійкої втрати працездатності.

Терміни відновлення працездатності хворого визначаються головним чином його клінічним станом і особливостями виробничої діяльності. При цьому мають значення тяжкість клінічного стану, поширеність і фаза туберкульозного процесу, наявність або відсутність деструктивних змін і бактеріовиділення, ускладнень туберкульозу у вигляді легенево-серцевої недостатності, амілоїдозу, ниркової недостатності, бронхіальних і торакальних свищів, порушення функцій організму.

Відновлення працездатності суттєво затримується у літніх людей і у хворих з супутніми туберкульозу захворюваннями.

Тривалість тимчасової непрацездатності хворого багато в чому залежить також від адекватності призначеної терапії, наступності в лікувальній тактиці на етапах стаціонар - санаторій - диспансер. У осіб інтелектуальної праці вона буде коротше, ніж у людей, що виконують роботу, пов`язану зі значними фізичними навантаженнями або в несприятливих санітарно-гігієнічних умовах.

Тривалість тимчасової непрацездатності буває різною. У більшості хворих з вперше виявленим туберкульозом або реактивацией захворювання працездатність відновлюється в перші 6-12 місяців лікування. Відновлення працездатності може відбуватися протягом і більш тривалого часу. У цьому випадку питання про подальше лікування і про продовження листка непрацездатності вирішує МСЕК.

У країні є мережа спеціалізованих лікарсько-трудових експертних комісій для хворих на туберкульоз. Ці комісії вирішують питання тривалості лікування, переведення на інвалідність, працевлаштування або зміни професії за епідеміологічними показниками.

Вперше хворому на туберкульоз лікувальні установи мають право видавати листок тимчасової непрацездатності на термін до 12 міс. Хворі, у яких після закінчення 12 місяців лікування не відбулося повного затихання туберкульозного процесу в легенях і потребують лікування, лікар направляє у ЛТЕК для вирішення питання про продовження листка непрацездатності.

Якщо з поданих медичних документів випливає, що після закінчення декількох місяців подальшого лікування хворої зможе приступити до роботи, то ЛТЕК продовжує листок тимчасової непрацездатності на час, необхідний для доліковування хворого. Після лікування хворий приступає до роботи.

Якщо після року лікування стабілізації процесу не настав і хворий потребує тривалого лікування, ЛТЕК вважає хворого інвалідом тієї чи іншої групи. Група інвалідності може встановлюватися на 6 міс або на 1 рік з подальшим умови наступного періодичного огляду.

Після року лікування на інвалідність можуть бути переведені працівники деяких професій (співробітники пологових будинків, шкіл та ін.), Де вони за епідеміологічними показниками не можуть повернутися до колишньої роботи. Інвалідність може бути знята, якщо вони змінять професію.

На постійну інвалідність II і I груп із забороною працювати переводять хворих з запущеними або прогресуючими формами туберкульозу.

При ефективному лікуванні відновлення працездатності дорослих хворих з різними формами туберкульозу органів дихання відбувається в такі строки. У хворих з малими формами туберкульозу (вогнищева, невелика туберкулема або інфільтрат) без бактеріовиділення і розпаду легеневої тканини тривалість тимчасової непрацездатності становить 2 4 міс, при наявності розпаду і бактеріовиділення у осіб з вогнищевим туберкульозом - 4-5 міс, з інфільтративним і дисемінований - 5-6 міс, з туберкулемой легких - 5-6 міс.

У хворих кавернозним і фіброзно-кавернозний туберкульоз у випадках хірургічного втручання працездатність відновлюється відповідно через 5-6 і 8-10 міс лікування.

При ексудативному плевриті без туберкульозного ураження легень і швидкому (3-4 тижні) розсмоктування випоту хворий стає працездатним через 2-3 місяці лікування.

Хворі на первинний туберкульоз з характерним для цієї форми ураженням лімфатичних вузлів і гиперергической реактивністю організму на інфекцію для відновлення працездатності потребують специфічного лікування протягом 6-8 міс.

У хворих, які перенесли хірургічні втручання на легенях, непрацездатність обумовлена в основному вентиляційними порушеннями. Нормалізація функції зовнішнього дихання і відповідно відновлення працездатності відбуваються в середньому через 2-4 міс після операції. При ефективному лікувальному пневмоторакс хворі працездатні зазвичай через 3-2 міс після його накладення.

При визначенні термінів відновлення працездатності хворих на туберкульоз бактеріовиділювачів важливе значення надається умовам їх побуту. Хворі, які проживають в гуртожитку, в комунальній квартирі або мають малолітніх дітей, повинні пройти більш тривалий курс лікування з продовженням листка непрацездатності на етапі стаціонар - санаторій.

Якщо працездатність хворого на туберкульоз в результаті лікування відновлюється, але умови його професійної діяльності не дозволяють виписати його на роботу, він може бути тимчасово працевлаштований на іншу легшу або на колишню роботу зі скороченим робочим днем.

Відео: Капто А.А. Клінічні аспекти судинної анатомії у хворих варикоцеле.

Такий вид працевлаштування проводиться з видачею так званого доплатного листка непрацездатності з тим, щоб компенсувати зменшення розміру заробітку. Тривалість працевлаштування з оформленням листка непрацездатності не повинна перевищувати 2 міс. Цей термін зазвичай достатній для адаптації хворого до праці після ефективного лікування. Тимчасове працевлаштування з видачею доплатного листка непрацездатності не показано хворим, відстороненим від роботи за епідеміологічними показниками.

Хворі з хронічними формами туберкульозу органів дихання, що спостерігаються в диспансері (1Б група) з приводу активного туберкульозного процесу, в період компенсації захворювання можуть бути працездатними і продовжувати працювати. Для зняття або попередження спалаху процесу їм проводиться лікування з видачею листка тимчасової непрацездатності на термін не більше 4-5 міс.

Працюючі інваліди у зв`язку із захворюванням на туберкульоз під час спалаху туберкульозного процесу також визнаються тимчасово непрацездатними на термін не більше 4 міс поспіль. Але якщо тимчасова непрацездатність обумовлена нетуберкульозні захворюванням, то листок непрацездатності хворим-інвалідам видається на термін не більше 2 міс поспіль.

трудове влаштування відіграє важливу роль не тільки в трудовій, але і в соціальній та медичної реабілітації хворих на туберкульоз.

Відео: На лікування хворої на лейкоз 9 класниці нужи дуже великі гроші Новини Сьогодні

раціональне працевлаштування полягає в наданні хворому роботи, що відповідає її фізіологічним можливостям, професійної кваліфікації, санітарно-гігієнічним і епідеміологічним умов трудової діяльності.

Працевлаштування хворих, які не є інвалідами, здійснює лікарська консультаційна комісія (ЛКК) протитуберкульозного диспансеру, хворих-інвалідів в зв`язку з туберкульозом - ЛТЕК.

При внесенні трудових рекомендацій ВКК і ЛТЕК враховують правові основи трудового влаштування хворих на туберкульоз. Відповідно до інструкції «Про трудовому влаштуванні робітників і службовців, що мають захворювання на туберкульоз», хворі на туберкульоз не повинні допускатися до робіт, де виділяються шкідливі пари, гази і в значній кількості пил, при наявності високої температури і вологості. Працюючі в цих умовах хворі за висновком ЛКК диспансеру повинні переводитися адміністрацією підприємства на інші роботи.

Крім того, хворим з активним туберкульозом будь-якої локалізації протипоказана робота, пов`язана з небезпечними, шкідливими речовинами і несприятливими виробничими факторами.

Хворі на туберкульоз, які перенесли недавнє загострення і лікуються штучним пневмотораксом, повинні працювати в полегшених умовах за попереднім фахом або на інший легшій роботі з доплатою різниці в заробітку за рахунок соціального страхування з доплатного листку непрацездатності.

За висновком ЛКК диспансеру хворі на туберкульоз повинні звільнятися від роботи в нічний час і від понаднормових робіт.

Ефективними і простими рішеннями працевлаштування є усунення шкідливих факторів виробництва та створення сприятливих санітарно-гігієнічних умов на звичній для хворого роботі.

Зміна або навчання нової професії показані насамперед хворим зі сприятливим клінічним прогнозом, який виконує протипоказану для них роботу, зайнятим важкою фізичною працею, відстороненим від роботи за епідеміологічними показниками, які не мають кваліфікації, демобілізованим в зв`язку із захворюванням на туберкульоз військовослужбовцям.

1996