Перфорація гастродуоденальної виразки. Клініка перфорації виразки у вільну черевну порожнину

Перфорація гастродуоденальної виразки зустрічається в 10 разів частіше у чоловіків. Найчастіше настає у людей з тривалим виразковим анамнезом. Справжньому Провокують моментами є переїдання, фіізческое напруга, употребеленіе алкоголю. Іноді прорив виразки відбувається вночі під час сну. У деяких випадках воно настає серед повного здоров`я у людини, не підозрює про існування виразки ( "німі виразки"). Розрізняють 3 види перфорації:

1) у вільну черевну порожнина

2) прикрита перфорація-

3) перфорація в заочеревинного простору і малий сальник.

Перфорируют частіше виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки (2/3 випадків), потім - препілоріческом виразки. Виразки передньої стінки тіла шлунка рідко ускладнюються перфорацією у вільну черевну порожнину. Виразки задньої стінки шлунка можуть пробийте в сальникову сумку. Можлива множинна перфорація декількох одночасно існуючих виразок. Перфорації піддаються як гострі, так і хронічні виразки.

Небезпека відкритою перфорації виразки пов`язана із закінченням в брющную порожнину вмісту дванадцятипалої кишки або шлунка, що діє на очеревину як фізичний, хімічний і бактеріальний подразник. Перфорація виразки швидко веде до розвитку перитоніту.

Перфорація виразки у вільну черевну порожнину

У клінічному перебігу виділяють 3 періоди: I період - первинного шоку, II період - "уявного благополуччя" і III - розлитого перитоніту.

Період первинного шоку триває 3-6 годин. Його тривалість залежить від величини отвору, і ступеня наповнення шлунка вмістом до моменту перфорації.

Перший симптом перфорації виразки - раптово виникла надзвичайно різка, постійна "кинджальний" біль в епігастральній ділянці. Потім вона швидко поширюється на праву половину живота і захоплює весь живіт, слідуючи поширенню ізлівшегося вмісту з подпеченочного простору по правому боковому каналу очеревини в праву клубову ямку і інші відділи черевної порожнини. При перфорації виразок передньої стінки тіла шлунка його вміст накопичується під лівим куполом діафрагми і поширюється вниз уздовж низхідній кишки. У цих випадках біль з епігастральній ділянці поширюється на ліву половину живота, а потім на весь живіт.

В результаті роздратування закінчень діафрагмального нерва біль іррадіює під праву або ліву лопатку або в підключичні області.

Особа хворого після перфорації виразки бліде, перелякане, покрите холодним потом.

Хворий приймає вимушене положення частіше на правому боці з приведеними до живота зігнутими в колінах ногами. При найменшому русі біль в животі посилюється. Температура тіла нормальна або знижена. Пульс доброго наповнення уповільнений до 50-60 ударів в хвилину або помірно прискорений, артеріальний тиск знижений. Дихання грудного типу, поверхове, прискорене. Мова вологий. Через різке напруження м`язів черевної стінки живіт втягнутий, "доскообразний".

Пальпація живота різко болюча. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Перкуторний звук над областю печінки частіше тимпанічний через скупчення там повітря.

Вільна рідина в черевній порожнині також може бути визначена при перкусії (притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота). Перистальтические шуми вислуховуються, але можуть бути ослаблені.

При рентгенологічному дослідженні спостерігаються обмеження рухливості діафрагми і вільний газ в черевній порожнині - симптом серпа при дослідженні в положенні стоячи.

Показники червоної і білої крові можуть залишатися нормальними. Діагноз перфорації виразки в типових випадках в ранній період поставити нескладно.

Другий період - "уявного благополуччя" (через 6 годин). Стан хворого суб`єктивно поліпшується. Особа хворого набуває нормальну забарвлення. Дихання вільне, але прискорене. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Пульс помірно прискорений (до 70-80 в хвилину), артеріальний тиск нормальний. Хворий ейфорічен. Приєднується нудота, блювота, сухість мови і слизових оболонок порожнини рота. Живіт роздутий, напруга м`язів черевної стінки ослаблене, перистальтика млява, гази не відходять. Пальпація живота болюча, симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Перистальтика відсутня. Визначається вільна рідина в черевній порожнині.

Внаслідок зневоднення в результаті блювоти і депонування рідини в кишечнику і черевної порожнини знижується діурез.

Лабораторно виявляють високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення показників гемоглобіну і гематокриту (в результаті зневоднення), гіперкаліємія, метаболічний ацидоз.

При рентгенологічному дослідженні відзначають високе стояння діафрагми і обмеження її рухливості, вільний газ в черевній порожнині, пневмотоз тонкої і товстої кишки.