Диспансерні групи хворих на туберкульоз

В.А. Кошечкин, З.А. Іванова

Надання протитуберкульозної допомоги хворим на туберкульоз гарантується державою і здійснюється на основі принципів законності, дотримання прав людини і громадянина, безкоштовності, загальнодоступності.

Протитуберкульозна допомога надається громадянам при їх добровільному зверненні або за їх згодою. Разом з тим диспансерне спостереження за хворими на туберкульоз встановлюється незалежно від згоди таких хворих або їх законних представників.

Хворі на заразні форми туберкульозу, неодноразово порушують санітарно-протиепідемічний режим, а також навмисне ухиляються від обстеження, на підставі рішень суду госпіталізуються в спеціалізовані медичні протитуберкульозні установи для обов`язкового обстеження і лікування.

Керівники медичних організацій та громадяни, що займаються приватною медичною діяльністю, зобов`язані інформувати відповідні органи про виявлені на підвідомчих територіях хворих на туберкульоз і про кожного освобождающемся з установ кримінально-виконавчої системи хворому на туберкульоз.

Хворі на туберкульоз, які потребують надання протитуберкульозної допомоги, отримують її в медичних протитуберкульозних організаціях, що мають відповідні ліцензії.

Особи, що знаходяться під диспансерним наглядом у зв`язку із захворюванням на туберкульоз, при наданні їм протитуберкульозної допомоги мають право на:

1. шанобливе і гуманне ставлення;
2. отримання інформації про права та обов`язки хворих на туберкульоз, про характер наявного у них захворювання і застосовувані методи лікування;
3. збереження лікарської таємниці;
4. діагностику і лікування;
5. санаторно-курортне лікування;
6. перебування в медичних протитуберкульозних організаціях, стаціонарах протягом терміну, необхідного для обстеження та (або) лікування.

Особи, що знаходяться під диспансерним наглядом у зв`язку з туберкульозом, зобов`язані виконувати:

1. призначені медичними працівниками лікувально-оздоровчі заходи;
2. правила внутрішнього розпорядку медичних протитуберкульозних організацій;
3. санітарно-гігієнічні правила, встановлені для хворих на туберкульоз, у громадських місцях.

За громадянами, тимчасово втратили працездатність у зв`язку із захворюванням на туберкульоз, зберігається місце роботи (посада) на термін, встановлений законодавством Російської Федерації.

За час відсторонення від роботи (посади) хворим на туберкульоз видаються посібники з державного соціального страхування відповідно до законодавства Російської Федерації.

Особи, що знаходяться під диспансерним наглядом у зв`язку з захворюванням, забезпечуються лікарськими засобами для лікування туберкульозу безкоштовно.

Хворі на заразні форми туберкульозу мають право на поліпшення житлових умов з урахуванням зниження епідеміологічної небезпеки для оточуючих і додаткову житлову площу відповідно до законодавства Російської Федерації.

Порушення законодавства Російської Федерації в галузі попередження розповсюдження туберкульозу тягне за собою дисциплінарну, цивільно-правову, адміністративну та кримінальну відповідальність відповідно до законодавства.

Діяльність протитуберкульозної (фтизіатричної) служби визначається нормативними документами (наказами, методичними вказівками, інструкціями і т.д.), затвердженими Міністерством охорони здоров`я РФ.

Накази та інші документи розробляються на основі існуючих законів Російської Федерації, є документами, конкретизують діяльність протитуберкульозної служби при наданні медичної допомоги хворим на туберкульоз в межах існуючих законів.

Відео: Хворий на туберкульоз

Протитуберкульозна служба складається з мережі державних, спеціалізованих, самостійних медичних установ, основне завдання яких - боротьба з туберкульозом.

Головною установою цієї мережі є протитуберкульозний диспансер. Протитуберкульозний диспансер керує всіма лікувально-профілактичними установами, що забезпечують боротьбу з туберкульозом.

Диспансери організовуються за територіальним принципом. У невеликих містах є один диспансер. У великих містах один диспансер обслуговує один або два райони з населенням від 200 000 до 400 000 чоловік.

Диспансер забезпечує лікувально-діагностичної допомогою жителів, а також всіх робітників і службовців підприємств, установ, навчальних закладів, розташованих на території району.

Основна мета диспансеру - систематичне зниження захворюваності, поширеності, інфікованості на туберкульоз та смертності від нього серед населення, що обслуговується.

Для досягнення цієї мети співробітники диспансеру повинні добре вивчити свій район в санітарному, соціально-економічних відносинах, мати тісний контакт з усіма лікувально-профілактичними та санітарними установами.

Відео: Кабінет консультативної допомоги відкриється на базі диспансерного відділення психіатричної лікарні

Кожен протитуберкульозний диспансер в межах своєї території забезпечує функціонування системи централізованого контролю, в основу якої покладено два принципи:

1. уніфікація заходів по виявленню, діагностиці та лікуванню туберкульозу відповідно до інструкції з організації диспансерного спостереження і обліку контингентів протитуберкульозних закладів;
2. диференціація зазначених заходів, що дозволяє виробити індивідуальну схему спостереження кожного хворого і міській та сільській місцевості в залежності від географічних та економічних особливостей, стану комунікацій, особливостей побуту та інших соціальних умов, характеру туберкульозного процесу і т.д.

Основними завданнями диспансеру є:
1. Організація і проведення профілактичних заходів.
1.1. Протитуберкульозна БЦЖ-вакцинація і ревакцинація.
1.2. Оздоровлення туберкульозних вогнищ шляхом своєчасної та тривалої госпіталізації бациловиділювачів.
1.3. Поліпшення житлових умов хворих, які становлять епідеміологічну небезпеку для оточуючих.
1.4. Проведення хіміопрофілактики в осередках туберкульозної інфекції.
1.5. Напрямок інфікованих дітей в оздоровчі заклади (туберкульозні санаторії).
1.6. Санітарно-освітня робота з населенням.
2. Виявлення хворих з ранніми симптомами туберкульозної хвороби.
3. Організація і проведення кваліфікованого і спадкоємного лікування хворих на туберкульоз в амбулаторних і стаціонарних умовах для досягнення клінічного лікування.
4. Поширення знань про туберкульоз серед лікарів і середнього медперсоналу лікувально-профілактичних закладів району.

Відкритого прийому в диспансерах немає. При підозрі на туберкульоз хворий потрапляє в диспансер з районної поліклініки за направленням терапевта, хірурга, невропатолога, педіатра, шкільного лікаря або фельдшера здоровпункту.

Флюорографія є способом масового, швидкого і дешевого обстеження органів грудної клітини серед великих груп населення. При виявленні змін в легенях флюорографічний кабінет направляє хворих для діагностики в диспансер. Раннє розпізнавання захворювання можливо лише при поголовне профілактичному обстеженні здорових людей.

Коли у хворого діагностують туберкульоз, він береться диспансером на облік для контролю:

Відео: Круглий стіл "зупинити ВІЛ" відбувся в адміністрації азбесту

при оборотності до клінічного ізлеченія-
при незворотності - до кінця життя.

Угруповання диспансерних контингентів заснована на лечебноепідеміологіческом принципі і дозволяє дільничного лікаря-фтизіатра:

1. правильно формувати групи спостереження;
2. своєчасно залучати їх на обстеження;
3. визначати лікувальну тактику;
4. проводити реабілітаційні та профілактичні заходи;
5. знімати з диспансерного спостереження.

Конкретна угруповання диспансерних контингентів постійно переглядається і затверджується Міністерством охорони здоров`я РФ.

Нульова група - (0).
В нульової групи спостерігають осіб:

1. з неуточненої активністю туберкульозного процесу;
2. які потребують диференціальної діагностики, з метою встановлення діагнозу туберкульозу будь-якої локалізації;
3. у яких необхідне уточнення активності туберкульозних змін, їх зараховують до нульову - А - підгрупу (0-А);
4. для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, їх зараховують до нульову - Б - підгрупу (0-Б).

Перша група (I).
У першій групі спостерігають хворих з активними формами туберкульозу будь-якої локалізації.
Виділяють 2 підгрупи:

• перша (I-A) - хворі з вперше виявленим захворюванням;
• перша (I-Б) - з рецидивом туберкульозу.

В обох підгрупах виділяють хворих:

• з бактеріовиділенням (I-A - МБТ +, I-Б - МБТ +);
• без бактеріовиділення (I-A - МБТ-, I-Б - МБТ-).

Додатково виділяють хворих (I-B), які перервали лікування або були обстежені після закінчення курсу лікування (результат їх лікування невідомий).

Друга група (II).
У другій групі спостерігають хворих з активними формами туберкульозу будь-якої локалізації з хронічним перебігом захворювання. Вона включає дві підгрупи:

• друга (2 А) - хворі, у яких в результаті інтенсивного лікування може бути досягнуто клінічне лікування;
• друга (2 Б) - хворі з далеко зайшли процесом, лікування яких не може бути досягнуто ніякими методами і які потребують общеукрепляющем, симптоматичного лікування і періодичної (при виникненні показань) протитуберкульозної терапії.

Третя група (III).
У третій групі (контрольній) враховують осіб, вилікуваних від туберкульозу будь-яких локалізацій.

Четверта група (IV).
У четвертій групі враховують осіб, які перебувають в контакті з джерелами туберкульозної інфекції. Її поділяють на дві підгрупи:

• четверта (IV-A) - для осіб, які перебувають в побутовому і виробничому контакті з джерелом інфекції;
• четверта (IV-Б) - для осіб, що мають професійний контакт з джерелом інфекції.

Деякі показники і критерії тактики диспансерного спостереження і обліку

Туберкульоз сумнівною активності. Даним поняттям позначають туберкульозні зміни в легенях і інших органах, активність яких представляється неясною. Для уточнення активності туберкульозного процесу виділена 0 (нульова) підгрупа диспансерного спостереження, призначення якої полягає в проведенні комплексу діагностичних заходів.

Основний комплекс діагностичних заходів здійснюють протягом 2-3 тижнів.

З нульової групи пацієнти можуть бути переведені в першу або спрямовані в лікувально-профілактичні установи загальної мережі.

активний туберкульоз - це специфічний запальний процес, викликаний МБТ і визначається комплексом клінічних, лабораторних та променевих (рентгенологічних) ознак.

Хворі на активну форму туберкульозу потребують лікувальних, діагностичних, протиепідемічних, реабілітаційних та соціальних заходах.

Всіх хворих на активний туберкульоз, виявлених вперше або з рецидивом туберкульозу, зараховують тільки в I групу диспансерного спостереження.

Хронічний перебіг активних форм туберкульозу - тривале (більше 2 років), в тому числі хвилеподібний (з чергуванням затихання і загострення) перебіг захворювання, при якому зберігаються клініко-рентгенологічні та бактеріологічні ознаки активності туберкульозного процесу.

Хронічний перебіг активних форм туберкульозу виникає внаслідок пізнього виявлення захворювання, неадекватного і несистематического лікування, особливостей імунного стану організму або наявності супутніх захворювань, що ускладнюють перебіг туберкульозу.

Клінічне вилікування - зникнення всіх ознак активного туберкульозного процесу в результаті проведеного основного курсу комплексного лікування.

Констатація клінічноголікування туберкульозу і момент завершення ефективного курсу комплексного лікування визначаються відсутністю позитивної динаміки ознак туберкульозного процесу протягом 2-3 міс.

Термін спостереження в I групі не повинен перевищувати 24 місяців, включаючи 6 міс після ефективного хірургічного втручання.

Бактеріовьщелітелі - хворі на активну форму туберкульозу, у яких в виділяються в зовнішнє середовище біологічних рідинах організму і / або в патологічному матеріалі виявлені МБТ.

З хворих позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховують осіб, у яких МБТ виявляють у виділеннях свищів, в сечі, менструальної крові або виділених інших органів.

Хворі, у яких МБТ виділені при посіві пункционного, біопсійного або операційного матеріалу, як бактеріовиделітелі не враховуються.

З метою встановлення бактеріовиділення у кожного хворого на туберкульоз до початку лікування повинна бути ретельно досліджена мокрота (води бронхів) і інше патологічне відокремлюване не менше трьох разів методом бактеріоскопії та посівом.

Обстеження повторюють в процесі лікування щомісяця до зникнення МБТ, яке в подальшому має бути підтверджено не менше, ніж двома послідовними дослідженнями (включаючи культуральні) з проміжками в 2-3 міс.

Припинення бактеріовиділення (синонім - абаціллірованія) - зникнення МБТ з біологічних рідин і патологічного відокремлюваного з органів хворого, що потрапляють у зовнішнє середовище.

Абаціллірованія підтверджується двома негативними послідовними бактеріоскопічному і культуральними (посів) дослідженнями з проміжком в 2-3 міс після першого негативного аналізу.

Залишкові Посттуберкулезний зміни. До залишковим змін відносять щільні кальциновані вогнища і фокуси різної величини, фіброзні і циротичні зміни (зокрема з залишковими санувати порожнину), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях, плеврі і інших органах і тканинах, а також функціональні відхилення після клінічного вилікування.

Поодинокі (до 3 см), дрібні (1 см), щільні і звапніння вогнища, обмежений фіброз (в межах 2 сегментів) розцінюють як малі залишкові зміни.

Всі інші залишкові зміни вважають великими.

деструктивний туберкульоз - активна форма туберкульозного процесу з наявністю розпаду тканини, що визначається комплексом променевих методів дослідження.

Основним методом виявлення деструктивних змін в органах і тканинах служить променеве дослідження (рентгенологічне - оглядові рентгенограми, томограми).

Закриттям (загоєнням) порожнини розпаду вважають її зникнення, підтверджене методами променевої діагностики.

Загострення (прогресування) - поява нових ознак активного туберкульозного процесу після періоду поліпшення або посилення ознак хвороби до діагнозу клінічного лікування.

Виникнення загострення свідчить про неефективне лікуванні і вимагає його корекції.

рецидив - поява ознак активного туберкульозу у осіб, які раніше перенесли туберкульоз і вилікуваних від нього, що спостерігаються в III групі або знятих з обліку в зв`язку з одужанням.

Поява ознак активного туберкульозу у спонтанно видужали осіб, раніше не перебували на обліку в протитуберкульозних закладах, розцінюють як нове захворювання.

Формулювання діагнозу при включенні або переведенні в групу диспансерного обліку

При включенні пацієнта в I групу диспансерного обліку.
приклад:

1. Інфільтративний туберкульоз верхньої частки правої легені (SI, S2) в фазі розпаду і обсіменіння, МБТ +.
2. Туберкульозний спондиліт грудного відділу хребта «деструкцією тіл хребців Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернознийтуберкульоз правої нирки, МБТ +.

Відео: Сьогодні в Салехарді будь-хто міг перевірити стан своїх легких

При перекладі пацієнта в II групу (з хронічним перебігом туберкульозу) вказують ту клінічну форму туберкульозу, яка має місце на поточний момент.

Під час взяття на облік у пацієнта була інфільтративна форма туберкульозу. При несприятливому перебігу захворювання сформувався фіброзно-кавернозний туберкульоз легень (або зберігається велика туберкулема з розпадом або без нього). У переказному Епікром зе повинен бути вказаний діагноз фіброзно-кавернозного туберкульозу легень (або туберкулеми).

При перекладі пацієнта в контрольну групу обліку (III) діагноз формулюють за наступним принципом: клінічне лікування тієї чи іншої форми туберкульозу (виставляють найбільш важкий діагноз за період хвороби) з наявністю залишкових посттуберкульозних змін (великих і малих), відзначають характер і поширеність залишкових змін.

Приклади формулювання діагнозу при перекладі пацієнта в контрольну (III) групу диспансерного обліку.

1. Клінічне вилікування осередкового туберкульозу легенів з наявністю малих залишкових посттуберкульозних змін у вигляді поодиноких дрібних, щільних вогнищ і обмеженого фіброзу у верхній частці лівої легені.
2. Клінічне вилікування дисемінованого туберкульозу легень з наявністю великих залишкових посттуберкульозних змін у вигляді численних щільних дрібних вогнищ і поширеного фіброзу у верхніх частках легень.
3. Клінічне вилікування туберкулеми легких з наявністю великих залишкових змін у вигляді рубців і плевральних потовщень після малої резекції (SI, S2) правої легені.

У хворих на позалегеневий туберкульоз діагнози формулюють за таким же принципом, що і у хворих на туберкульоз легень.

Приклади.

1. Клінічне вилікування туберкульозного кокситу справа з частковим порушенням функції суглоба.
2. Клінічне вилікування туберкульозного жене зліва з результатом в анкілоз.
3. Клінічне вилікування туберкульозного жене справа із залишковими змінами після операції, анкілоз суглоба.