Категорії хворих на підставі проведеної хіміотерапії

Беручи до уваги необхідність хіміотерапії для всіх хворих, які потребують лікування, і різну методику для різних категорій різних груп хворих, загальне визнання отримало розподіл хворих на туберкульоз у відповідності з наступними 4 категоріями хіміотерапії.

До 1-ї категорії хіміотерапії відносяться хворі з вперше виявленим туберкульозом легень з виділенням мікобактерій, виявлених при мікроскопії мазка мокротиння, і хворі з вперше виявленими поширеними (в більш 2 сегментах) і важко протікають формами туберкульозу (як то дисемінований, генералізований, казеозна пневмонія) при негативних даних мікроскопії мазка мокротиння.

Інтенсивна фаза хіміотерапії передбачає призначення протягом 2 місяців 4 лікарських засобів з числа основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу або стрептоміцину (2 H R Z E або S). За цей термін пацієнт повинен прийняти 60 доз комбінації призначених протитуберкульозних препаратів. Якщо будуть дні, коли повну дозу хіміотерапії хворий не прийняв, то не кількість календарних днів буде визначати тривалість даної фази лікування, а кількість прийнятих доз хіміопрепаратів, т. Е. 60. Такий розрахунок тривалості лікування за прийнятими дозам хіміотерапії повинен проводитися у хворих всіх 4 категорій.

Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно грунтуватися на даних поширеності резистентності мікобактерій туберкульозу до даного препарату і ізоніазиду в конкретному регіоні. У випадках високої початкової резистентності до ізоніазиду і стрептоміцину четвертим препаратом призначається етамбутол, так як тільки етамбутол в цьому режимі ефективно впливає на ізоніазід- і ріфампіцінрезістентние мікобактерії туберкульозу.

При триваючому бактеріовиділення і відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки процесу в легенях інтенсивна фаза лікування повинна бути продовжена ще 1 місяць (30 доз), поки не будуть отримані дані лікарської резистентності мікобактерій туберкульозу.

При виявленні лікарської резистентності мікобактерій проводиться корекція хіміотерапії. Можливо поєднання основних, до яких збереглася чутливість МБТ, і резервних препаратів. Однак комбінація повинна складатися з 4-5 препаратів, з яких не менше 2 повинні бути резервними.

В режим хіміотерапії ніколи не слід додавати тільки 1 резервний препарат через небезпеку монотерапії та формування резистентності, так як тільки додавання 2 і більше резервних препаратів в режим хіміотерапії мінімізує ризик додаткового розвитку медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу.

Показанням для фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення по мікроскопії мазка мокротиння і позитивна клініко-рентгенологічна динаміка процесу в легенях.

При збереженні чутливості мікобактерій туберкульозу лікування триває 4 місяці (120 доз) ізоніазидом і рифампіцином (4 H R) як щодня, так і в интермиттирующим режимі 3 рази на тиждень. Альтернативним режимом у фазі продовження лікування є використання ізоніазиду і етамбутолу протягом 6 місяців (6 Н Е).

Загальна тривалість лікування хворих 1-ї категорії становить 6-7 місяців.

При виявленні лікарської резистентності мікобактерій туберкульозу за вихідними даними, але при припиненні бактеріовиділення по мікроскопії мокротиння до кінця початкової фази лікування через 2 місяці можливий перехід на фазу продовження з подовженням її термінів.

При вихідної резистентності до ізоніазиду і (або) стрептоміцину лікування у фазі продовження проводиться рифампіцином, пиразинамидом і етамбутолом протягом 6 місяців (6 R Z E) або рифампіцином і етамбутолом протягом 9 місяців (9 R E). Загальна тривалість лікування при цьому становить 9-12 місяців.

При вихідної резистентності до рифампіцину і (або) стрептоміцину фаза продовження лікування проводиться ізоніазидом, пиразинамидом і етамбутолом протягом 12 місяців (12 H Z E) або ізоніазидом і етамбутолом протягом 15 місяців (15 H E). У цьому випадку загальна тривалість лікування становить 15-18 місяців.

При множинної резистентності мікобактерій туберкульозу до ізоніазиду і рифампіцину хворому призначається індивідуальний режим лікування по 4-ї категорії.

До 2-ї категорії хіміотерапії відносять хворих з рецидивом захворювання, невдачею попереднього лікування, перервою лікування більш 2 місяців, які отримують неадекватну хіміотерапію більше 1 місяця (неправильну комбінацію препаратів і недостатні дози), і з високим ризиком розвитку лікарсько-стійкого туберкульозу легенів.

Інтенсивна фаза хіміотерапії передбачає призначення протягом 3 місяців 5 основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу та стрептоміцину, і за цей термін пацієнт повинен отримати 90 доз комбінації призначених ліків. В інтенсивній фазі застосування стрептоміцину обмежено 2 місяцями (60 доз) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).

Інтенсивна фаза хіміотерапії може бути продовжена при зберігається бактеріовиділення і при негативній клініко-рентгенологічної динаміці захворювання, поки не будуть отримані дані лікарської резистентності мікобактерій туберкульозу.

Якщо до кінця інтенсивної фази лікування триває бактеріовиділення по мікроскопії мазка і посіву мокротиння та виявлено лікарська резистентність до аміноглікозидів, ізоніазиду або рифампіцину, то вносяться зміни в режим хіміотерапії. При цьому залишаються ті основні препарати, до яких збереглася чутливість мікобактерій туберкульозу, і додатково вводиться в режим не менш 2 резервних хіміопрепаратів, що веде до подовження інтенсивної фази ще на 2-3 місяці.

Показанням для фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення по мікроскопії мазка і посіву мокротиння і позитивна клініко-рентгенологічна динаміка специфічного процесу. При збереженні чутливості мікобактерій туберкульозу лікування триває 5 місяців (150 доз) 3 препаратами: ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом (5 H R E) щодня або в інтермітуючій режимі 3 рази на тиждень (5 H3 R3 E3). Загальна тривалість лікування 8-9 місяців.

При множинної резистентності МБТ до ізоніазиду і рифампіцину хворому призначається індивідуалізований режим лікування по 4-ї категорії.

Відео: Фази клінічних досліджень

До 3-й категорії відносять хворих з вперше виявленими малими формами туберкульозу легень (протяжністю до 2 сегментів) з відсутністю виділення мікобактерій туберкульозу при мікроскопії мазка мокротиння. В основному це хворі з вогнищевим, обмеженим інфільтративним туберкульозом та туберкулемамі.

Протягом 2 місяців інтенсивної фази хіміотерапії використовуються 4 протитуберкульозних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол (2 H R Z E). Введення в режим хіміотерапії четвертим препаратом етамбутолу обумовлено високою початковою резистентністю мікобактерій туберкульозу до стрептоміцину.

Інтенсивна фаза хіміотерапії триває 2 місяці (60 доз). Якщо отримано позитивний результат посіву культури МБТ, а результат чутливості ще не готовий, лікування триває до отримання відомостей про лікарської чутливості МБТ, навіть якщо тривалість інтенсивної фази лікування перевищить 2 місяці (60 доз).

Показанням для фази продовження лікування є виражена клініко-рентгенологічна динаміка захворювання. Протягом 4 місяців (120 доз) проводиться хіміотерапія ізоніазидом і рифампіцином як щоденно (4 H R), так і в інттерміттірующем режимі 3 рази на тиждень (4 H3 R3) або ж 6 місяців ізоніазидом і етамбутолом (6 H E). Загальна тривалість лікування 4-6 місяців.

До 4-ї категорії відносяться хворі на туберкульоз, що виділяють множественно лікарсько-резистентні мікобактерії. Переважна більшість їх складають хворі на фіброзно-кавернозний і хронічним дисемінований туберкульоз з наявністю деструктивних змін, порівняно невелику частину становлять хворі з цірротіческій туберкульозом та наявністю деструкцій.

Перед початком хіміотерапії необхідно обов`язково уточнити лікарську чутливість мікобактерій за даними попередніх досліджень, а також в процесі обстеження хворого перед початком лікування. Тому бажано застосування прискорених методів бактеріологічного дослідження отриманого матеріалу і прискорених методів визначення лікарської чутливості, в тому числі використовуючи BACTEC і прямий метод бактеріологічного дослідження.

Лікування проводиться за індивідуальними режимам хіміотерапії згідно з даними лікарської резистентності мікобактерій туберкульозу і повинно здійснюватися в спеціалізованих протитуберкульозних закладах, де проводиться централізований контроль якості мікробіологічних досліджень і є необхідний набір резервних протитуберкульозних препаратів, таких як канаміцин, амікацин, протионамид (етіонамід), фторхінолони, циклосерин, капреоміцин, ПАСК.

Інтенсивна фаза лікування складає 6 місяців, протягом яких призначається комбінація, як мінімум, з 5 хіміопрепаратів: пиразинамида, етамбутолу, фторхінолонів, капреоміцину (канаміцину) і Протіонамід (етіонаміду) (6 Z E Fq Cap (K) Pr (Et)). В цьому плані через вірогідною малої ефективності використання комбінації резервних препаратів, а також рецидивів туберкульозу, викликаного множественно резистентним збудником, хіміотерапія проводиться не менше 12-18 місяців. При цьому хворим рекомендується приймати ліки щодня і не застосовувати резервні препарати в інтермітуючій режимі, тому що не існує підтверджують цю можливість клінічних випробувань.

При резистентності до етамбутолу, піразинаміду і (або) іншому препарату можлива заміна на циклосерин або ПАСК (6 Cs Pas Fq Cap Pr (Et)).

Інтенсивна фаза повинна тривати до отримання позитивної клініко-рентгенологічної динаміки і негативних мазків і посівів мокроти. У цей період штучний пневмоторакс і хірургічне лікування є важливим компонентом лікування лікарсько-стійкого туберкульозу легенів з множинною резистентністю мікобактерій, проте при цьому повинен бути проведений повний курс хіміотерапії.

Показанням для фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення по мікроскопії мазка і посіву мокротиння, позитивна клініко-рентгенологічна динаміка специфічного процесу в легенях і стабілізація перебігу захворювання.

Комбінація препаратів повинна складатися, як мінімум, з 3 резервних препаратів, таких як етамбутол, протіонамід і фторхінолон, які застосовуються протягом не менше 12 місяців (12 E Pr Fq).

Загальна тривалість лікування хворих 4 категорії визначається темпами інволюції процесу, але не менше 12-18 місяців. Такий тривалий термін лікування обумовлений завданням домогтися стійкої стабілізації процесу і ліквідації бактеріовиділення. При цьому дуже важливо забезпечити тривале лікування таких хворих резервними протитуберкульозними препаратами.

На закінчення необхідно відзначити, що хіміотерапія в даний час залишається одним з провідних методів комплексного лікування хворих на туберкульоз. Однак слід мати на увазі, що не у всіх хворих вдається витримати стандартний режим протягом певного часу, причому основними причинами скасування одного або декількох препаратів є резистентність мікобактерій до цих препаратів і їх непереносимість.

У зв`язку з цим в даний час на початковому етапі лікування прийнято використовувати стандартний режим з подальшою його корекцією в залежності від динаміки захворювання. Якщо до моменту закінчення інтенсивної фази лікування спостерігається позитивна динаміка процесу (значне або часткове розсмоктування інфільтратів в легенях, зменшення мікобактеріальній популяції і з урахуванням хорошої переносимості усіх призначених препаратів), то лікування продовжують за категоріями хіміотерапії. За відсутності ефекту протягом інтенсивної фази лікування необхідно уточнити причину цього.

При розвитку медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу до препарату (препаратів) необхідно його замінити і подовжити проведення хіміотерапії. У разі виникнення непереборних побічних реакцій також слід змінити метод введення препарату або замінити його іншим, альтернативним. Корекція хіміотерапії обумовлює індивідуальний підхід до хворого і цілком залежить від конкретних умов.