Симптоматичні гастродуоденальні виразки

Короткий опис

Симптоматичні гастродуоденальні виразки - це неоднорідна за своїм складом група, об`єднана загальною ознакою - освітою виразкового дефекту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у відповідь на вплив різних ульцерогенних факторів. Симптоматичні виразки виникають в стресових ситуаціях, на тлі інших захворювань або бувають наслідком проведеної терапії. Заслуга в чіткому розмежуванні виразкової хвороби як самостійного захворювання і симптоматичних гастродуоденальних виразок належить В. X. Василенко (1972).

До симптоматичним виразок шлунка і дванадцятипалої кишки прийнято відносити: 1) стресові виразки-2) лікарські виразки-3) ендокринні виразки-4) виразки, що виникають при ряді захворювань внутрішніх органів.

Етіологія

На відміну від виразкової хвороби з її характерними етіологічними факторами (спадкова схильність, нервово-психічні перевантаження, аліментарні похибки і ін.) Симптоматичні гастродуоденальні виразки патогенетично тісно пов`язані з іншими основними ( «фоновими») захворюваннями або екстремальними воздействіямі.Для симптоматичних гастродуоденальних виразок типово, що один або група патогенетичних чинників, що порушують рівновагу між факторами агресії та захисту слизової оболонки (див. Патогенез виразкової хвороби), з Танова провідними в ульцерогенезе. Так, основну роль в розвитку стресових виразок грає порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракта.Гастродуоденальние виразки можуть виникати при атеросклеротичномуураженні черевного відділу аорти внаслідок недостатності регіонального кровопостачання, причиною утворення «аспіринових» виразок є безпосереднє пошкодження захисного слизового бар`єру ацетилсаліциловою кислотою, а виразки при синдромі Золлінгера-Еллісона пов`язані з різкою гіперпродукцією НСl.

Епідеміологія

Частота виникнення симптоматичних гастродуоденальних виразок тісно пов`язана з причинами їх викликали і істотно відрізняється в залежності від виду виразок. Так, гастродуоденальні виразки, що виникли при стресових ситуаціях (поширені опіки та травми, великі операції), спостерігаються майже у 80% хворих, при важко протікають захворюваннях внутрішніх органів (серцево-судинної системи, легенів, печінки, нирок) - у 10-30% , а синдром Золлінгера-Еллісона розвивається тільки у 1-4 на 1 млн. населення в рік.

Диференціальний діагноз

Діагностика симптоматичних гастродуоденальних виразок у зв`язку з частою відсутністю або стертостью клінічних проявів, тяжкістю перебігу фонових захворювань, що ускладнюють обстеження, представляє непросте задачу.Аналіз клінічної картини дозволяє запідозрити розвиток симптоматичних гастродуоденальних виразок у хворих з підвищеним ризиком їх утворення. Наприклад, поява печії, нудоти, відчуття дискомфорту і болю в епігастрії у хворих, які тривалий час приймають ацетилсаліцилову кислоту, індометацин або кортикостероїдні препарати, дозволяє припустити розвиток симптоматичних гастродуоденальних виразок. Однак нерідко симптоматичні виразки протікають без клінічних проявів. Так, за даними Ю.

І. Фішзон-Рисс і Е. С. Рисс, гострі ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки, що розвиваються у хворих з важкими соматичними захворюваннями, супроводжуються клінічними ознаками лише в 20-30% випадків.

Шлунково-кишкові кровотечі характерні для симптоматичних гастродуоденальних виразок і спостерігаються приблизно у 1/3 хворих. Нерідко кровотеча буває єдиним симптомом симптоматичних гастродуоденальних виразок. Однак навіть важкі кровотечі, особливо у хворих, що знаходяться в критичному стані, можуть не діагностуватися і встановлюються лише на вскритіі.Рентгенологіческій метод не відноситься до досить надійним, особливо в розпізнаванні ерозій і гострих поверхневих виразок, але дозволяє виключити інші захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки.

Ендоскопічний метод дає повну інформацію про стан слизової оболонки гастродуоденальної зони і дозволяє встановити остаточний діагноз.Показанія до проведення ендоскопічного дослідження: 1) наявність клінічних симптомів, що вказують на можливість гастродуоденальних виразок-2) високий ризик утворення симптоматичних гастродуоденальних виразок навіть при відсутності скарг на органи травлення -3) ознаки кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракта.Поісковое ендоскопічне дослідження широко вико ться для встановлення причин болю в епігастрії та шлункової диспепсії у соматично тяжкохворих, у хворих, які перенесли операції, травму, які тривалий час приймають лікарські препарати, що володіють побічним ульцерогенної свойством.Профілактіческіе ендоскопічні огляди слід частіше проводити хворим з високим ризиком утворення симптоматичних гастродуоденальних виразок незалежно від наявності гастроентерологічних скарг.

Ургентну гастродуоденоскопию виконують за невідкладними показниками при появі у хворого симптомів кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Сучасна ендоскопічна апаратура дозволяє проводити дослідження навіть хворим, які знаходяться в критичному стані (в гостру фазу інфаркту міокарда, інсульту, в ранньому післяопераційному періоді). Ендоскопію в цих випадках призначають при кровотечах, що загрожують життю больного.Прі проведенні ендоскопії з невідкладних показаннями необхідно дотримуватися наступних правил.

По-перше, тяжкість стану хворого не повинна бути абсолютним протипоказанням до ендоскопічного огляду, слід лише проводити дослідження з максимальним щажением хворого. Це досягається хорошою психологічною підготовкою хворого, ретельної анестезією, дачею в необхідних випадках наркозу, скороченням тривалості огляду. По-друге, гастродуоденоскопія повинна здійснюватися в умовах, де хворому може бути надана належна невідкладна допомога. Хворих в гострій фазі інфаркту міокарда, інсульту оглядають у відділеннях інтенсивної терапії та реанімаціі- при шлунково-кишковій кровотечі у хворих після великих операцій, травм, опіків ендоскопічне дослідження зазвичай проводять в перев`язочній або операціонной- нетранспортабельних соматичних хворих обстежують на місці в процедурному кабінеті або безпосередньо в палаті.

В ході ургеітной ендоскопії необхідно виявити джерело кровотечі і встановити, чи продовжується кровотеча. При триваючій кровотечі робиться спроба місцевого гемостазу через ендоскоп. Однак у зв`язку з техііческімі трудіостямі в 8-10% випадків джерело кровотечі виявити не удается.Ендоскопіческая картина симптоматичних гастродуоденальних виразок не відрізняється від такої при виразковій хворобі.

Виявлення фонових захворювань і патологічних процесів, що призводять до розвитку симптоматичних гастродуоденальних виразок, є обов`язковою умовою для встановлення остаточного діагноза.Діфференціальная діагностика симптоматичних гастродуоденальних виразок повинна перш за все проводитиметься з виразковою хворобою. Для останньої характерно циклічне освіту одиночних виразок на малій кривизні тіла шлунка, в антральному його відділі або в цибулині дванадцятипалої кишки. Виразки при виразковій хворобі за морфологічною будовою зазвичай хронічні.

Симптоматичні виразки також можуть бути хронічними. До хронічних симптоматичних гастродуоденальних виразок належать виразки, що виникають при тривало чинному ульцерогенной факторі, наприклад стенозирующем атеросклерозі вісцеральних гілок черевної аорти. Подібні виразки можуть рубцеваться, але при несприятливих умовах знову рецидивувати. Труднощі виникають і при розмежуванні гострих симптоматичних гастродуоденальних виразок і гострої форми виразкової хвороби.

Поодинокі виразки типової локалізації, особливо у хворих із спадковою обтяжень, слід відносити до виразкової болезні.Ответственная завдання - диференціація великих, частіше «старечих» виразок і злоякісних виразок шлунка. Остаточний діагноз зазвичай встановлюють за допомогою цитологічного і гістологічного дослідження прицільно проведених біопсій з краю і дна виразки. Нерідко для з`ясування істинного характеру виразкового ураження слизової оболонки шлунка необхідні повторні ендоскопічні огляди з множинними прицільними біопсії.

Характеристика окремих видів симптоматичних язвСтрессовимі гастродуодеіальіимі виразками прийнято позначати гострі, частіше множинні виразкові ураження шлунка, що виникають в екстремальних, критичних ситуаціях: при поширених опіках (виразка Курлінга) - черепно-мозкових травмах, нейрохірургічних операціях і крововиливах в головний мозок (виразка Кушинга) - при інфаркті міокарда- після обширних порожнинних операцій, важких поранень і травм. До факторів ризику виникнення стресових виразок відносяться гіповолемічний шок, тривала гіпотонія, важка легенева, серцева, ниркова або печінкова недостатність, сепсіс.К стресових поразок шлунка та дванадцятипалої кишки прийнято відносити не тільки гострі виразки, а й ерозії. Це пов`язано з труднощами розмежування поверхневих виразок від великих ерозій, спільністю їх генезу, які спостерігаються переходом ерозій в гострі виразки частим їх поєднанням.

У всьому світі відзначається збільшення частоти стресових виразок, що пояснюється: 1) зростанням важкого травматизму-2) розвитком оперативної техніки та анестезіології, що дозволило проводити великі, раніше не здійсненні операції-3) удосконаленням реанімації та інтенсивного лікування хворих, що знаходяться в критичних состояніях- 4) поліпшенням діагностики гастродуоденальіих виразок і результаті широкого застосування сучасних ендоскопов.Прі стресових ситуаціях (поширені опіки та травми, великі операції ерозивно-виразкові ураження слизу стій оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки розвиваються у 65-80% хворих. Стресові виразки частіше локалізуються в тілі шлунка, рідше - в його антральному відділі і цибулині дванадцятипалої кишки. Зазвичай спостерігаються множинні ураження.

Провідне зіаченіе в ульцерогенезе стресових виразок надають ішемії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки в умовах розлади мікроциркуляції, гіповолемії, плазмовтрати і гіпотоііі- збільшення при стресі продукції АКТТ, кортикостероїдів, катехоламінів, гістамііа, здатні чинити несприятливий вплив на захисний бар`єр слизової оболонки і підсилюють кислотно-пептичної фактор порушення гастродуодеіальіой моторики (парез шлунка і кишечника, дуоденогастральногорефлюкс) Клінічно стресові виразки рідко сопровож аются больовим синдромом і зазвичай проявляються лише з розвитком ускладнень. З ускладнень найбільш часто зустрічається кровотеча - в 15-78% випадків (суперечливість даних пов`язана з неоднорідністю обстежених груп хворих). Рідше спостерігається перфорація виразки (6-14%), відзначається її поєднання з кровотечею.

До групи лікарських виразок включають виразкові ураження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, що виникають при прийомі ряду лікарських засобів (ацетилсаліцилова кислота, індометацин та інші нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди, резерпін) .Лекарственние препарати, що володіють побічним ульцерогенної властивістю, частіше провокують рецидив виразкової хвороби або реалізують генетичну схильність до хвороби, але можуть викликати і освіту гострих множинних дефектів слизової оболонки елудка і дванадцятипалої кишки. Більшість авторів тільки останній варіант відносять до симптоматичних гастродуоденальних язв.Вероятность освіти лікарських виразок збільшується при призначенні високих доз препаратів, їх комбінацій, при тривалому лікуванні, особливо хворих з важким перебігом фонового захворювання.

Найбільш виражене ульцерогеннадію надає ацетилсаліцилова кіслота.Механізм реалізації ульцерогенної дії лікарських препаратів різноманітний. Нестероідіие протівовоспалітельіие кошти насамперед діють на захисний бар`єр слизової оболонки, пошкоджуючи його, змінюючи кількісний і якісний склад слизу, пригнічуючи синтез ендогенних простагландинів. Прийом резерпина сприяє виділенню деяких біологічно активних сполук (серотоніну, гніту і на і ін.

), Що підвищують продукцію НСl. Дані про ульцерогеннадію кортикостероїдів суперечливі. Глюкокортикоїди посилюють продукцію НСl, змінюють якісний склад слизу, знижують швидкість відновлення поверхневого епітелію, ніж сприяють виразкоутворення. У той же час відзначається і сприятливий вплив стероїдних гормонів на слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки, пов`язане з їх лізосомальні стабілізуючим ефектом і поліпшенням трофічних процесів.

Лікарські виразки, навіть коли вони є рецидивом виразкової хвороби, нерідко протікають безсимптомно і, як все симптоматичних гастродуоденальних виразок, часто ускладнюються кровотечею, яке може проявлятися раптово без попередніх сімптомов.К ендокринних симптоматичним виразок відносять виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки при синдромі Золлінгера-Еллісона і гіперпаратіреозе.Сіндром Золлінгера-Еллісона. Уявлення про те, що тільки гастрінпродуцірующіх пухлина підшлункової залози є прічн синдрому Золлінгера-Еллісона, в даний час переглянуто.

У 85- 90% хворих гастринома дійсно розташовується в підшлунковій залозі, однак у 10-15% хворих вона може локалізуватися в інших органах (в низхідній частині дванадцятипалої кишки, рідше в шлунку, печінки, селезінці). У 25% хворих синдром Золлінгера-Еллісона служить проявом генетично зумовленого множинного ендокринного аденоматозу I типу, при якому виявляють аденоми в підшлунковій і околощитовідних залозах, гіпофізі, надпочечніках.Сіндром Золлінгера-Еллісона належить до рідкісної патології (1-4 на 1 млн ..

населення в рік). Хворіють переважно чоловіки у віці 20-50 років. У 60-90% випадків гастриноми є злоякісними, проте при цьому вони відрізняються повільним зростанням і пізно метастазують. Виразки у більшості хворих локалізуються в дванадцятипалій кишці, причому у 20-25% вони розташовуються в залуковічном відділі.

Вирішальна роль в утворенні гастродуоденальних виразок при синдромі Золлінгера-Еллісона належить різкою гіперпродукції НСl, обумовленої підвищеним виробленням гастріна.На можливість розвитку синдрому Золлінгера-Еллісона у хворих на виразкову хворобу вказують: 1) виразки, що мають сімейний характер, множинні, розташовані в постбульбарной частини дванадцятипалої кишки , часто рецидивні, резистентні до досить наполегливої терапії-2) пептичні виразки кукси після резекції з приводу виразкової хвороби, анастомозу худої кішкі.Важн м діагностичною ознакою є високий рівень базальної кислотної продукції (більше 15 ммоль / год для неоперованих хворих і 5 ммоль / год і вище для прооперованих). Абсолютне значення для діагнозу синдрому Золлінгера-Еллісона має підвищення рівня гастрину в сироватці крові до 1000 нг / мл.

При більш низьких показниках проводять провокаційні тести, найбільш інформативна секретінового проба. Підвищення рівня гастрину в сироватці крові більше 200 нг / мл після внутрішньом`язового введення 2 ME секретину свідчить на користь синдрому Золлінгера-Еллісона.Гастродуоденальние виразки у хворих на первинний гіперпаратиреоз зустрічаються в 10 разів частіше, ніж виразкова хвороба серед решти населення. Виразки зазвичай бувають хронічними, локалізуються в цибулині дванадцятипалої кишки, відрізняються завзятістю течії.

Виразкоутворення при гиперпаратиреозе пояснюється збільшенням продукції НCl і підвищенням моторної функції шлунка у відповідь на гіперкальціємію, негативна дія на слизову оболонку надає і сам паратгормон.Гіперпаратіреоз як причина утворення гастродуоденальних виразок нерідко тривало залишається нерозпізнаним. При частому рецидивуванні гастродуоденальних виразок у хворих на сечокам`яну хворобу слід думати про можливість гіперпаратіреоеа і цілеспрямовано оглядати область паращитовидних залоз, досліджувати обмін кальцію і фосфору, рівень паратгормону, проводити рентгенографію кісток. Гіперкальціємія і гіпокальціурія, зниження рівня фосфору в крові і посилення його екскреції з сечею, підвищення рівня паратгормона, виявлення остеопорозу і кіст на рентгенограмах кісток дозволяють діагностувати гиперпаратиреоз.

Пухлина паращитовидної залози вдається пальпувати приблизно в 20% случаев.В групу симптоматичних гастродуоденальних виразок при захворюваннях внутрішніх органів включають виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, що виникають на тлі інших заболеваній.Гастродуоденальние виразки у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи можуть утворюватися при декомпенсації кровообігу, на тлі гіпертонічної хвороби та атеросклеротичного ураження черевної аорти та її вісцеральних ветвей.Трофіческіе виразки, що розвинулися у бо ьних з декомпенсацією кровообігу, частіше локалізуються в шлунку, бувають множинними, нерідко спостерігаються гігантські виразки діаметром більше 3 см.

Пенетрація і перфорація виразок зустрічаються рідко, характерні кровотечі. Саме шлунково-кишкова кровотеча зазвичай виявляється провідним симптомом виразкової поразки у хворих з кардіальної декомпенсаціей.Образованіе гастродуоденальних виразок у хворих на гіпертонічну хворобу А. Л.

Гребенів і співавт. (1983, 1987) пов`язують з ураженням судин слизової оболонки по типу «гіпертонічної микроангиопатии». У цих випадках розвиваються хронічні виразки. Гострі виразки зазвичай виникають на тлі важких гіпертонічних кризів.

Прийом резерпина хворими, у яких гіпертонічна хвороба поєднується з виразковою хворобою, може привести до рецидиву виразки шлунка або дванадцятипалої кішкі.Крупние виразки шлунка, що виникли у осіб старше 60 років на тлі атеросклеротичного ураження черевної аорти та її вісцеральних гілок, прийнято відносити до «старечим» . «Старечі» виразки характеризуються коротким анамнезом, стертою і виразок до консервативного лікування і неможливості видалити пухлинний вузол проводітся.Прі симптоматичних гастродуоденальних виразок, що розвиваються на тлі інших захворювань внутрішніх органів, важливе місце відводиться комплексної терапії основного захворювання, боротьбі з гіпоксією, серцево-судинними порушеннями , нирковою недостатністю і т.

д. Безпосередня терапія гастродуо-денальних виразок повинна проводитися з урахуванням механізмів ульцерогенеза. При трофічних виразках, крім традиційної терапії, призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію і процеси регенерації (солкосерил внутрішньом`язово по 2 мл 2 рази на день протягом 2 тижнів, а потім всередину по 100 г 3 рази на день протягом 1-2 тижнів-трентал всередину по 100 мг 3 рази на день протягом 3-4 тижнів), хороший результат дає ГБО. У випадках поганого загоєння виразок доцільно застосовувати місцеве лікування через ендоскоп (обколювання виразкового дефекту різними лікарськими засобами, опромінення гелій-неоновим лазером, червоним некогерентним світлом).

Слід мати на увазі, що деякі ліки можуть надавати токсичну дію на ряд органів. Так, препарати вісмуту (вікалін, викаир, Ротер, де-нол) не рекомендується призначати при захворюванні нирок, гепатотоксическими властивостями володіє циметидин і його не слід застосовувати при гепатогенних виразках.

лікування

Лікувальна тактика при кровотечах з симптоматичних гастродуоденальних виразок мало відрізняється від такої при кровоточивих виразках у хворих на виразкову болезнью.Больним з перших годин кровотечі проводять інтенсивну терапію, спрямовану на зупинку кровотечі, заповнення ОЦК і її компонентів. З цією метою призначають постільний режим, холод на живіт, голод, ковтання шматочків льоду, всередину 5% розчин амінокапронової кислоти по 30 мл кожні 4 ч.

Внутрішньом`язово вводять вікасол, внутрішньовенно 10% розчин хлориду кальцію (10 мл), 5% розчин амінокапронової кислоти (100 мл). До засобів гемостатичної терапії можна віднести фармакологічні препарати, що знижують кислотність шлункового соку, оскільки збільшення рН вище 5,5 створює умови тромбоутворення в аррозіровать судинах.

Інфузійну терапію проводять в залежності від величини крововтрати: при легкому ступені інфузійна терапія або не призначається, або обмежується введенням колоїдних і кристалічних растворов- при крововтраті середньої і особливо тяжкого ступеня інфузійно-трансфузійна терапія повинна бути адекватною, восполняющей кровопотерю.Прі виявленні в ході ургентної ендоскопії триваючого кровотечі робиться спроба місцевого гемостазу.

Простим і досить ефективним при невеликих кровотечах методом є зрошення або обколювання виразки гемостатичними засобами і аплікація пленкообразующими полімерами (гастрозол, МК-6, МК-7, МК-8). У більш важких випадках для ендоскопічної зупинки кровотечі використовують лазерну фотокоагуляцію і діатермокоагуляцію.

При відсутності ефекту від консервативного лікування кровоточивих виразок слід вирішувати питання про хірургічне лікування. Труднощі визначення показань до оперативного лікування пов`язані з тим, що стан хворого визначається не тільки вагою кровотечі, але і характером основного захворювання.

Слід також враховувати, що післяопераційна летальність в цих випадках досягає 50% .Необхідно профілактики симптоматичних гастродуоденальних виразок пов`язана з небезпекою виникнення масивних кровотеч, летальність при яких досягає 60-80%.

Профілактику симптоматичних гастродуоденальних виразок слід проводити хворим, які мають підвищений ризик їх развітія.Профілактіческіе заходи спрямовані на боротьбу з крововтратою, колапсом, шоком, порушенням функцій внутрішніх органів, інфекційними ускладненнями, на тлі яких розвиваються симптоматичні виразки.

Необхідно призначати лікарські препарати з менш вираженим ульцерогенної побічним действіем.Больним з підвищеним ризиком розвитку симптоматичних гастродуоденальних виразок призначають дієту № 1.

Особливо важливо стежити за харчуванням хворих у ранньому післяопераційному періоді, в необхідних випадках проводити зондове харчування, що можна розглядати як профілактику стресових язв.Больним з помірним ризиком розвитку симптоматичних гастродуоденальних виразок для їх попередження призначають антацидні препарати в середніх дозах 3-4 рази на день, через 1-2 години після їжі і на ніч, перевага віддається невсасивающімся гелям (алмагель, фосфалугель).

Хворим з високим ступенем ризику частота прийомуантацидів збільшується до 5-6 разів на день (призначають 15-30 мл гелю за 30 хв до їди і по 1-2 таблетки вікалін, викаир або Ротера через 1-2 години після їжі і на ніч) . Для профілактики стресових виразок антациди можна вводити через назогастральний зонд, підтримуючи рН в порожнині шлунка на рівні 5-5,5.



Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.