Діагностичні прийоми при вирішенні питання про хірургічне лікування туберкульозу

Л. К. Богуш

Пульмонологія і легенева хірургія збагатилися значним числом складних діагностичних методик, що дозволяють уточнити діагноз і оцінювати стан і резерви окремих функціональних систем організму. У практичній роботі фтизіохірургії, як правило, немає необхідності застосовувати весь арсенал існуючих методів обстеження.

Першорядне значення має ретельне клінічне обстеження. Такі клінічні показники, як дефіцит маси тіла, аж до виснаження, кількість, і характер мокротиння, форма грудної клітки, і характер дихання, серцеві тони, ступінь задишки, наявність симптому «барабанних паличок», величина печінки в кількість сечі, що виділяється, дозволяють створити основну канву клінічної характеристики стану хворого. Лабораторні та інструментальні методи розшифровують і доповнюють клінічні дані.

Навряд чи слід детально зупинятися на стандартних лабораторних дослідженнях у вигляді загальних аналізів крові в сечі, бактеріоскопії мокротиння або навіть її бактеріологічного дослідження, обов`язкових для кожного хворого під фтизіатричної клініці. У той же час слід підкреслити обов`язковість для фтізіохірургіческіх хворих біохімічного дослідження крові на холестерин, білірубін, трансамінази, залишковий азот, осадові реакції (тимолова, сулемовая проби), загальний білок і білкові фракції, визначення показників функції згортання і антісвертивающей системи.

Крім дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу з визначенням їх лікарської чутливості, у фтізіохірургіческой клініці необхідно проводити посів мокротиння на вторинну флору з визначенням її чутливості до антибіотиків, а також дослідження мокротиння на гриби. Обов`язковою є дослідження сечі Зимницкому для отримання загального уявлення про функції нирок і необхідності більш поглибленого її вивчення.

Рентгенологічні методи дослідження

При обстеженні хворого на туберкульоз легень рентгенологічний метод є найважливішою частиною комплексу діагностичних заходів. Детальний рентгенологічне дослідження показує поширеність і характер специфічних змін в легенях, динаміку туберкульозного процесу під впливом лікарської терапії, а також служить для виявлення різного роду патологічних відхилень в грудній порожнині.

Прямі та бічні рентгенограми при обстеженні органів дихання дають можливість скласти загальне уявлення про стан легенів, середостіння, плевральних порожнин, відображають структуру як незмінених патологічно відділів, так і ступінь і характер патологічних процесів. Томограми з поздовжнім і поперечним розмазуванням, зонограмми дозволяють уточнити деталі патологічних змін, їх більш точну локалізацію, протяжність, виявити зміни в бронхах і середостінні.

бронхографія доповнює дані рентгенологічного та бронхоскопічного досліджень, а в ряді випадків проводиться як самостійна діагностична процедура. За допомогою цього методу можуть бути виявлені бронхоектатична зміни, визначено їх характер, поширеність, більш глибоко вивчені порожнинні освіти, уточнена локалізація і величина Свищева ходів при наявності емпієми плеври, ускладненою бронхоплевральнимі свищами. фістулографія дозволяє документувати зміни при наявності торакальних свищів, що з`явилися внаслідок прогресування туберкульозу або в результаті хірургічних втручань, наприклад після кавернотоміі, торакотомии.

плеврографія показана в тих випадках, коли необхідно отримати уявлення про довжину і обсязі обмежених плевральних порожнин при емпіємах плеври, залишкових пострезекційних порожнинах. ангіографія дає можливість вивчити зміни в судинах легенів, які настали в результаті патологічного (туберкульозного) процесу, скласти уявлення про функціональні зміни в малому колі кровообігу. Безпосереднє введення контрастної речовини через зонд в систему легеневої артерії більш інформативно, ніж внутрішньовенна ангіографія, але зондування серця є хірургічною операцією і застосовувати його слід за суворими показаннями. В оцінці функції легеневого кровообігу ангіопульмонографія може бути з успіхом замінена при туберкульозі скануванням легенів і, як правило, у фтизіатричної клініці застосовується дуже рідко.

Показання до ангіографії легенів можуть виникнути при необхідності уточнення джерела кровотечі, при клінічних ознаках гіпертензії в малому колі кровообігу, при необхідності диференціювати зміни в легенях з вродженою судинною патологією.

Бронхоскопічне дослідження

В даний час кваліфіковане обстеження хворого з захворюванням органів дихання немислимо без бронхоскопічного дослідження. Сучасні показання до бронхоскопії, як до діагностичного та лікувального методу надзвичайно широкі. Бронхоскопію слід вважати показаної у всіх випадках, коли за характером скарг, клінічної або рентгенологічної картині захворювання можна припускати наявність патологічних змін у легенях, бронхах або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Однак при наявності широкого, кола показань до бронхоскопії слід враховувати і протипоказання, нехтування якими може викликати серйозні ускладнення. Протипоказання прийнято ділити на загальні і місцеві. Загальні, як правило, обумовлені важким станом хворого, яке може бути викликане: декомпенсованим пороком серця, аневризмою аорти, уремією, печінковою комою, інфарктом міокарда, інсультом, тяжкою дихальною недостатністю. До місцевих протипоказань відносяться: деформуючий артрит і анкілоз суглобів нижньої щелепи, анкілозуючий спондильоз шийного відділу хребта, гострі захворювання мигдалин, глотки, гортані.

Діагностична бронхоскопія може включати кілька компонентів: огляд і оцінку стану бронхів, паркан секрету з бронхів для подальшого цитологічного і бактеріологічного дослідження, виконання різних біопсій. Під час бронхоскопії оцінюють стан слизової трахеї і бронхів, наявність і характер, секрету, переважні джерела його виділення (часткові, сегментарні бронхи), рухливість різних відділів бронхіального, дерева, відзначають ступінь ригідності або наявність патологічної рухливості мембранозной частини трахеї і великих бронхів, стан шпори біфуркації трахеї, шпор часткових і сегментарних бронхів, наявність деформації, девіації бронхів, згладжена, потовщення слизової.

При виявленні, стенозу усть бронхів і їх просвітів оцінюють характер стенозу: в результаті набряку або гіпертрофії слизової, розростання тканини в просвіті бронха або здавлення його ззовні. У всіх випадках при виявленні патологічних змін слід враховувати і їх топографію, маючи на увазі можливість майбутнього хірургічного лікування. До числа біопсій, що виконуються безпосередньо під час бронхоскопії, відносяться: пряма біопсія, транстрахеального, трансбронхиальная пункція, катетербіопсія - катетеризація периферичних бронхів.

При прямій біопсії за допомогою різних кусачок прагнуть відсікти, скусити, зішкребти шматочок слизової оболонки бронха, грануляційної тканини і ін. Результативність прямий біопсії коливається в широких межах - від 20 до 80%. Нерідко її ускладненням є кровотеча, яке зупиняють одноразовим або повторним притисненням тампоном з наступною аспірацією накопичилася в просвіті бронха крові. Візуальне виявлення пухлинної, грануляційної тканини в просвіті бронха не можна вважати достатнім для встановлення правильного діагнозу, так як її природа, уточнюється лише при гістологічному дослідженні біопсірованной тканини.

Катетербіопсія - катетеризація периферичних бронхів набула значного поширення після повідомлення Friedel, який в 1959 р на конгресі в Берліні доповів про результати 912 катетербіопсій. В основі методу лежить використання жорстких металевих Направитель, які вводять в гирлі пайової, сегментарного бронха. Через направитель проводять гнучкий рентгеноконтрастний катетер, який під рентгенологічним контролем за відповідним периферичної бронху підводять безпосередньо до патологічного фокусу, обережно травматізіруя його катетером. Отриманий матеріал видувають на предметне скло або промивають катетер стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію. Промивні води центрифугують і виготовляють мазки, а в показаних випадках направляють на бактеріологічне дослідження.

Результативність катетербіопсіі коливається від 40 до 85% в залежності від природи патологічних змін, будучи найменшою при туберкульозі. Число ускладнень при катетербіопсіі невелика, найчастіше відзначаються кровохаркання, зрідка - легенева кровотеча і травматичний пневмоторакс.

Застосовують модифікацію катетер біопсії - біопсію нейлонової щіточкою (brush-biopsy). При цьому до патологічного фокусу підводять через катетер або без нього нейлонову щіточку, закріплену на кінці гнучкої струни. Цей вид біопсії дає можливість отримати багатий однорідний матеріал для цитологічного дослідження, будучи менш травматичним, ніж катетербіопсія (В. П. Філіппов, Є. Д. Тімашева, Т. Н. Канаєва, 1975- Hattori, Matsuda, Sugiyama et al., 1969 ).

Метод транстрахеальной, трансбронхиальной пункції лімфатичних вузлів середостіння був вперше застосований Brouet в 1953 р Основним об`єктом для діагностичної пункції є біфуркаційні лімфатичні вузли, не так часто пунктируют паратрахеальние і бронхопульмональні вузли. Лімфатичні вузли, розташовані під шпорою біфуркації трахеї, найбільш зручні і безпечні для пункції. Для пункції використовують голки з мандреном завдовжки 55-60 см.

Біфуркаційні лімфатичні вузли зазвичай пунктируют праворуч від шпори біфуркації трахеї, нижче її на 1-2 хрящових кільця. Голку занурюють на 2 - 2,5 см нижче стінки бронха, витягають мандрен і шприцом Жане кілька разів створюють в голці розрідження. Отриманий матеріал потім видувають з голки на предметні скельця. При пункції бронхопульмональних вузлів голку занурюють нижче верстати бронха не більше ніж на 1 см, щоб уникнути поранення великих судин.

Слід зазначити, що ймовірність отримання діагностичного матеріалу значно підвищується, якщо послідовно, виробляють кілька пункцій. Ускладнення при транстрахеального, трансбронхіальную пункціях зустрічаються нечасто. Це головним чином помірні кровотечі. Якщо голка потрапила в судину, то при створенні розрідження в трубці з`явиться кров. В такому випадку слід без зменшення розрідження, накласти на трубку затискач і витягти голку. Небезпека виникнення ускладнень значно знижується при використанні для пункції голок тонкого діаметру. Успіху сприяє перш за все правильний вибір показань до кожного виду біопсії з урахуванням дозвільних можливостей інших методів дослідження. У показаних випадках слід поєднувати різні види біопсії під час бронхоскопії: одночасне призначення біопсій підвищує їх результативність.

Широке поширення отримує фибробронхоскопия, заснована на застосуванні гнучкою волоконної оптики. Перший фібробронхоскоп був продемонстрований в 1964 р Ikeda, а в 1966 р фірма «Олімпус» виготовила ці бронхоскоп. Показання до фибробронхоскопии не слід розглядати окремо від показань до бронхоскопії як такої. Фібробронхоскопія в першу чергу показана у хворих, у яких виконати бронхоскопію інструментом з жорстким тубусом не дозволяють коротка шия або специфічні захворювання хребта, анкілоз і т. Д.

Застосування фібробронхоскоп найбільш виправдано у випадках легеневих кровотеч, кровохаркань з неясного джерела, яри локалізації патологічного процесу високо у верхній частці, при цитологічних знахідки в мокроті і відсутності рентгенологічних змін в легенях, для туалету трахеобронхіального дерева, при тривалій інтубації ендотрахеальної або трахеотомічної трубкою, для селективного стерильного забору секрету з певних ділянок бронхіального дерева, при порушенні вентиляції частки легкого, постійному кашлі, одиш ке неясною природи. У всіх випадках застосування бронхоскоп з жорстким тубусом не виключає використання фібробронхоскоп, який при необхідності може бути через бронхоскоп тут же введений в потрібний бронх.

Трансторакальна біопсія голкою

Під такою назвою об`єднують діагностичні дослідження, при яких проводиться біопсія голкою через зовнішню стінку грудної клітини. Існує два види біопсії голкою, що мають принципові відмінності. Біопсію, при якій пункція проводиться тонкою голкою і матеріал аспирируется в голку шприцом, прийнято в даний час називати аспіраційної біопсією. У тих випадках, коли застосовують спеціальні голки-троакари, які дозволяють вирвати, посікти, висвердлити шматочок тканини, біопсію називають пункційної. Перша трансторакальная аспіраційна біопсія легкого виконана в 1883 р Leiden. У 1930 р Martin, Ellis опублікували дані про 65 діагностичних пункціях легкого.

В даний час показання до трансторакальной аспіраційної біопсії легені слід формулювати, враховуючи насамперед локалізацію патологічних змін: для пункції показані розташовані субплеврально в легкому округлі фокуси неясної етіології, а також крупнофокусние і дрібновогнищеві дисеміновані процеси, порожнинні освіти, рідше - інфільтративні тіні, природа яких не може бути достовірно встановлена за даними бронхоскопії з катетербіопсіей.

За даними І. А. Жараховіча і Н. Е. Кубрик (1972, 1974), катетеризація периферичних бронхів при казеома дозволяє встановити діагноз у 30% випадків, аспіраційна біопсія в 86%. Протипоказання: важка емфізема, процес в єдиному легкому, виражена легенева гіпертензія, підвищена кровоточивість, підозра на аневризму або ехінокок легкого. Не слід намагатися пунктировать фокуси, глибоко розташовані в легкому, так як при цьому значно збільшується небезпека поранення великої судини.

Першим етапом дослідження є ретельне Рентгенотомографіческое вивчення патологічної тіні в легкому, її зв`язку з бронхами, глибини залягання в легкому щодо грудної стінки. Для проведення аспіраційної біопсії з успіхом може бути використана голка Біра. Для підвищення ефективності біопсії кінець голки разом з мандреном заточують в двох взаємно сходяться площинах. Після підтягування мандрена утворюється «вилка», в якій надійно фіксується діагностичний матеріал.

Після обробки операційного поля і місцевої інфільтраційної анестезії голку разом з мандреном вводять в патологічний фокус безпосередньо під контролем екрану. М`які тканини (до плеври) слід проколоти одним рухом, голку в легке бажано ввести під час неглибокого вдиху, потім хворого слід просити дихати поверхово. Якщо голка потрапила в патологічний фокус, вона починає разом з ним робити дихальні руху. Після цього, утримуючи голку на місці, мандрен підтягують, а голку просувають ще глибше на 2-3 мм. Мандрен витягають і голку з`єднують зі шприцом за допомогою перехідної прозорою трубки.

Кілька разів шприцом створюють в голці розрідження і її витягують. Багато авторів рекомендують в разі, якщо біопсія виявляється «порожньою», тут же повторювати дослідження. Трансторакальна аспіраційна біопсія легені може ускладнитися травматичним пневмотораксом. Частота цього ускладнення коливається від 5 до 14%. У 1-2% випадків після аспіраційної біопсії може відзначатися кровохаркання. Досвід показує, що небезпека виникнення травматичного пневмотораксу та легеневого кровохаркання значно знижується при застосуванні для біопсії тонких голок.

У 1955 р De Fransis, Kiosk, Albano справили пункційну біопсію плеври у 6 хворих і на підставі гістологічного вивчення шматочків плеври змогли встановити діагноз. Голки є троакари спеціальної конструкції від 2 до 4 мм в діаметрі. Троакар порожнистий, внутрішній стилет сконструйований або у вигляді розщепленої голки, між браншамі якої при змиканні утримується захоплена тканина (голка Хаубера), або у вигляді, гачка Абрамса, який дозволяє захопити й утримати тканину.

Пункційну біопсію плеври виконують під місцевою анестезією, як плевральну пункцію. Біопсійні голку вводять через невеликий розріз шкіри. Встановивши голку на певній раніше глибині, далі проштовхують лише внутрішній стилет з гачком, повертають його по осі, встановлюючи по ходу міжребер`я. Інструмент повільно зрушують на себе до тих пір, поки, гачок не зупиниться у парієтальної плеври. Після цього його фіксують і зрушують зовнішній троакар вперед до упору. При цьому ріжучі краю троакара відсікають шматочок тканини. Голку в зімкнутому вигляді повертають на 90-180 ° і стилет витягають. Отримання двох шматочків тканини необхідно при підозрі на туберкульоз плеври: з одного шматочка можна виготовити гістологічні зрізи, другий служить для посіву на мікобактерії туберкульозу.

До 1974 року в світі було виконано більше 5000 пункційної біопсії плеври (І. А. Жараховіч, 1974). Отримання тканини, придатної для приготування гістологічних зрізів при пункційної біопсії плеври, досягається майже в 100%. Протипоказаннями до проведення біопсії пункції є знижена здатність згущуватися крові, вкрай важкий стан хворого. В даний час пункційна біопсія плеври набула провідного значення в діагностиці ексудативних плевритів. У тих випадках, коли при ексудативному плевриті звичайне лабораторне дослідження поряд з Рентгенотомографіческое не дає результатів, пункційна біопсія плеври з гістологічним і бактеріологічним дослідженням отриманої тканини повинна вважатися обов`язковою.

Прескаленних біопсія (операція Даніельс)

У 1949 р Daniels запропонував для діагностики внутрішньогрудних захворювань з ураженням лімфатичної системи метод біопсії, який потім отримав його ім`я. Техніка операції, розроблена Даліельсом, застосовується і в даний час. Хворого укладають на операційному столі горілиць. Під плечі підкладають валик, а голову повертають в сторону. Анестезія місцева. Розріз шкіри довжиною 5-7 см роблять паралельно: ключиці і на 2 см вище її, між зовнішньої яремної веною і латеральним краєм грудино-ключично-сосковий м`язи.

Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, першу фасцію і підшкірну м`яз шиї. Після розтину другий фасції шиї оголюють клітковину, що лежить між другою і третьою фасциями. Грудино-ключично-сосковий м`яз зміщують медіально, а зовнішню яремну вену - латерально.

Після розтину третьої фасції оголюють пухку клітковину, що лежить кпереди від переднього сходового м`яза. Якщо в клітковині вдається виявити лімфатичні вузли, їх січуть. В іншому випадку видаляють всю жирову клітковину, що лежить в кутку між внутрішньою яремної і підключичної венами. Рану пошарово вшивають наглухо. При відсутності пальпованих лімфатичних вузлів слід враховувати шляху відтоку лімфи з легкого: при патологічному процесі в правій легені і нижній частці лівої легені операцію Даніельс слід виробляти оправа і тільки при ураженні верхньої частки лівої легені - зліва.

Ефективність операції Данізльса в діагностиці туберкульозу не перевищує 10%. Її слід застосовувати у обмеженого числа хворих, у яких не можуть бути виконані бронхоскопія з пункцією середостіння, Медіастіноскопії. При отриманні лімфатичного вузла, особливо при підозрі на туберкульоз, раціонально частина вузла використовувати для посіву на мікобактерії туберкульозу. При неточному дотриманні техніки операції можливий розвиток ускладнень, у вигляді пошкодження грудної протоки, поранення підключичної вени, пошкодження плеври.

Медіастіноскопії

Медіастіноскопії запропонував в 1957 р Carlens для встановлення операбельности раку легкого. Однак показання до неї розширилися і вона набула поширення в якості діагностичної операції.

Для диференціальної діагностики патологічних процесів, що вражають лімфатичні вузли середостіння, а також при дисемінованих процесах в легенях, які супроводжуються збільшенням медіастинальної лімфатичних вузлів, Медіастіноскопії може виявитися методом вибору. Однак вона являє собою серйозне втручання і тому їй обов`язково повинні передувати більш прості діагностичні методи, зокрема бронхоскопія з пункцією лімфатичних вузлів середостіння через стінку трахеї, бронхів.

Для проведення медіастіноскопії використовують спеціальний набір інструментів, розроблений у Всесоюзному науково-дослідному і випробувальному інституті медичної техніки (ВНІІІМТ). При відсутності медіастіноскопії дослідження може бути виконано за допомогою ларингоскопа з прямим клинком.

Операцію проводять під інтратрахеально наркозом. Під плечі, хворого підкладають валик, голову максимально, відгинають і відводять в сторону. Розріз шкіри довжиною 5-7 см проводять паралельно і вище вирізки грудини. Розсікають фасцію, що покриває підшкірну м`яз шиї, саму м`яз, середню фасцію шиї, тупо, зверху вниз розшаровують м`язи шиї, що покривають трахею. Під грудину вводять палець і руйнують їм претрахеальние фасцію, після чого в канал, що утворився обережно вводять медкастіноскоп або клинок ларингоскопа.

Подальше просування медіастіноскопії в глибину рани здійснюється під контролем зору. При цьому вдається оглянути паратрахеальние лімфатичні вузли і визначити місце розташування біфуркаційних лімфатичних вузлів. Обраний для видалення лімфатичний вузол обмацують маленьким тупфером, визначають зв`язок його з навколишньою клітковиною і прилеглими лімфатичними вузлами і обережно отпрепаровивают від навколишніх тканин. Після закінчення операції в рані залишають на добу гумовий випускник або зашивають її наглухо.

Протипоказання медіастіноскопію ділять на загальні та місцеві. До загальних відносяться серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації, тяжкі астматичні напади, серйозні порушення функції дихання, гострий запальний процес у верхніх дихальних шляхах і середостінні, гемофілію, важку гіпертонію- до місцевих - коротку товсту шию, кіфоз шийного відділу хребта, синдром здавлення верхньої порожнистої вени .

Останнім часом набуває поширення близька медіастіноскопію діагностична операція, яка отримала назву парастернальной медіастинотомія. Ця операція була розроблена Stemmer (1965). При медіастинотомія наркоз, так само як при медіастіноскопії, інтубаційний, розріз шкіри проводиться парастернального праворуч або ліворуч, в залежності від локалізації ураження, від нижнього краю I ребра до III ребра. Поднадхрящно січуть II ребро, лигируют і перетинають внутрішні грудні артерію і вену. Відводять в сторону легке, покрите парієтальної плеврою, і проникають в середостіння. У клітковині вдається оглянути медіастинальні лімфатичні вузли і корінь відповідного легкого з передніми і верхніми бронхопульмональной лімфатичними вузлами. Для більш повного дослідження нижнього відділу кореня легкого можна посікти додатково і хрящ III ребра.

Діагностична результативність медіастіноскопії і медіастинотомія коливається від 74 до 100%. Нерідко туберкульозна природа медіастінальних аденопатія встановлюється вже під час медіастіноскопії, коли при необережному виділення лімфатичного вузла він розкривається і в рану виливаються казеозний маси.

Найнебезпечнішим ускладненням при медіастіноскопії є кровотеча. У таких випадках не слід витягати медіастіноскопії, рановий канал необхідно затампоніровать і зробити торакотомию з відповідної сторони для накладення судинного шва. Рідше відзначаються травматичний пневмоторакс, ушкодження перикарда, поворотного нерва. Профілактикою зазначених ускладнень є пунктуальне дотримання техніки виконання операції.

Відкрита біопсія легені

Цю діагностичну операцію - висічення шматочка ураженої легені - описали як самостійне діагностичне дослідження Klassen, Anlyand, Curtis в 1949 р Метод був запропонований, для встановлення природи двосторонніх дисемінованих процесів у легенях. Необхідність в біопсії власне легеневої тканини, виникає тому, що саме при дисемінованих процесах буває вкрай важко встановити морфологічну структуру змін в легенях і правильно поставити діагноз.

Відкриту біопсію легкого в переважній більшості випадків виконують під інтубаційної наркозом. Доступ, як правило, боковий: справа - в третьому міжребер`ї, зліва - в четвертому. Шкіру, підшкірну клітковину розсікають на відстані 10 - 12 см, т. Е. Настільки, щоб в рану ввести невеликий ранорасшірітель. При зазначеному доступі в торакотоміческую рану предлежит легке в області за такими операціями розподіляється на частки і, таким чином, створюється можливість посікти ділянку легеневої тканини з найбільш ураженої частки.

Витягнуті шматочки легкого, призначені для гістологічного вивчення, негайно поміщають у фіксуючий розчин для попередження розвитку ателектазу, інші шматочки використовують для посіву на поживні середовища з метою бактеріологічного дослідження. Відкрита біопсія легені може допомогти при встановленні діагнозу дисемінованого туберкульозу в тих випадках, коли він протікає атипово. Протипоказання до відкритої біопсії легені виникають при загальному важкому стані хворого, а також серйозних супутніх захворюваннях.

діагностична торакоскопія

Доцільність застосування торакоскопії при різних патологічних процесах в плевральній порожнині, коли діагноз не може бути встановлений на більш простих методів дослідження, очевидна. Перша торакоскопия була виконана в 1910 р Jacobaeus за допомогою цистоскопа. У 1925 р він же виконав біопсію плеври.

Показання, до плевроскопіі в сучасних умовах слід ставити для уточнення етіології плевральних випотів в тих випадках, коли попередні дослідження ексудату і біопсія пункції плеври не дали позитивних результатів. Якщо цитологічне і гістологічне вивчення матеріалу, отриманого при біопсії пункції плеври, не дозволяє встановити діагноз, плевроскопію слід виконати як чергове дослідження, не чекаючи додаткових клініко-рентгенологічних змін.

Виконуючи плевроскопію при ексудативному плевриті, слід дотримуватися наступного правила: у міру віддалення ексудату його поступово замінюють повітрям в рівному або меншому обсязі через апарат Дочкачева, можна обмежитися инсуффляцией 800-1000 мл газу. Після цього проводять рентгенологічне дослідження, за даними якого коригують план майбутньої плевроскопіі.

Саме дослідження проводять під місцевою анестезією. Троакар вводять в третє - четверте - п`ята міжребер`я. Визначають оптимальну точку для введення другого троакара, через який можуть бути введені біопсійного щипці. Плевроскопія може бути виконана і фібробронхоскопії. У цьому випадку відпадає необхідність введення другого троакара, але недоліком фіброскопа є дуже невеликий обсяг матеріалу, який захоплюють його біопсійного щипці. Результативність плевроскопіі з подальшим дослідженням біопсірованной тканини при уточненні етіології плевральних випотів коливається від 54 до 70%.

Експрес-цитологічний метод при біопсійної дослідженнях

Успіх біопсії визначається перш за все тим, чи вдалося при ній отримати матеріал, достатній для подальшого цитологічного дослідження. У більшості випадків кінцевий результат біопсійної досліджень визначається даними морфологічного і перш за все цитологічного вивчення матеріалу.

При виконанні трансторакальной пункції легкого, трансбронхиальной, транстрахеальной пункції лімфатичних вузлів середостіння, пункції периферичних лімфатичних вузлів лікар, що робить дослідження, не знає, чи отримано матеріал з патологічного фокуса або з навколишнього його тканини. Цей істотний питання може бути вирішене цитологом, якщо він бере участь, в дослідженні, фарбуючи тут же приготовлені препарати за експрес-методом. При негативній відповіді біопсію можна відразу повторити.

Експрес-цитологічний метод з успіхом можна використовувати і при катетербіопсіі, якщо матеріал видувають на скла, а не розбавляють фізіологічним розчином натрію хлориду, і при фибробронхоскопии, якщо для катетеризації використовують струну з нейлонової щіткою.

сканування легень

У 1962 р Taplin зі співавторами розробили методику сцинтиграфії (сканування) з використанням макроагрегатов альбуміну людської сироватки крові, меченной 1311. Взвесь агрегатів альбуміну з діаметром частинок не менше 10 мкм, введена у вену, потрапляє в судини легенів, де частинки затримуються в капілярах, викликаючи їх тимчасову обтурацію. При строго дозованому кількості суспензії агрегатів альбуміну вони не викликають емболії малого кола і токсікоаллергічесжіх реакцій.

При впливі елементів крові частки макроагрегата, поступово фрагментируются, розпадаючись на мікроагрегати, які, проходячи капіляри, потрапляють в великий друг кровообігу і повністю розкладаються ретикулоендотеліальною системою печінки і селезінки. Разом з там введена кількість препарату дозволяє отримати сканограмму легких і, таким чином, досить повну інформацію про капілярному кровотоці малого кола кровообігу. Інформативність сканування легень не поступається ангіопульмонографіі, але в порівнянні з останньою є більш щадним методом. Метод дозволяє отримати уявлення не тільки про функціональний стан легеневої тканини, але і про справжню поширеності патологічного процесу в легені.

Дослідження А. Т. Сигаева (1974) показали, що радіоізотопний метод у випадках поширеного туберкульозу легень виявляє більшу зону ураження, ніж це передбачають при рентгенологічному дослідженні. Одержані за допомогою сканування дані мають важливе значення для визначення обсягу оперативного втручання, а іноді і при виборі операції, наприклад, у хворих з поширеним фіброзно-кавернозний процесом і при ураженні єдиного легкого.

Описані вище інструментальні методи дослідження набули широкого застосування в клініці, забезпечуючи правильність діагностики при неясній легеневої і плевральної патології і об`єктивний вибір характеру і обсягу операції, або допомагаючи в обґрунтуванні рішення утриматися від втручання.

Важко переоцінити роль дослідження функції легенів і серцево-судинної системи в оцінці ризику операції у фтізіохірургіческой клініці. Тому обов`язковими компонентами діагностичного комплексу ми вважаємо електрокардіографію в спокої і зі стандартною навантаженням, повторні вимірювання артеріального тиску, поглиблене вивчення функції легенів шляхом дослідження легеневих обсягів і ємностей (ЖЕЛ і її компонентів, залишкового обсягу, загальної і залишкової ємності, ємності вдиху), газів крові .

1979