Холецистит

Відео: Жити Здорово! Хронічний холецистит і жовчнокам`яна хвороба

Короткий опис

Гострий холецистит - гостре запальне захворювання жовчного міхура, що протікає, як правило, з раптово розвиваються порушенням циркуляції жовчі в результаті блокади жовчного міхура. Нерідко відзначаються деструктивні процеси в стінці міхура. У більшості хворих пов`язаний з жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ). Гострий холецистит частіше розвивається на тлі хронічного запалення жовчного міхура. Гострий холецистит можна розглядати як гостре ускладнення хронічних захворювань жовчного міхура, найчастіше - ЖКХ.

Нерідко для хворого життєво важливо, щоб лікар вчасно розпізнав розвиток саме цього ускладнення і не розцінив його як загострення хронічного калькульозного холецістіта.Хроніческій безкам`яний холецистит - запальне захворювання, що вражає стінки жовчного міхура переважно в зоні шийки, що протікає, як правило, з порушенням циркуляції жовчі. Тривалість хвороби більше 6 мес.Хроніческій калькульознийхолецистит - запальне захворювання, що вражає стінки жовчного міхура, пов`язане з наявністю в ньому каменів.

Тривалість захворювання більше 6 мес.Обостреніе хронічного холециститу - загострення запального захворювання жовчного міхура, пов`язане з наявністю в ньому каменів, що протікає зазвичай без гострого порушення желчедінамікі і завжди без деструктивних процесів в стінці жовчного пузиря.Прі латентних формах ЖКБ (камненосительство) вільно лежать в просвіті міхура камені не викликають запальних змін стінок і порушень циркуляції жовчі.

Етіологія

Камені насамперед і майже виключно розвиваються в жовчному міхурі. Освіта каменів у незміненому (непошкодженому) загальному жовчному протоці спостерігається дуже редко.В розвитку захворювань жовчних шляхів і міхура важливу роль відіграють переїдання і гіподинамія. Холециститами (особливо кам`яними) частіше хворіють люди, які страждають ожирінням. Фактором служить надмірне споживання м`яса і тваринних жирів. При вегетаріанському раціоні холецистити і ЖКХ зустрічаються реже.Прічінамі розвитку каменів є застій жовчі, зміна її складу (дисхолия) і інфекційно-запальні процеси в жовчних протоках і пузире.В останні десятиліття утвердилися уявлення про продукцію жовчі як складному секреторному процесі, вирішальна роль в якому відводиться гепатоцитів. Формування неповноцінних жовчних міцел, в яких наголошується надлишок холестерину і зменшене вміст фосфоліпідів і жовчних кислот, створює передумови для формування каменів: жовч стає літогенної. Таким шляхом утворюються найбільш поширені камені - холестеріновие.Висказано думку про ятрогенних захворюваннях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Дієта з великим вмістом жиру, обмежений руховий режим сприяють підвищенню литогенности жовчі. Ваготомія (порушення нормального випорожнення міхура), резекція дистальних відділів тонкої кишки (порушення печінково-кишкової циркуляції жовчних кислот), а також лігатури загальної жовчної протоки нерідко виявляються факторами, що сприяють розвитку ЖКБ.Вознікновенію ЖКХ може сприяти також тривалий прийом ліків (пероральні контрацептиви та ін .). Більш рідкісні пігментні камені зазвичай утворюються внаслідок гемолізу або порушеного обміну жовчних пігментів, зокрема у хворих гемолітичними анеміями, цирозом печінки, фер ментопатіческімі гіпербілірубінеміями і др.Во багатьох випадках розвитку кам`яного холециститу передує безкам`яний холецистит, що порушує нормальне випорожнення жовчного пузиря.В свою чергу в розвитку бескаменного холециститу основну роль, мабуть, грає інфекція. Зазвичай збудник інфекції надходить в жовчний міхур гематогенним і лімфогенним шляхом, рідше - висхідним, т. Е. З дванадцятипалої кишки. Зокрема, ми спостерігали у жінок перші ознаки бескаменного холециститу через 3-6 міс. після гострого аднекситу, а в осіб обох статей - через 3-6 міс. після гострого апендициту, важкої харчової токсикоінфекції та ін. Більш рідкісними причинами розвитку бескаменного холециститу служать травми, сепсис, ожогі.Серьезное значення надається також пошкодження стінки жовчного міхура панкреатическими ферментами, що потрапляють туди внаслідок підвищення тиску в ампулі загальної жовчної протоки. Такі форми холециститів відносяться до ферментативним. Нам довелося спостерігати лише один випадок важкого перебігу такого холециститу у хворого, який страждав на алкогольний цироз печінки і кістозним панкреатитом. У нього розвинувся ферментативний холецистит, який ускладнився множинними дрібними перфораціями стінки жовчного міхура. Безпосередньою причиною смерті з`явився гнійний перітоніт.Определенное значення надається також розладів кровообігу в стінці міхура, що спостерігається у осіб з вираженим атеросклеротичним ураженням артерій міхура, рідше - при системних захворюваннях судин (нодозний периартеріїт.). У осіб з холециститами травматичної природи важлива роль у розвитку хвороби належить також судинному компоненту.Сравнітельно рідко зустрічається гострий безкам`яний холецистит буває пов`язаний, як правило, з порушенням кровообігу в стінці міхура або з занедбаністю в жовчний міхур панкреатичних ферментов.У хворих холециститом зі стінок жовчного міхура і безпосередньо з міхурово жовчі висівають ешерихії, протей, стрептокок, стафілокок та ін. Як правило, висівається патогенна або умовно-патогенна монокультура. Нерідко жовч з запаленого міхура взагалі не дає зростання мікробів. Тим часом в жовчі, отриманої з дванадцятипалої кишки у хворих на гострі та хронічні холециститами, бактеріальна флора висівається майже завжди і має, як правило, поєднаний характер.Острие і хронічні холецистити етіологічно мало відрізняються один від одного. Багато спільного у них і в патогенезі. Однак є і суттєві разлічія.Острие холецистити, як правило, пов`язані з гострим порушенням желчедінамікі. В даний час цей елемент патогенезу є загальновизнаним. Навіть з`явився термін - «гострий обтураційний холецистит». Зазвичай гостре порушення желчедінамікі у вигляді блокади міхура відбувається внаслідок вклинення каменя в шийку жовчного міхура або протоки міхура проток.Возможно, вдруге розвивається основне для гострого холециститу явище - виражений запальний (запально-деструктивний) процес стінки міхура, одним з відображень чого виявляється значне потовщення його стінок , що виявляється при УЗІ.Прі гострої закупорки жовчного міхура не завжди розвивається гострий холецистит. При нетривалої блокаді неінфікованої міхура, як правило, виникає лише напад желчнопузирной коліки. У більшості подібних хворих досить швидко желчедінаміка відновлюється, так як камінь або повертається в порожнину міхура, або пролабирует в загальний жовчний протік. У меншості колька також швидко стихає, проте обмеження каменю, а отже, блокада міхура зберігаються. Можливо, в цих випадках має місце неповне порушення желчедінамікі в зоні обмеження каменя. У хворих з нетривалим приступом желчнопузирной коліки виражених ознак гострого холециститу не розвивається і, зокрема, не реєструється, за даними УЗД, значного потовщення стінок міхура. Таким чином, слід розрізняти просту міграцію каменю, що супроводжується желчнопузирной колькою, і ускладнену міграцію каменю, що приводить до гострого холецістіту.Патогенетіческіе відмінності загострення хронічного кулькулезного холециститу полягають насамперед у відсутності гострого порушення желчедінамікі, більш повільний розвиток запального процесу і менш інтенсивному запальному процесі в стінці міхура, що підтверджується, зокрема, меншим її потовщенням, меншим зниженням ехогенності і меншою втратою чіткості кін турів за даними УЗІ.Особенності патогенезу бескаменного холециститу. Виділяють 3 стадії розвитку цього заболеванія.Стадія I. За допомогою рентгеноконтрастного дослідження і УЗД реєструється непостійне і незначне порушення евакуації жовчі (спорожнення міхура). За формою і розмірами міхур не відрізняється від нормального, проте патологічні зміни в області шийки міхура виражені досить отчетліво.Стадія II. Порушення евакуації жовчі виражені чітко і постійно. Пузир нерідко має кулясту форму, дещо збільшений в розмірах. Зміни в області шийки міхура також виражені отчетліво.Стадія III. Відзначається постійне і значне порушення евакуації жовчі. Площа його площинного зображення істотно збільшена. Зміни в області шийки виражені чітко.

Епідеміологія

Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - поширена патологія внутрішніх органів. ЖКХ страждають до 10% дорослого населення розвинених країн. Число хворих із захворюваннями жовчовивідних шляхів принаймні вдвічі перевищує число осіб, які страждають на виразкову хворобу. В останні роки захворюваність на гострий холецистит в країні зросла в 5 разів. Холецистектомій піддається щорічно від 350 000 до 500 000 чоловік, летальність при цьому близька до 1,5%. Порівняно низька летальність досягнута частково за рахунок щодо раннього виконання більшості операцій в плановому порядку, поза вираженого загострення холецістіта.В США щорічно виявляють близько 1 млн. Нових захворювань холелітіазом, з них майже у 80 000 (8%) виявляють камені в жовчних протоках. Для порівняння зазначимо, що там же за рік діагностують близько 25 000 нових захворювань карциномою підшлункової залози, половина з яких протікає з жовтяницею. Крім того, виявляють 7000-8000 нових захворювань карциномами жовчних проток, також протікають з жовтяницею. У 80-85% хворих, що страждають ЖКБ в розвинених країнах, визначаються холестеринові камені. Вони містять більше 60% холестерину. У решти 20-15% хворих виявляють пігментні камені. Вони частіше розвиваються на тлі гемолітичної і серповидно-клітинної анемії, цирозу печінки і ферментопатіческой гіпербілірубінемій.Длітельное час питання про виділення бескаменного холециститів залишався неясним. В даний час більшість спірних питань дозволені і ця нозологічна форма набула права громадянства. Бескаменние холецистити частіше зустрічаються в молодому віці, кам`яні - в середньому і літньому, причому з кожним десятиліттям життя частота кам`яних холециститів возрастает.В популяції камненосітелей зустрічаються, мабуть, значно частіше, ніж хворі активними формами ЖКХ. Якщо підсумувати дані літератури та власні спостереження, то в гастроентерологічних стаціонарах терапевтичного профілю хворі з різними захворюваннями жовчного міхура і проток становлять від 6 до 30%. У цих хворих виявляють в 60-70% кам`яні холецистити, їх ускладнення та наслідки (включаючи постхолецистектомічний синдром), в 20-30% бескаменние холецистити і в 5-10% функціональні і рідкісні захворювання жовчного міхура і проток. За деякими даними, в гастроентерологічному стаціонарі ЖКБ представлена наступними клінічними варіантами: хронічні калькульозні холецистити (т. Е. Активні форми ЖКХ) - 65%, латентні форми (камненосітелей) - 15%, постхолецистектомічний синдром - 20%.

клініка

Для встановлення попереднього діагнозу використовують рентгенологічні, ультразвукові, а також і радіонуклідні методи дослідження жовчного міхура та жовчних протоков.К достоїнств оглядової рентгенографії жовчних шляхів відносяться доступність і простота. Дослідження протипоказано при вагітності.

Незважаючи на недостатню інформативність, за допомогою цього методу виявляють інтенсивно кальциновані камені (близько 10-20% від всіх каменів), а також рідкісні захворювання - «вапняну жовч», «фарфоровий» міхур, «емфізематозний» холецистит і др.Прі проведенні пероральної холецистографії хворий приймає за 14 год до дослідження 4-6 г контрастної речовини (холевид, іопагност і ін.

), Після чого голодує. Дослідження проводять вранці натщесерце як в положення лежачи, так і стоячи.

У випадках контрастування жовчного міхура застосовують пробний сніданок (яйця та ін.), Що уточнює стан евакуаторної функції.

До переваг методу відноситься його доступність, до недоліків погана візуалізація жовчного міхура, що досягає при активних формах ЖКБ 40-45%. Однак погана візуалізація жовчного міхура може бути пов`язана не тільки з порушенням прохідності протоки міхура і шийки, але і з гіпербілірубінемією, порушенням всмоктування в тонкій кишці (пронос), порушенням видільної функції печінки.

Всі випадки поганої візуалізації міхура розглядаються як результат технічно неповноцінного дослідження. Припущення в цих випадках про «відключеному жовчному міхурі» вважається неправомочним.

Його можна робити лише на підставі внутрішньовенної холеграфии у випадках, коли загальний жовчний протік візуалізується, а міхур - немає. При хорошій візуалізації жовчного міхура ідентифікація каменів жовчного міхура можлива у 80-85% обстежених.

У цих хворих дослідження дає уявлення про обсяг міхура, його аномаліях.Прі внутрішньовенної холеграфии з введенням йодовмісних контрастних речовин можливі алергічні реакції, аж до колапсу.

У зв`язку з цим контрастні речовини вводять обов`язково в присутності лікаря, маючи поруч стерильний шприц і ампулу з преднізолоном. Через 30 хв після введення 40 мл 5% розчину билигноста досліджують великі жовчні протоки, через 60 хв - жовчний міхур.

До переваг внутрішньовенної холеграфии відноситься її мала інвазивність. Якщо неможливо використовувати інші, діагностично більш ефективні види холеграфии, внутрішньовенна холеграфія зберігає своє значення.

Однак візуалізація загальної жовчної протоки часто невисока. Жовчний міхур зазвичай видно краще, ніж при пероральної холецистографії.

До протипоказань (крім вагітності і непереносимості йоду) відноситься гіпербілірубінемія вище 50-60 мкмоль / л. Камені загальної жовчної протоки виявляють лише у 60% обстежених.

УЗД дозволяє без особливої підготовки визначити форму і розміри жовчного міхура, товщину його стінок, а також виявити камені, пухлина і холестероз стінки міхура. Більшість каменів дають ультразвукову доріжку - «тінь», яку видно за каменем.

За допомогою УЗД камені жовчного міхура виявляють у 95-96% хворих, які страждають на це захворювання. У 1-2% випадків відзначаються помилково-позитивні результати.

Достовірність цих досліджень проконтрольована під час операцій.Еффектівность методики у виявленні каменів і неповних стриктур загальної жовчної протоки значно нижче (менше 80%).

До переваг методу відноситься порівняно мала трудомісткість і швидкість виконання, а також можливість одночасного дослідження жовчних проток, печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози. Результати не залежить від рівня гіпербілірубінемії.

Відносної перешкодою до якісного виконання дослідження є гази в кишечнику, виражене ожиріння, асцит, наявність барію в кишечнику. Метод найбільш ефективний у виявленні каменів жовчного міхура.

УЗД необхідно також при підозрі на підпечінкову (обтурационную) жовтяницю. До недоліків методу відноситься погана візуалізація дистальної частини загальної жовчної протоки.

Радіонуклідна холесцінтіграфія (радіонуклідна сцинтиграфія гепатобіліарної системи) здійснюється за допомогою похідних імінодіуксусной кислоти, мічених 99Tc (препарати «Іда», «Хіда» і ін.).

Візуалізація жовчного міхура досягається також при відносно неяскравим жовтяниці (рівень білірубіну не вище 126-210 мкмоль / л). Холесцінтіграмма зазвичай виявляється малої роздільної здатності - деталі міхура і проток часто видно погано.

Основна перевага методу - точна вказівка блокади міхура, що широко використовується в діагностиці гострого холецістіта.Переходім до комплексної попередньої діагностики основних захворювань.

Гострий холецистит. Больовий напад зазвичай починається раптово і наглядова хворий нерідко може назвати хвилини, коли з`явився біль.

Друга особливість болю - її інтенсивність, третя характерна риса - «незвичайність». Хворий часто говорить: «Я такого болю ніколи раніше не відчував».

Біль локалізується в правому підребер`ї, іноді в епігастрії. Часто іррадіює в праве плече, ключицю, лопатку, рідше в область серця.

Зсув болю в процесі нападу в епігастральній ділянці іноді свідчить про міграцію каменю в загальний жовчний проток.Обично хворий з гострим холециститом лежить в ліжку нерухомо, обережно змінюючи положення тіла.

Біль посилюється при глибокому вдиху, іноді супроводжується нудотою або блювотою. У перші години захворювання температура тіла частіше нормальна, через 3-12 год підвищується до субфебрильних цифр, а пізніше до 38 ° С і вище.

На початку захворювання мову мало змінений, потім з`являється сухість, а при прогресуванні холециститу і обкладений язик. Зазвичай ці зміни спостерігаються при далеко зайшов запальний процес і прогностично повинні оцінюватися серйозно.

Різке посилення болю при глибокому вдиху «животом» може вказувати на що починається місцевий перітоніт.Прі поверхневої і особливо глибокої пальпації визначається локальна болючість і (або) напруга м`язів в проекції жовчного міхура, т.

е. в точці перетину зовнішнього краю правого прямого м`яза живота з реберної дугою або нижнім краєм збільшеної печінки.

Крім того, стає болючим лупцювання по правій реберної дузі. Нарешті, може виявлятися симптом Щоткіна - Блюмберга в області правого підребер`я або епігастральній ділянці.

У перші години захворювання всі ці симптоми можуть бути виражені нечітко. Зокрема, нерідко важко вірно оцінити невелику болючість при глибокій пальпації.

Часто самою ранньою ознакою є напруга м`язів. Для виявлення легкого напруження м`язів ми користуємося наступним прийомом.

Від ребрових дуг ведемо обидві руки по зовнішніх краях правої і лівої прямих м`язів живота. Порівнянна різниця пальпаторно відчуттів дозволяє нерідко виявити легке напруження м`язів в області жовчного міхура вже в перші години захворювання.

Досить рано з`являється також хворобливість при несильному постукуванні по правій реберної дузі в зоні, що примикає до жовчного пузирю.Такім чином, вже в перші години захворювання зазвичай з`являється напруга м`язів в зоні жовчного міхура, незабаром реєструється хворобливість при постукуванні по правій реберної дузі і далі різка хворобливість при глибокій пальпації.

Звичайно, послідовність виникнення симптомів може бути і іншою. При середніх темпах розвитку патологічного процесу через 6 12 год від початку захворювання у більшості хворих всі ці симптоми виражені досить чітко.

При швидкому розвитку процесу ці симптоми очевидні вже через 2-3 годин від початку пріступа.Подобная закономірність розвитку симптоматики нерідко порушується при внутрипеченочном розташуванні жовчного міхура, а також у осіб старше 65-70 років.

У перших зазвичай буває добре виражена болючість при постукуванні по правій реберної дузі, але локальна болючість і напруження м`язів можуть довго отсутствовать.У більшості хворих старше 65-70 років місцеві симптоми, що відображають наявність запального процесу в жовчному міхурі, не виражені і тільки сухий язик, лихоманка і загальна інтоксикація виявляються більш надійними показниками тяжкості стану хворих похилого та старечого віку.

Перистальтические шуми в перші години захворювання прослуховуються зазвичай чітко. У міру прогресування парезу кишечника визначають здуття живота і ослаблення кишкових шумів, що в подальшому нерідко доповнюється утрудненим відходженням газів.

При дослідженні крові визначається лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, ШОЕ повишена.В сечі часто збільшена кількість уробіліну, іноді визначаються жовчні пігменти.

Дуоденальне зондування протівопоказано.Уровень білірубіну в сироватці крові в перші години захворювання частіше в межах норми.

Активністьамінотрансфераз сироватки крові зазвичай підвищена в 2-5 раз.Рентгеноконтрастние дослідження діагностично малоефективні.

Пероральна холецистографія нездійсненна, внутрішньовенна ж дає дуже великий відсоток невизначених, діагностично малодоказательних результатів. У цих випадках лікар залишається з тими ж сумнівами, які були і до виконання рентгенологічного дослідження.

Проте є прихильники цієї діагностичної процедури.Наіболее ефективно УЗД, що дозволяє в умовах природної контрастності тканин, без підготовки хворого виявити картину запаленого, з потовщеними стінками, блокованого каменем, зазвичай збільшеного жовчного міхура.

При цьому зазвичай вдається виявити причину блокади, т. Е.

камінь в шийці міхура або протоке.Кроме того, ехографічні ознаки дозволяють диференціювати окремі форми гострого холециститу.

При гострому катаральному холециститі виявляють потовщення стінок (до 0,5-0,7 см), зниження їх ехогенності, що поєднується з втратою чіткості контурів, а також збільшення розмірів міхура, його напруженість. При деструктивних формах товщина стінок досягає 1 -1,5 см, в їх товщі з`являються лінійні або стрічкоподібні ехонегатівние включення, характерні для особливо виражених запально-інфільтративних процесів.

Для флегмонозного холециститу і емпієми жовчного міхура типові, крім конкрементів, дрібні ехогенності включення в рідкому вмісті жовчного міхура. Для гангренозний-перфоративного холециститу поряд зі зміною стінок і розмірів міхура характерні запальні зміни в паравезікальной тканинах.

Хворий з підозрою на гострий холецистит повинен знаходитися під наглядом лікаря не менше 4 год, причому кожні 2 ч його необхідно оглядати. Якщо хворий знаходиться в терапевтичному кабінеті поліклініки або в терапевтичному стаціонарі, йому необхідна консультація хірурга.

У напрямку на консультацію рекомендується чітко вказувати: «Іде за підозрою на гострий холецистит». Не рекомендується при підозрі на гострий холецистит вказувати в напрямку «загострення хронічного холециститу».

Диференціальну діагностику в першу чергу проводять з жовчно-міхурово колькою, т. Е.

з простою міграцією каменю в область шийки або протоки міхура без розвитку гострого холецістіта.Прі жовчної коліці на відміну від гострого холециститу хворий неспокійний, нерідко бігає по ліжку, а іноді і по кімнаті.

При інтенсивному болю в правому підребер`ї результати об`єктивного дослідження живота досить скромні - наголошується зазвичай тільки болючість при глибокій пальпації, незначна болючість при постукуванні по правій реберної дузі. Температура тіла нормальна або субфебрильна.

У периферичної крові невеликий лейкоцитоз без паличкоядерних сдвіга- частіше картина крові не змінена. При екстреному УЗД визначається блокований каменем збільшений жовчний міхур без зміни товщини і характеру стінок.

Хворий з можливим діагнозом «желчнопузирная колька, пов`язана з можливою міграцією каменю» також може бути піддано лікарському спостереженню не менше 4 год для виключення можливого розвитку в подальшому гострого холецістіта.Діфференціальная діагностика необхідна також із загостренням хронічного холециститу (див.

нижче) .У диференціальної діагностики слід також враховувати можливість перфорації полого органу, в першу чергу гастродуоденальної виразки (див.

вище), гострого панкреатиту (див. нижче) і ниркової коліки (див.

вище) .Хроніческій бескаменний (переважно шийного) холецистит.

Особливості больового синдрому досить характерні. Турбує монотонна тупий біль в правому підребер`ї, нерідко віддає в праву лопатку, правий плечовий суглоб і праву надключичну область.

Біль посилюється після рясний їжі, жирної їжі, холодних шипучих напоїв і особливо після тряскою їзди, перенесення важких предметів. Нарешті, нерідко посилення її спостерігається при тривалому перебуванні в положенні сидячи.

Часто біль поєднується з печією, нудотою, відрижкою повітрям і їжею. У 85% хворих біль відрізняється монотонністю, лише у 10-15% спостерігаються рідкісні, порівняно малоінтенсивне напади жовчної кольки.

Наведені характеристики відзначаються при типовою больовий формі, яка реєструється більш ніж у 1/3 хворих безкам`яного холециститом. У 1/3 хворих спостерігаються атипові форми.

Для кардіалгіческіх форми характерні тривалі тупі болі в предсердечной області, що виникають після рясної їжі, нерідко в положенні лежачи, а також при подібних же обставинах - аритмії, частіше типу екстрасистолії. Зміни ЕКГ стосуються в основному кінцевого відділу шлункового комплексу - сплощення, а іноді і інверсія зубця Т.

Езофагалгіческіе форми характеризуються наполегливої печією, що поєднується з тупим болем за грудиною. Після рясної їжі іноді з`являється відчуття «кола» за грудиною.

Біль відрізняється тривалістю. Зрідка виникають легкі труднощі при проходженні їжі по стравоходу (легка непостійна дисфагія).

Кишкові форми відрізняються здуттям живота, малоинтенсивной чітко не локалізованої болем по всьому животу, схильністю до запорам.Прі всіх клінічних формах хронічного безкам`яного холециститу пальпацію області жовчного міхура бажано виконувати з дотриманням кількох умов: 1) пальпацію в положенні хворого лежачи на спині на жорсткій кушетці доповнювати пальпацией в напівповороті на лівий бік (тіло лежить в положенні під кутом 45 °) - 2) пальпацію слід здійснювати в момент глибокого вдиху і максимального видоха- 3) пальпацію слід роводіть також в положенні стоячи.

Пальпація доповнюється поколачиванием в області жовчного міхура. При загостренні бескаменного холециститу цілеспрямовано пальпація дозволяє виявити чітку локальну болючість лише у 35-45% хворих.

При цілеспрямованої пальпації і постукуванні з дотриманням наведених вище умов локальну болючість виявляють у 70-80% больних.У більшості хворих край печінки на 1-2 см виступає з-під реберної дуги.

Зона печінки, прилегла до жовчного міхура, часто болезненна.Аналізи периферичної крові і сечі зазвичай в нормі.

Дуоденальне зондування мало допомагає в підтвердженні діагнозу. Важливі діагностичні методи - пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія, доповнені при необхідності томографією.

Основна вимога до цього дослідження: на прицільних рентгенограмах повинна бути добре видна шеечная частина міхура, при цьому в частині випадків вдається візуалізувати контрастували міхурцевий проток.С допомогою цих досліджень виявляють різного роду деформації в області шийки міхура, а також протоки міхура.

При тривалому перебігу хвороби змінюється загальна конфігурація міхура, він набуває кулясту форму. Розміри його помітно збільшуються, змінюється форма - зображення міхура порівнюють з «великим фруктом на тонкій ніжці», а протоки міхура - з «ниткою дрібного перлів».

УЗД також дає можливість оцінити зміни шийного відділу міхура. При цьому визначають потовщення і деформцаію стінок, структуру тканин, особливо в період загострень.

Диференціальну діагностику проводять в першу чергу з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Тому всім хворим необхідно проводити ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки.

Рідше необхідна диференціація з перигепатити. У хворого з перигепатити зазвичай більше збільшена печінка, пальпаторно болючість відзначається по всьому нижньому краю печінки.

При постукуванні по реберної дузі болючість визначається як по правій среднеключичной лінії, так і по правій задній пахвовій лінії. При УЗД виявляють характерну картину перигепатити.

При латентних формах ЖКБ (камененосійство) хворий не пред`являє скарг, які можна було б пов`язати з жовчним міхуром. Пальпація і лупцювання жовчного міхура безболісні.

Загальний аналіз крові і функціональні проби печінки не ізменени.Діагноз встановлюють за допомогою УЗД і рентгеноконтрастних методів дослідження, виявляючи камінь або камені, вільно лежать і переміщаються в порожнині незміненого жовчного міхура.

Зазвичай подібні знахідки виявляють при масових профілактичних обстеженнях або в зв`язку із захворюваннями інших органов.Хроніческій калькульознийхолецистит поза вираженого загострення.

Близько 50% хворих періодично турбує монотонна тупий біль в правому підребер`ї і епігастрії. Друга половина з різною частотою спостерігаються напади гострого болю тій же локалізації Тупа біль дуже нагадує таку у хворих безкам`яного холециститом (див.

вище). Зустрічаються також атипові форми (див.

вище) .Прінціпи пальпації і поколачивания передньої черевної стінки см.

в розділі «хронічний безкам`яний холецистит». Патологічні результати цих досліджень виявляють у 40-50% хворих.

У 10-20% обстежених відзначають помірне збільшення ШОЕ, ще рідше - помірне збільшення числа лейкоцитів в периферичної крові.Результати дуоденального зондування не дають прямої інформації про стан жовчного міхура і загального жовчного протока, а також про наявність каменів в міхурі.

Велика кількість кристалів билирубината кальцію свідчить на користь литогенности жовчі, а відсутність порції В допускає можливість хронічної блокади пузиря.Основной діагностичної «слабкістю» дуоденального зондування залишається неуточненими природа тілець, видимих при мікроскопічному дослідженні, які перш за відносили до лейкоцитів.

Тому основним об`єктом дослідження стає хімічний склад жовчі. Однак ступінь згущення і розведення її в міхурі серйозно позначається на результатах дослідження.

У нормі співвідношення холатов (солей жовчних кислот) до холестерину близько до 25: 1. Зниження холато-холестеринового коефіцієнта більш ніж удвічі вказує тільки на схильність до утворення каменів.

Визначення холато-холестеринового коефіцієнта і ряду інших параметрів жовчі (рН та ін.) Прямого діагностичного значення не має.

В останні роки вводиться поняття «агресивна жовч». Під цим поняттям мають на увазі жовч, яка має велику протеолітичної активністю, відновленим потенціалом, лужної реакцією.

В цьому плані розрізняють жовч зі стабільними і жовч з нестабільними потенціометричним показниками. Нестабільна жовч агресивна по відношенню до слизової оболонки жовчних і панкреатичних проток, сприяє каменеутворення.

Якщо неможливо провести УЗД, то холецистографія і внутрішньовенна холеграфія залишаються основним діагностичним методом у виявленні каменів жовчного міхура. Однак діагностичні можливості методу обмежені.

При одноразовому рентгеноконтрастні дослідженні частота достовірного виявлення каменів коливається в межах від 30 до 70% .При виявленні каменів жовчного міхура необхідно уточнити стан загальної жовчної протоки.

Визначають його діаметр (норма 0,8 см і менше), наявність або відсутність в ньому каменів. Ці дані особливо значущі при обговоренні питання про подальше оперативне лікування.

Якщо немає можливості виконати УЗД, у хворого з ознаками відключеного жовчного міхура зазвичай робиться спроба візуалізувати міхур за допомогою методики насичення. З цією метою використовують комплексну методику холецістохолангіографіі.

При цьому хворий протягом 2-3 діб приймає всередину по половинній дозі контрастної речовини (холевид, йопагност і ін.).

Вранці в день дослідження через 10-12 год після останнього прийому холевід крапельно внутрішньовенно вводять білігност з одночасним введенням під шкіру 1 мл 1% розчину морфіну. Морфін викликає спазм великого дуоденального соска і сприяє підвищенню тиску в жовчних шляхах.

Якщо використання цієї методики не призводить до візуалізації жовчного міхура, то виникає необхідність в проведенні ендоскопічної ретроградної холангіографіі.Обостреніе хронічного холециститу.

Клінічна картина близька до загострення хронічного безкам`яного холециститу. Найчастіше відзначається неінтенсивним тупий біль в епігастрії та правому підребер`ї, наростає біль поступово, зазвичай протягом декількох днів.

У більшості хворих глибокий вдих не викликає різкого посилення болі.У 70-80% хворих визначається помірна болючість при глибокій пальпації і у 60-70% - помірна болючість при постукуванні передньої черевної стінки в зоні жовчного міхура.

У 70-75% спостерігається помірна болючість при постукуванні по правій реберної дузі в області правійсреднеключичной лініі.У 20-30% хворих помірний лейкоцитоз поєднується збільшенням ШОЕ.

Функціональні проби печінки при відсутності самостійних захворювань цього органу у більшості хворих не змінені. Виняток становлять часті помірні гіперамінотрансфераземіей (в 1 1 / 2-2 рази вище норми).

Нерідко спостерігається помірна гіперуробілінурія.Дуоденальное зондування, як правило, не проводять.

При рентгеноконтрастні дослідженні і УЗД виявляють ознаки наявності каменів, у ряду хворих виявляють хронічну блокаду міхура і відносно невелика потовщення стінок пузиря.Діфференціальную діагностику проводять насамперед з гострим калькульозним холециститом.

На користь хронічного калькульозного холециститу у стадії загострення свідчать неінтенсивним біль в правому підребер`ї і епігастріі- наявність подібної болю в анамнезе- поступове наростання інтенсивності болю протягом декількох днів-відсутність посилення болю при вдиху, значного лейкоцитозу, паличкоядерних зсуву і вираженого збільшення ШОЕ помірнахворобливість при пальпації і поколачивания області жовчного міхура-при УЗД розміри жовчного міхура не змінені або зменшені, стінки незначно потовщені (до 0,3-0,4 см), контури їх чіткі за рахунок підвищеної ехогенності тканин. Досить часто деформований жовчний міхур.

Діагностика каменів загальної жовчної протоки розглянута в розділі «Постхолецистектомічний синдром».

Диференціальний діагноз

При діагностичних труднощі для встановлення остаточного діагнозу зазвичай використовують ендоскопічну ретроградну холангіографія, пункцію жовчного міхура під контролем УЗД і комп`ютерної томографії з виконанням прямої холецістохолангіографіі.Острий холецистит. В даний час поряд з діагностичною цінністю прицільної пункції жовчного міхура зростає значення цієї маніпуляції як лікувального заходу, яка при необхідності може бути завершена установкою постійного дренажу - мікрохолецістостоміей.В. Г.

Нікітін і співавт. (1985) проводять спеціальну голку при підході до міхура через печінку, таким чином зменшується можливість подальшого закінчення жовчі у вільну черевну порожнину. Діагностична інформація починає надходити з першими мілілітрах аспірованої жовчі і грунтується до лабораторного дослідження на оцінці консистенції, запаху, кольору, наявності хлопьевідний включень, кристалів, піску. Якщо необхідно оцінити функцію жовчовивідних шляхів, вводять контраст в порожнину міхура.

Нерідко після видалення рідкого вмісту міхура і зниження в ньому тиску спостерігається зміщення каменю з шийки в порожнину міхура і гостра блокада припиняється. Клінічно це збігається з різким зменшенням болі.Латентние форми ЖКХ (камненосительство). Незважаючи на гадану простоту, остаточний діагноз цього стану досить складний.

Необхідно виключити запальний процес в жовчному міхурі. На користь останнього свідчать субфебрильна температура, потовщення і деформація стінок жовчного міхура, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ в периферичної крові. Необхідно виключити також всі ознаки порушення желчедінамікі (гіпербілірубінемія, гіпер-амінотрансфераземія, підвищення активності лужної фосфатази і ГГТФ сироватки крові) .Однак у 1/3 хворих при одноразовому навіть комплексному обстеженні можна повністю виключити активну форму ЖКХ.

Як правило, за цими хворими встановлюють п`ятирічне медичний нагляд, протягом якого у 25-30% виявляють ознаки активного захворювання жовчного пузиря.На цій стадії особливу увагу звертають на виявлення захворювань (цукровий діабет, гемолітичні анемії, ферментопатичні гипербилирубинемии і ін.), На тлі яких активізація ЖКБ особливо вероятна.Обостреніе хронічного холециститу.

Для встановлення остаточного діагнозу необхідно оцінити стан жовчного міхура, загальної жовчної протоки, а також печінки, підшлункової залози та гастродуоденальної системи. Це обстеження проводять в такому обсязі, щоб в подальшому можна було вирішувати питання про необхідність оперативного втручання. Зокрема, виконують внутрішньовенну холеграфію, що дозволяє уточнити діаметр загальної жовчної протоки, стан термінального відділу його, наявність каменів. Якщо результати внутрішньовенної холеграфии не дають однозначної відповіді, то хворому проводять ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ).

У процесі дослідження зазвичай досягається чітке контрастування загального жовчного і більш дрібних проток, а також неблокірованние жовчного пузиря.ЕРПХГ особливо необхідна при розвитку одного з ускладнень калькульозного холециститу - жовтяниці. У цих випадках потрібно вирішити, виникла у хворого внутрипеченочная або подпеченочная жовтяниця. Іноді контраст вільно проходить по великих жовчних протоках, що говорить про внутрипеченочном характер жовтяниці.

В інших же випадках контраст, просувається по загальному жовчному або загальному печінковому протоках, зупиняється в області перешкоди або обтікає його. При подібних результатах можна однозначно говорити про подпеченочной (механічної) жовтяниці і про рівень знаходження перешкоди. Однак в 20-25% при виконанні ЕРПХГ не досягають контрастування загальної жовчної протоки. О пів на цих випадків не вдається канюляция великого дуоденального соска.

В іншій половині канюляция вдається, але контраст в загальну жовчну протоку не надходить. Причини неконтрастірованія можуть бути різними. Нерідко в цих випадках не представляється можливим точно диференціювати наявність перешкоди в дистальному відрізку термінального відділу загальної жовчної протоки, технічну невдачу або особливий варіант розвитку жовчних шляхів. Трактування можливих причин повинна бути гранично обережною - виконана не одна зайва лапаротомія з приводу передбачуваної низькою обтурації, якої не виявилося при операційної холангиографии.

Тому при наявності серйозних сумнівів необхідна черезшкірна холангіографія.Чрескожная чреспече нічна холангіографія перш виконувалася порівняно рідко через часті ускладнень, В останнє десятиліття для виконання цього дослідження запропоновано удосконалені тонкі голки (голки Шиба), різко зменшили число ускладнень. Метод придбав досить широке поширення і використовується в основному при підозрі на підпечінкову (механічну) жовтяницю і неінформативності менш інвазивних методів. Часто вдається заповнити жовчні шляхи вище рівня блокади.

При неповній блокаді контраст може обтікати перешкоду і таким чином вдається отримати уявлення про стан жовчних шляхів в умовах підпечінкової жовтяниці.

лікування

Лікування хворих з гострим холециститом проводять у хірургічних відділеннях стаціонару. Більшість цих хворих піддаються оперативному лікуванню. Терміни операції визначаються міркуваннями більшої безпеки хворого і максимального ефекту цього виду лікування.

Чи не піддаються лікуванню хворі, що не дають згоди на операцію, і особи, які мають дуже серйозні протипоказання до операції. Остання група все ширше піддається так званому пункційної лікування гострого холециститу під контролем УЗД і комп`ютерної томографії, причому хворим проводиться дренування жовчного міхура і введення в нього антибіотиків.

До переведення хворих в хірургічне відділення (т. Е.

на поліклінічному етапі або до переведення з терапевтичного відділення стаціонару) лікування включає: постільний режим-застосування знеболюючих засобів (2-5 мл 50% розчину анальгіну внутрішньом`язово, при сильному болі вводять внутрішньом`язово 1-2 мл 2% розчину промедолу) - спазмолітичні засоби (2 -3 мл 2% розчину но-шпи внутрішньом`язово або 2 мл 2% розчину папаверину внутрішньом`язово) - холіноблокуючу кошти (I мл 0,1% розчину атропіну під шкіру) - холод на праве підребер`я у вигляді міхура з холодною водою або льдом- Голод при деякій затримці в пер воді в хірургічне відділення внутрішньовенне введення 500 мл розчину Рінгера.Бескаменний холецистит.

З питання про показання до хірургічного лікування немає єдиної думки, але більшість хірургів і терапевтів вважають оперативне лікування мало доцільним. Але при цьому висловлюється й інша точка зору, при якій надають важливого значення при вирішенні цього питання станом евакуаторної функції міхура.

Якщо під впливом ін`єкції панкреозимина (холецистокинина) розміри (обсяг) жовчного міхура скоротилися на 50% і більше, то показань до операції немає. Якщо ж скорочення міхура не настав або менш виражено, то з`являються свідчення.

Консервативне лікування при загостренні бескаменного холециститу передбачає загальний режим з дещо більшим ніж зазвичай перебуванням в ліжку (до 10-11 год / добу) поки зберігається біль. Рекомендується дієта № 5 з нормальним співвідношенням білків і вуглеводів.

Квота жиру близько 80 г, до 30 г з них - рослинні масла. У міру стихання больового синдрому збільшується кількість овочевих страв (терта сира морква, вінегрети та ін.

). Харчування 4-5-разове.

При вираженому больовому синдромі (включаючи місцеву пальпаторно і перкуторно хворобливість) є підстави припускати запальний процес в проксимальної частини міхура і навколо нього (перихолецистит). Тому рекомендується ампіокс по 0,75-1 г 4 рази на день внутрішньом`язово протягом 8-12 днів.

Це лікування доповнюється внутрім`язовими ін`єкціями солкосерил по 2 мл щодня протягом 12-20 дней.В амбулаторній практиці, коли чотирикратні ін`єкції виконати важко, використовують вибрамицин по 0,1 -0,15 г 1 -2 рази на день всередину протягом 7-9 днів в поєднанні з описаним вище курсом лікування солкосерилом.

Вібраміцин протипоказаний дітям і беременним.Прі наполегливої болю в перші дні лікування використовують 50% розчин анальгіну по 2 мл внутрішньом`язово, іноді в поєднанні з 2 мл 2% розчину но-шпи.

Показані холеретичну (холесекретірующіе) і холецістокінетіческім кошти: фламин по 1 таблетці 3 рази на день протягом 3-4 тижнів., Бісульфат берберина (0,005 г) по 1 таблетці 3 рази на день 2-4 тижні.

, никодин (0,5 г) по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 2-3 нед.Поддержіваюіщя терапія поза загостренням захворювання.

Більшості хворих рекомендуються щоденна ходьба не менше 5-6 км, ранкова гімнастика без стрибків і вправ для черевного преса. Показано плавання в басейні.

Принципи дієти викладені вище. Харчування має сприяти стійкої ремісії хвороби і перешкоджати розвитку литогенности жовчі.

Воно не повинно бути надмірним. Бажано, щоб у хворого були ваги і він мав можливість строго стежити за стабільністю маси тіла або зниженням її при надмірності.

Харчування має бути дробовим, не менше 4 разів на добу. Раціон бажано збагачувати овочами і рослинним маслом, забороняються тугоплавкі жири, холодні шипучі напої, смажені блюда, особливо небажана рясна їжа на ніч.

При посиленні почуття тяжкості в правому підребер`ї або печії 2-3 рази на рік протягом місяця проводиться курс лікування жовчогінними средствамі.У осіб із затятим больовим і диспепсичним синдромом один раз в 7-10 днів проводять сліпе дуоденальне зондування.

З цією метою хворий натще маленькими ковтками випиває 1 + 1 / 2-2 склянки гарячого розчину карловарської солі (2 пакетики) або ксиліту (15 г). Після цього на 40-60 хв зручно лягає на правий бік, поклавши на область печінки теплу грілку.

При латентних формах ЖКБ хворі не потребують спеціального консервативному лікуванні. Однак рекомендується комплекс заходів, спрямований на зменшення зростання існуючих каменів і їх новоутворення (див.

Безкам`яний холецистит) .При обговоренні показань до оперативного лікування враховується, що активізація хвороби спостерігається в середньому у 10% протягом перших 5 років, у 20% - протягом 15-20 років спостережень.

Додаткові підстави для оперативного лікування: - наявність цукрового діабету, гемолітичної анемії, ферментопатіческой гіпербілірубінеміі.Налічіе цих захворювань підвищує ймовірність розвитку холециститу в порівнянні з розвитком його у камненосітелей в популяції.

Те ж стосується цирозу печінки, однак при ньому багато що залежить від частих протівопоказаній-- розміри каменів більше 2 см (з тих же міркувань) - наявність звапніння в стінці міхура (з онкологічних міркувань) .Едіной тактики по відношенню до оперативного лікування інших камненосітелей немає .

Ми виробили наступний підхід. Якщо є підстави вважати, що хворий буде дотримуватися дієтичних рекомендацій, включаючи обмеження калорійності, а також зможе в повсякденній практиці збільшити обсяг рухів, то питання про операцію ми не ставимо.

Рекомендуємо 5-річне спостереження для виключення активних форм хвороби. Якщо ж з бесід з хворим і родичами таких надій не виникає, то пропонуємо хворому питання подальшого лікування обговорити з хірургом.

Загострення хронічного холециститу. Режим - напівпостільний до стихання інтенсивного болю, потім - загальний.

Дієта та ж, що при загостренні бескаменного холециститу (див.).

При вираженій болю виключається груба клітковина, істотно обмежується жир. Медикаментозне лікування те ж, що при бескаменном холециститі, але, як правило, не застосовують холеретичну і холецістокінетіческім кошти.

До останніх років вважали, що всім хворим, які мали загострення калькульозного холециститу, показане оперативне лікування. Розгромна замовна стаття літолітіческая терапія зробила на це положення лише незначний вплив.

Досвід лікування хворих із загостренням хронічного холециститу дає підставу сформулювати основні принципи тактики терапевта: - необхідно якомога раніше передати хворого на лікування хірургу, у всякому разі до того, поки камінь ще не мігрував в загальну жовчну протоку, поки не розвинувся стенозуючий дуоденальний папіліт. Ці ускладнення істотно розширюють обсяг операції, збільшують її небезпека (в 5 разів і більше порівняно з неускладненими формами).

Більш того, вони різко погіршують віддалені результати - у багатьох пізно оперованих хворих розвивається постхолецистектомічний синдром (див. Нижче) - треба прагнути передати хворого хірурга на лікування у відносно доброму стані, не чекаючи розвитку гострого холециститу, при якому операція стає часто життєво необхідної, а небезпека розвитку важких ускладнень зростає в 10 разів і більше в порівнянні з втручанням, проведеним в період реміссіі-- жовчовивідні шляху в осіб, які підлягають оперативному лікуванню, повинні ить ретельно обстежені.

Це стосується в першу чергу жовчного міхура і загального жовчного протока, але також і великого дуоденального соска.Вероятность розвитку гострого холециститу зростає у хворих з активно зміщаються камінням (напади коліки, жовтяниці в минулому) і активною інфекцією в жовчному міхурі (лихоманка, особливо з ознобами , стійке збільшення ШОЕ), а також у осіб, які страждають на цукровий діабет і гемолітичними анеміями.

Деяке значення при встановленні прогнозу мають розміри каменів. Найбільш небезпечні дрібні камені (до 0,4-0,5 см в діаметрі), які можуть потрапляти і проходити через протоки міхура.

Також небезпечні великі камені (більше 2 см в діаметрі), відносно легко призводять до розвитку пролежня в стінці пузиря.Готовя хворого до консультації хірурга і до планової операції на жовчному міхурі і жовчних шляхах, крім зазначених вище умов, терапевт повинен переконатися в стабільності гемодинамічних показників - стабільності функції печінки, відсутності високої активності патологічного процесу в цьому органі- стабільності функції нирок-відсутності малосимптомних гастродуоденальних язв- відсутності вираженого дуоденостаза- відсутність злоякісних пухлин, нерідко спостерігаються у камненосітелей- в першу чергу це стосується пухлин підшлункової залози і правої нирки.

Літолітіческая терапія. Дрібні холестеринові камені можуть бути розчинені за допомогою солей жовчних кислот.

Зазвичай цей вид терапії рекомендується в першу чергу хворим, у яких є протипоказання до оперативного лікування (важкі форми ІХС та мозку, недостатність кровообігу, дихальна недостатність і ін.).

Показанням до лікування служать дрібні холестеринові, т. Е.

дрібні рентгеннеконтрастние, особливо плаваючі камені. Будь-яка ступінь кальцинації каменів, пігментний склад каменів, а також блокада жовчного міхура виключають ефективність цього виду лікування.

В якості основних лікарських засобів використовують хенодезоксихолева кислоту (ХДХК) і урсодезоксихолеву кислоту (УДХК). ХДХК змінює розчинність компонентів жовчі за рахунок утворення складних желчнокіслотних - фосфоліпідних міцел, що включають холестерин жовчі.

Жовч за своїм складом наближається до нормального. УДХК формує рідкі кристали лецитин - холестерин.

Останній шлях особливо ефективний в розчиненні холестеринових каменів. Деяку роль відіграє також гальмування всмоктування холестерину з тонкої кишки.

Побічна дія: пошкодження печінки (гіперамінотрансфераземія) і понос.ХДХК зазвичай призначають з розрахунку 12-15 мг / кг маси тіла хворого.

Тривалість лікування від 6 міс. до 4 років.

УДХК призначають з розрахунку 8-10 мг / кг маси тіла хворого. Тривалість лікування від 6 міс.

до 4 років. Серед хворих з холестеринів камінням жовчного міхура, які брали щодня 750 мг ХДХК протягом 2 років, у 14% спостерігалося повне розчинення каменів.

З огляду на ці дані (а вони досить типові), а також необхідність подальшої підтримуючої терапії, ентузіазм з приводу цього виду лікування в розвинених країнах дещо зменшився.

Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.