Діагностика резус-сенсибілізації

Діагностика резус-сенсибілізації у матері грунтується на даних анамнезу, визначенні титру резус-антитіл в периферичної крові, діагностика гемолітичної хвороби плода - на даних ультразвукової фето і плацентометрії, дослідження навколоплідних вод і плодової крові, оцінки стану плода.

Гемотрансфузії без урахування резус-приналежності, самовільне переривання вагітності, антенатальна загибель плода в попередні вагітності або народження дитини з гемолітичною хвороби плода в анамнезі жінки з резус-негативною кров`ю прогностично неблаshy-гопріятни і вказують на високий ризик захворювання плода при даній вагітності.

У пацієнток з резус-негативною кров`ю починаючи з ранніх термінів (6-12 тижнів) досліджують кров на резус-антитіла і визначають їх титр в дінаshy-номіці (1 раз на місяць протягом всієї вагітності).

Титр антитіл відповідає найбільшому розведенню сироватки, при якому вона ще здатна агглютинировать резус-позитивні ерітshy-РОЦИТ (титр антитіл може бути дорівнює 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1:16 і т.д.). Абсолютна величина титру антитіл в крові матері при визначенні тяжкості заболеshy-вання плода не має вирішального значення (можливо народження дітей з резус-негативною кров`ю у резус-сенсибілізованих жінок).

Титр антитіл протягом вагітності може наростати, залишатися без змін, знижуватися. Іноді бувають стрибкоподібні зміни титру (чергуються підвищення і зниження). Прогностично неблагопріshy-ятно наростання титру антитіл в динаміці, а також його стрибкоподібні зміни.

Велике значення в діагностиці гемолітичної хвороби плода має УЗД з фето і плацентометрії, що дозволяє виявити зміни як плаshy-центи, так і плода. З метою визначення перших ознак гемолітічесshy-кой хвороби плода УЗД доцільно проводити з 18-20 тижнів. До цього терміну ультразвукові ознаки цієї патології, як правило, не определяshy-ються. Надалі УЗД проводять в 24-26, 30-32, 34-36 тижнів і непосредсshy-твенно перед розродження. У кожної вагітної терміни повторних досліджень встановлюють індивідуально. При необхідності інтерshy-вал між дослідженнями скорочують до 1-2 тижнів, а при важких формах гемолітичної хвороби плода УЗД проводять кожні 1-3 дні.

Одним з ранніх ультразвукових ознак гемолітичної хвороби плода є збільшення товщини плаценти на 0,5-1,0 см в порівнянні з нормою. На наявність гемолітичної хвороби плода вказують також збільшення печінки, селезінки плода і багатоводдя. Додатковим ульshy-тразвуковим критерієм тяжкості захворювання плода може служити расшіshy-ширення вени пуповини (більше 10 мм).

Найбільш точно при УЗД діагностують отечную форму гемолітічесshy-кой хвороби, критеріями якої є виражена плацентомегалія (до 6,0-8,0 см), гепатоспленомегалія, асцит, багатоводдя. До патологічних ультразвуковим ознаками при вираженій водянці плода відносяться також кардіомегалія і перикардіальний випіт, гідроshy-торакс, підвищена ехогенність кишечника внаслідок набряку його стінки, набряк підшкірної клітковини голови, тулуба і кінцівок.

В даний час доведено зворотний кореляційний зв`язок між максимальною швидкістю кровотоку в середній мозковій артерії і рівнем гемоглобіну у плода. Висока максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії пояснюється збільшенням серцевого викиду, обусловshy-ленного анемією і зниженням в`язкості крові при гемолітичної хвороби. Це стало підставою для використання максимальної швидкості кровотоку в середній мозshy-говой артерії плода в якості додаткового критерію при діаshy-гностиків гемолітичної хвороби плода і дозволяє знизити частоту застосування інвазивних діагносshy-тичних процедур (амніоцентез, кордоцентез).

Посокльку гіпербілірубінемія - один з основних прізнаshy-ков гемолітичної хвороби плода визначають оптичну щільність білірубіну в навколоплідних водах. Вона підвищується в міру збільшення концентрації білірубіну, який виділяється нирками плоду.

Амніоцентез для визначення оптичної щільності білірубіну в окоshy-лоплодних водах можна проводити як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Показання до амніоцентезу: обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра- або постнатальна загибель дітей від важких форм гемолітичної хвороби) - наявність дітей, які перенесли штучне переливання крові в зв`язку з гемолітичної болезнью- виявлення ультразвукових маркерів гемоліshy-ної хвороби плоду-титр антитіл в крові матері 1:16 і вище.

Оптичну щільність білірубіну в навколоплідних водах можна опреshy-делять, використовуючи фотоелектроколориметр або, краще, спектshy-рофотометр.

Застосовуючи ФЕК з довжиною хвилі 450 нм, навколоплідні води можна досліджувати з 34-35 тижнів гестації. Оптична щільність білірубіну менше 0,1 отн.ед. свідчить про відсутність захворювання плода. Оптична щільність білірубіну підвищується при розвитку гемолітичної хвороби: значення 0,1-0,15 вказують на легке захворювання, 0,15-0,2 - на середньо-важку, більше 0,2 з великою ймовірністю дозволяє припустити тяжеshy-білу гемолітичну хворобу плоду .

Більш точно і в більш ранні терміни вагітності (починаючи з 24 тижнів) оцінити тяжкість гемолітичної хвороби плода можливо при ісследоshy-вання оптичної щільності білірубіну в амніотичної рідини при різних довжинах хвиль світла (від 300 до 700 нм) за допомогою спектрофотометра. Отримані значення інтерпретують за шкалою Лілі, яка ділиться на зони: 1, 2А, 2В, 2С, 3. [NEXT_PAGE]

Якщо значення оптична щільність білірубіну відповідає зоні 1, плід слід вважати здоровим або резус-негативним, повторний амніоцентез необхідний через місяць. Якщо значення перебувають у зоні 2А, то амніоцентез повторюють через 4 тижні. За відповідності зоні 2В цю проshy-цедуру виробляють через 1-2 тижні. Показники в межах зони 2С створюють показання до діагностичного кордоцентеза. Якщо значення відповідає 3-й зоні шкали Лілі, то при терміні гестації до 34 тижнів показані кордоцентез і внутрішньоутробне переливання крові, після 34 тижнів - розродження.

В останні роки дослідження навколоплідних вод в силу своєї інвазивності втрачає своє первинне значення, так як по діагностичної значущості можна порівняти з показником максимальної систолічної швидкості кровотоку в середній мозковій артерії, яка визначається при УЗД (неінвазивний метод). Найбільш точним методом виявлення і определеshy-ня тяжкості гемолітичної хвороби плода є дослідження плодової крові, отриманої шляхом кордоцентеза (пункція пуповини). Кордоцентез проводиться починаючи з 24 тижнів вагітності.

Показаннями до кордоцентеза є відповідність оптичної плотshy-ності білірубіну зоні 3 або 2С шкали Лілі, ультразвукові маркери гемолітичної хвороби плода, титр антитіл 1:32 і вище, обтяжений анамнез (анте-, інтра- або постнатальна смерть дітей від важких форм гемолітичної хвороби-народження дітей, які перенесли заменное переліваshy-ня крові в зв`язку з гемолітичною хворобою).

Дослідження плодової крові включає визначення групи, резус-приналежності, рівнів гемоглобіну, гематокриту і білірубіну, непряshy-мую пробу Кумбса.

При виявленні резус-негативної крові у плода і, отже, відсутності можливості розвитку гемолітичної хвороби подальше спостереження за вагітною проводиться так само, як за неімунізованих ної пацієнткою. При резус-позитивної крові плоду і відсутності даних за гемолітичну хворобу плоду (рівень гемоглобіну і гематокрит відповідають гестаційної нормі) повторний кордоцентез проводять через 4 тижні або раніше при появі ультразвукових ознак гемоліshy-ної хвороби. Знижені показники гемоглобіну і гематокриту (на 15% і більше), що свідчать про захворювання плода, вимагають терапії внутрішньоутробного плода.

Гемолітична хвороба плода нерідко супроводжується гіпоксією, поеshy-тому необхідна оцінка стану плода при кардіотокографії.

На кардіотокограмм відзначаються характерні для гіпоксії плода зміни, вираженість яких збільшується в міру наростання тяжкості гемолітичної хвороби. Інтерпретацію кардіотокограмм проshy-переводять відповідно до шкали оцінки серцевої діяльності плода в модіфіshy-кации Г.М. Савельєвої і співавт .. Крива синусоїдального типу свідчить про отечshy-ної формі гемолітичної хвороби і вкрай важкому стані плода.

При ознаках хронічної гіпоксії моніторинг необхідно провоshy-дить щодня з метою раннього виявлення погіршення стану плода.

У більшості випадків ультразвукова фето і плацентометрії, оцінка швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода, результати амніоцентезу і кордоцентеза дозволяють виробити правильну тактику ведеshy-ня пацієнтки. План ведення залежить від терміну вагітності, стану плода та можливостей перинатальної служби в даній установі (внутрішньоматкові гемотрансфузії і виходжування недоношених дітей).

В останні роки розроблено і починає використовуватися в практиці метод, що дозволяє досліджувати фетальні еритроцити в періферіshy-чеський крові матері з метою діагностики резус-приналежності крові плоду. Встановлена в ранні терміни вагітності резус-негативна приналежність крові плоду (точність діагностики до 100%) дозволяє уникнути необгрунтованих інвазивних діагностичних втручань.