Інструментальні методи дослідження в діагностиці туберкульозу

А. Г. Хоменко

Інструментальні методи дослідження знаходять все більшого поширення в діагностиці і диференціальній діагностиці туберкульозу. Серед них ендоскопічні дослідження бронхів займають провідне місце, так як в більшості випадків вони поєднуються з комплексом додаткових мікрохірургічних втручань біопсійного характеру.

Сучасна Бронхологія має великою кількістю різноманітних ендобронхіальних діагностичних маніпуляцій для своєчасного розпізнавання різних патологічних процесів як в бронхах, так і безпосередньо в легеневій тканині. За допомогою цих методів можна досить ефективно оцінювати візуально зміни як в великих, так і в більш дрібних бронхах, а також отримати біопсійний матеріал для морфологічного і бактеріологічного дослідження по суті з будь-якої ділянки термінальних бронхів або легенів.

Успіх інструментальної діагностики захворювань органів дихання і середостіння в кожному конкретному випадку залежить від правильного вибору методу дослідження. При цьому необхідно пам`ятати, що інструментальні методи діагностики не завжди є нешкідливими і нетравматичними для хворого, тому завжди слід керуватися принципом - від простого діагностичного втручання до складного.

бронхоскопія

Цей метод дозволяє оглянути внутрішню поверхню бронхів, вивчити стан слизових оболонок великих бронхів, визначити в них патологічні зміни. Успішне проведення брохоскопіі в значній мірі залежить від того, наскільки добре проведено знеболення. Вибір останнього обумовлюється загальним станом хворого, наявністю супутніх захворювань, характером і тривалість ендоскопічного втручання, арсеналом необхідної апаратури і інструментарію, досвідом ендоскопіст і анестезіолога.

Для місцевої анестезії слизової оболонки глотки, гортані, трахеї і бронхів використовують 2-3% розчин дикаїну, 5-10% розчин новокаїну, суміш Гірша і ін. Місцева анестезія не може повністю зняти больові відчуття, ванілевой рефлекс, а також психічні переживання, пов`язані з бронхоскопией, особливо якщо ендоскопія бронхів поєднується з різними ендобронхіального маніпуляціями біопсійного характеру.

Для проведення загального знеболювання широко використовують солі барбітурової кислоти: гексенал, тіопентал-натрій або небарбітурового короткочасний анестетик сомбревін (епонтол). З м`язовихрелаксантів частіше застосовують листенон, міорелаксін, дитилин. Для проведення поднаркозной бронхоскопії необхідний дихальний бронхоскоп системи Фріделя.

Бронхоскопічне дослідження проводять натщесерце. Премедикація зазвичай складається з внутрішньом`язового (за 20-40 хв) або внутрішньовенного (за 5-7 хв) введення атропіну або меланіну в дозі 0,5-1 мл 0,1% розчину. Введення в наркоз здійснюється 1-2,5% розчином гексенала і тіопентал-натрію в дозі 150-300 мл дитині і 500-700 мл дорослому. Сомбревін вводять внутрішньовенно в дозі 10-15 мл. В період введення анестетиків хворі дихають чистим киснем через маску.

Анестетики вводять повільно до повного засипання, що характеризується втратою свідомості і збереженням рівного дихання. Для запобігання м`язових болів після дослідження внутрішньовенно вводять 3-5 мл антидеполяризуючих релаксанта тубокурарину хлориду (тубарін), а потім через 30-50 с ін`екціруют 100-120 мл дитилина (сукцинілхолін, листенон, міорелаксін і ін.).

Після настання м`язової релаксації через наркозну маску протягом 5-10 с хворого насичують киснем і за допомогою ларингоскопа через голосову щілину в трахею вводять тубус дихального бронхоскопа. Штучна вентиляція легенів підтримується протягом усього дослідження ритмічним скороченням дихального мішка, з`єднаного з балоном кисню, або методом ежекционной подачі киснево-повітряної суміші через спеціальну голку, вмонтовану в головку бронхоскоп. Бронхоскоп видаляють після відновлення у хворого самостійного дихання.

фібробронхоскопія як самостійне дослідження може проводитися в умовах місцевої анестезії з введенням самого фіброскопа через ніс, рот, через инкубационную трубку [Лукомський Г. І., 1971- Cackner М., 1975- Nalan А., 1975]. Фібробронхоскопи часто застосовують під час проведення бронхоскопії жорстким тубусом для більш детального і глибокого огляду дрібних бронхів зони бронхо-легеневого поразки. Наші спостереження показують, що фибробронхоскопия дозволяє отримувати додаткову інформацію (в порівнянні зі звичайною оптичною ендоскопією бронхів) в 52% випадків.

Бронхоскопія в практиці фтизіатрії показана при наявності симптомів туберкульозу бронхів (наполегливому кашлі, болях у грудях, задишку, ателектазе частини легкого і ін.). З огляду на сучасний патоморфоз туберкульозу і безсимптомно специфічне ураження великих бронхів (до 20-40% випадків), бронхоскопію слід вважати показаної при всіх деструктивних формах вторинного туберкульозу легень, первинному туберкульозі, реактивації внутрішньогрудинного туберкульозу.

Бронхоскопія показана при кровохарканнях і легеневих кровотечах неясної етіології або неясною локалізації джерела геморагії, при викашлювання бронхоліти і аспірації сторонніх тіл, перед операцією на легенях і бронхах, а також в післяопераційному періоді (для контролю за станом кукси резецированного бронха) і з метою диференціальної діагностики.

Під час бронхоскопії різні зміни бронхів оцінюють за ознаками:

1. характер бронхіального секрету і патологічного відокремлюваного в трахеї і бронхах;
2. вид слизової оболонки, ступінь запальних змін;
3. еластичність і ригідність стінок великих бронхів і трахеї;
4. стан біфуркації трахеї;
5. наявність проліферативних змін слизової оболонки великих бронхів;
6. судинний малюнок слизової оболонки з урахуванням його локалізації;
7. характер поздовжньої складчастості слизової оболонки;
8. вид і характер пухлинних утворень в великих бронхах;
9. інші зміни як бронхів, так і слизової оболонки.

Бронхоскопія високорезультативних при туберкульозних змінах слизової оболонки великих бронхів, при проведенні масивної хіміотерапії, великому патоморфозі туберкульозу. За допомогою цього методу виявляються специфічні зміни слизової оболонки великих бронхів в 16,6% випадків при первинному туберкульозі, в 13,6% - при фіброзно-кавернозному, в 9,2% - при дисемінованому, в 8,4% - при кавернозному, в 6% - при очаговом і в 4,1% випадків - при инфильтративном туберкульозі [Шестерина М. В., 1976].

Умови внутрішньовенного наркозу з керованим диханням дозволяють одночасно з бронхоскопией виконувати і тотальну двосторонню або селективну бронхографию. Доцільність одномоментного дослідження виправдовується наступними факторами:

• попередня бронхоскопія іноді дає важливу діагностичну інформацію, яка впливає на подальший хід дослідження;
• бронхографии передує ретельний туалет бронхіального дерева з видаленням слизу, гною і ін., що має велике значення при контрастному вивченні бронхів;
• після бронхографії контрастну речовину максимально віддаляється з бронхів.

Ендотрансбронхіальние методи біопсії

Бронхологіческое дослідження передбачає комплекс різних ендобронхіальних і трансбронхіальную мікрохірургічних втручань біопсійного характеру. Методи катетеризаційна, щеточной, або браш- біопсії, прямий або трансбронхиальной внутрілегочной біопсії, трансбронхиальной пункційної біопсії лімфатичних вузлів середостіння, губчастої, або Спонг-біопсії призначені для біопсії патологічного вогнища, розташованого в бронхах, легеневої тканини або в середостінні.

пряма, або щипцевій, біопсія скусиванія здійснюється в великих бронхах під контролем очі. Показаннями до неї служать зміни бронхів пролиферативного характеру при туберкульозі, неспецифічних захворюваннях, доброякісних і злоякісних пухлинах, саркоїдозі, лімфогранулематозі, ксантоматоз і т. Д.

Маніпуляцію проводять кусачками, наявними в наборі бронхоскоп. При виборі місця біопсії тубус бронхоскопа максимально близько підводять до місця втручання для кращого обозреванія і захоплення патологічно зміненої слизової оболонки.

Пряму, або щипцевого, біопсію, як правило, виконують одноразово, так як виникає після скусиванія тканини ендобронхіальное кровотеча часто заважає провести біопсію вдруге. Під час скусиванія патологічної тканини слід уникати загарбання кусачками некротизований частини зміненої слизової оболонки, оскільки під час гістологічного дослідження виявлення тканинного детриту не допомагає встановленню діагнозу.

Безпосередньо перед біопсією змінену слизову оболонку зрошують або змочують тампоном, просоченим 5-10% розчином новокаїну. При виникненні вираженої кровотечі після викусиванія тканини насамперед аспирируют кров з бронхів, місцево застосовують адреналін, механічне притиснення тампоном кровоточить місця, розчини кислот (ТХУ).

Катетеризаційна біопсія легень виконується в діагностичних цілях при біопсії периферичних розташованого вогнища бронхолегеневого поразки. Показанням до неї є периферически розташовані солітарні патологічні утворення неясною природи, зокрема, округлі і кулясті, вогнищеві та інфільтративні, порожнинні зміни в легенях, легеневі дисемінації пролиферативного характеру, сегментарні і часткові ателектази і т.д. [Климанський В. А. та ін., 1967- Fnedel, 1961, і ін.].

Дослідження можна проводити самостійно під місцевою анестезією з використанням керованих гумових катетерів типу Метра і серцевого катетера. Найчастіше катетеризаційна біопсію проводять при бронхоскопії під наркозом. Інструментом служать рентгеноконтрастні серцеві катетери від № 6 до № 8 і металеві провідники-направітель з кутом вигину дистального кінця 20 ° і 45 °. Провідник з кутом 45 ° дозволяє направити серцевий катетер в гирла III-VI сегментарних бронхів як правого, так і лівого легкого, провідник з кутом 20 ° сприяє просуванню катетера в III-V, VII-X сегментарні бронхи. Дослідження здійснюють в рентгенівському кабінеті.

Попередня бронхоскопія дозволяє оцінювати стан бронхів і перш за все того сегментарного бронха, який належить катетеризировать. Дзьоб тубуса бронхоскопа встановлюють безпосередньо над гирлом або поблизу часткового бронха. Потім, зберігаючи штучну вентиляцію легенів (краще методом ежекції), візирну планку зміщують і металевий провідник з введенням в нього серцевим катетером під контролем очі вводять безпосередньо в шукане гирлі сегментарного бронха.

З цього моменту контроль за подальшим просуванням катетера по більш дрібним бронхах здійснюється через рентгенотелевізійного екран. Пошук необхідного сегментарного, субсегментарного бронха проводять при постійній корекції положення як металевого провідника, так і серцевого катетера.

Після досягнення патологічного вогнища кінчиком катетера виробляють травматизацію вогнища шляхом маятникоподібних рухів (назад - вперед кілька разів). Одночасно канюлю катетера приєднують до пастки, з`єднаної з електричним аспіратор. Після виконання поставленого завдання катетер витягують і промивають таким же шляхом стерильним розчином натрію хлориду.

Отриманий матеріал майже завжди забарвлений кров`ю, тому необхідно оцінити небезпеку геморагії. Кров, що вилилася в великібронхи, негайно аспирируют до тих пір, поки її виділення з досліджуваного бронха припиниться. Тільки після цього при відновленні самостійного дихання бронхоскоп витягують з трахеї.

Щіткова, або браш-біопсія, може розглядатися як один з варіантів катетеризаційна зондування легких. Дослідження виконують також під час бронхоскопії. Вводять металевий направитель з серцевим катетером № 8, в просвіті якого знаходиться струна з нейлонової або капронової щіточкою на кінці.

Трансбронхіальная внутрішньолегеневого щипцевій біопсія під місцевою анестезією здійснюється через фібробронхоскоп. Слизову оболонку носоглотки анестезують, повторно закопуючи через ніс 2% або 4% розчин лідокаїну, або 2% піромекаін, або розпорошуючи ксілостезін (1-1,5 мл) та ін.

У міру настання анестезії в горлі при ковтанні з`являється відчуття «грудки». Хворий повинен висунути язик і утримувати його своєю рукою через марлеву серветку. Потім через біопсійний канал фібробронхоскоп проводиться додаткова анестезія голосової щілини і біфуркації трахеї 3-5 мл одного з перерахованих анестетиків. Подальша техніка виконання внутрілегочной біопсії не відрізняється від такої при жорсткій бронхоскопії.

Внутрішньолегеневого біопсія під час бронхоскопії під наркозом жорстким бронхоскопом дозволяє поєднувати її з ендоскопією і іншими ендобронхіального діагностичними маніпуляціями: «прямої» і Спонг-біопсії, пункції біопсією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, катетер- і браш-біопсією, бронхографией.

Осередок бронхолегеневого поразки зондують під контролем рентгенотелевізійного екрану. Після досягнення катетером периферичного патологічного утворення щіточку висувають на 1-2 см з катетера, при цьому вона виявляється в центрі вогнища ураження. Після виконання біопсії щіточку знову занурюють в катетер, як би в футляр, і витягають її разом з катетером. Для приготування цитологічного препарату щіточку висувають з дистального кінця катетера і отриманий матеріал наносять на предметні скельця.

Матеріал щеточной біопсії є хіба зішкріб (або відбиток) з осередку ураження з мінімальним вмістом різних домішок, які іноді заважають вивченню цитологічного препарату.

Трансбронхіальная внутрішньолегеневого біопсія призначена для отримання безпосередньо легеневої тканини через бронхи. Показаннями до неї служать дисеміновані легеневі процеси неясною природи, саркоїдоз органів дихання (включаючи і медіастінальну форму захворювання з відсутністю рентгенологічний змін в легенях), дисемінований туберкульоз легень, метастатичні пухлинні процеси, гістіоцитоз X, гемосидероз та інші більш рідко зустрічаються захворювання.

Тубус бронхоскопа встановлюють на 1-1,5 см вище шпори часткового бронха і фіксують його так, щоб гирлі обраного бронха знаходилося в зоні видимості. Після цього під контролем очі в подовжній бронх вводять направитель мікрокусачек. Найкращим варіантом при цьому є використання в якості направителя фібробронхоскоп, гнучкий кінець якого згинається на 65 ° вгору і 35 ° вниз і може бути введений практично в будь-який субсегментарного бронх, забезпечуючи додаткову візуальну інформацію про стан бронхів.

Застосування в якості Направитель металевих порожнистих трубок з набору дихального бронхоскопа Фріделя дозволяє проводити дослідження з найменшою ефективністю. Рентгеноконтрастний гнучкий серцевий катетер № 12 як направитель більш пристосований для керованої біопсії за рахунок певної пружності і невеликого вигину дистального кінця.

Мікрокусачкі в кортикальну зону легкого обраного сегмента направляють під контролем вже рентгенотелевізійного екрану. Не доходячи до вісцеральної плеври 1-1,5 см і переконавшись в правильному положенні щипців, їх на вдиху відкривають, руйнуючи при цьому бронхіоли, просувають трохи вперед (в межах 0,5 см) і на видиху закривають що брали щипців, захоплюючи легеневу тканину. Під час вилучення мікрокусачек рентгенотелевізійного екран дозволяє зафіксувати ефективність проведеної біопсії щодо зміщення легеневого малюнка в момент відриву шматочка паренхіми легені.

Біопсія легеневої тканини здійснюється багаторазово (2-4-5 раз) за одну бронхоскопію з різних (переважно III-V, VIII і IX) сегментів тільки одного легкого. В силу анатомічних особливостей відходження великих бронхів переважно виробляти внутрілегеневу біопсію з правої легені.

Відразу після закінчення біопсії і через 24-48 год після дослідження необхідний рентгенотелевізійного контроль для виявлення можливого травматичного пневмотораксу.

Відео: Рентгенологическая діагностика туберкульозу у ВІЛ інфікованих

З отриманого в результаті біопсії шматочка легеневої тканини (розміром не більше 3 2 мм) знімають відбитки на предметне скло для цитологічного дослідження, а сам шматочок занурюють в формалін і направляють для гістологічного дослідження. Цитологічне вивчення матеріалу підвищує ефективність трансбронхиальной внутрілегочной біопсії.

Використання комплексного морфологічного дослідження з включенням гістологічних забарвлень, гістохімічних методів, люмінесцентної та електронної мікроскопії дозволяє знизити число випадків нерозпізнаної патології при виконанні внутрілегочной біопсії.

При визначенні протипоказань слід виходити з того, що ризик дослідження не повинен перевищувати його необхідність для верифікації діагнозу.

До протипоказань до жорсткої бронхоскопія відносяться:

1. захворювання серцево-судинної системи (аневризма аорти, декомпенсований порок серця, недавно - 6 міс - перенесений інфаркт міокарда, тяжкі форми гіпертонічної хвороби);
2. активний туберкульоз гортані;
3. гострі інтеркурентних захворювання;
4. менструальний період і друга половина вагітності.

Крім цих загальновідомих протипоказань, що виключають можливість проведення жорсткої бронхоскопії під наркозом, виявлені і специфічні для внутрілегочной біопсії протипоказання - це важкі порушення в системі гемостазу (порушення згортання крові).

Трансбронхіальная пункційна біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або патологічних утворень середостіння проводиться під час бронхоскопії, виконуваної як під місцевою анестезією, так і в умовах наркозу. Для дослідження застосовують голки з нержавіючої сталі довжиною 55-60 см з мандреном (зовнішній діаметр робочої частини 1-2 мм).

При наявності рентгенологічних ознак аденопатии внутрішньогрудних лімфатичних вузлів найбільш доцільними для пункції є такі анатомічні точки трахеї і бронхів:

• по правій стінці трахеї на 3-4 см вище шпори біфуркації трахеї;
• по правому схилу біфуркації трахеї на 1-2 см нижче від її шпори;
• строго по шпори біфуркації трахеї до заду від її центру.

При пункції бронхопульмональних лімфатичних вузлів слід враховувати наступні точки: 1) шпора верхнедолевого бронха на 2 3 мм попереду або на тій самій відстані нижче-2) шпора среднедолевого бронха. При пункції біфуркаційних лімфатичних вузлів глибина проколу не повинна перевищувати 3-4 см, оптимальна глибина - 2-2,5 см.

Бронхопульмональні лімфатичні вузли пунктируют не більше ніж на 0,5-1 см. Біфуркаційну групу лімфатичних вузлів пунктируют 2-3, рідше 3-4 рази, бронхопульмональні, як правило, - 1 раз. Після вилучення голки місце пункції обробляють 20% розчином нітрату срібла.

Для отримання розрідження в голці використовують шприц ємністю 20 мл або шприц Жане ємністю 100 мл з відповідним гумовим перехідником. Отриманий при пункції патологічний матеріал (пунктат) шприцом видувають на предметні скельця, потім готують мазки.

Відео: Мікробіологічний аналіз харкотиння для діагностики туберкульозу

Показаннями до пункції лімфатичних вузлів середостіння служать аденопатии внутрішньогрудних вузлів неясною природи при диференціальної діагностики туберкульозу, саркоїдозу I-II стадії, пухлинних процесів в середостінні, визначенні метастазів раку легкого [Астраханцев Ф. А. і ін., 1971- Борисов В. В. та ін., 1976].

Губчаста, або Спонг-біопсія - найменш травматичний, але в той же час і високорезультативних метод біопсії. Він запропонований в 1951 р Carter, Nesbit і Piper. Автори вважають, що цей метод за результативністю не поступається методу щипцевій біопсії при діагностиці раку великих бронхів.

Метод досить простий, нетравматичен. Стерильну поролонову губку розміром 0,5 * 0,5 * 0,5 см, зафіксовану бронхоскопіческую щипцями, під час бронхоскопії підводять до місця патологічно зміненої слизової оболонки і щільно утримують протягом 30-45 с. Потім щипці витягають, і губку, що ввібрала в себе клітинний субстрат бронхів, поміщають в формалін, далі її обробляють як гістологічний препарат: блоки заливають в парафін і з них в необхідній кількості готують середовища. Матеріал фарбують гематоксиліном і еозином. У препаратах, як правило, визначаються комплекси клітин, що сприяє кращій верифікації процесу.

При проведенні губчастої, або Спонг-біопсії, кровотеча в бронхах не виникає, тому цей метод можна використовувати в дитячій клініці - при бронхоскопії у дітей, у яких інші види біопсії застосовувати не можна через небезпеку пошкодження ніжної структури бронхів.

Введення в комплекс бронхологіческого обстеження різних додаткових ендобронхіальних і трансбронхіальную маніпуляцій і досліджень значно підвищує загальну діагностичну цінність бронхоскопії при диференціальної діагностики різних захворювань легенів і бронхів.

Так, метод прямої, або щипцевій, біопсії патологічно зміненої тканини і великих бронхів дозволяє морфологічно верифікувати туберкульозні зміни в 45-53%, неспецифічні ураження бронхів - в 70-90% і пухлин великих бронхів - в 86-91% випадків [Вознесенський А. Н. та ін., 1968 Філіппов В. П., 1970, і ін.].

Метод діагностичного зондування легких, або катетеризаційна біопсія, ефективний при важко діагностується туберкульозі в 47%, при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів - в 60%, периферичному раку легкого - в 86-91% випадків. Цей метод дозволяє діагностувати ураження легень при лімфогранулематозі, ксантоматоз, аденоматозе, гемосидерозе, карциноматозі у більшості обстежуваних хворих.

Метод трансбронхиальной внутрілегочной біопсії дозволяє отримувати для цитологічного, бактеріологічного і гістохімічного дослідження безпосередньо легеневу тканину. Ефективність цього методу коливається від 55,8 до 79% [Філіппов В. П. та ін., 1982- Крюков В. Л., 1983 Andersen Н., 1972- Grollmuss Н. et al., 1976, і ін.] при диференціальної діагностики дифузних дисемінованих процесів, а при біопсії пункції лімфатичних вузлів середостіння - від 15 до 94% в залежності від техніки виконання голкові пункції, діаметра голки, а також показань і кратності виконання самого дослідження [Астраханцев Ф. А., 1971- Борисов в . В., 1973, і ін.].

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)

У 1961 р Myrvik і співавт. за допомогою лаважу отримали від кроликів альвеолярнімакрофаги, ніж поклали початок нової ери у вивченні біології легеневих клітин. Метод діагностичного БАЛ з удосконаленням бронхологіческое техніки дозволив отримувати клітинні елементи і ряд рідких компонентів бронхоальвеолярной рідини від людини.

Клітини з нижніх відділів дихального тракту у людини витягують за допомогою ригідного бронхоскопа [Keimonitz, 1964- Tegner et al., 1977] або великого балонного катетера, спрямованого в бронхи I-II порядку [Finley et al., 1981]. В даний час БАЛ частіше проводять із застосуванням фібробронхоскоп, що робить цю процедуру менш інвазивної [Jager, 1977].

Зазвичай БАЛ здійснюють при фибробронхоскопии на рівні сегментарних і субсегментарних бронхів середньої частки або S III - справа. Можливо втручання і в інші частки, але проведення лаважу верхніх сегментів S I, II складніше через анатомічного положення цих структур, що утрудняє введення катетера і аспірацію рідини.

Загальна кількість одержуваних клітин становить 5-10 10 ⁶ на 100 мл лаважу. Через катетер в 5-8 прийомів під тиском струменевий інсталює по 20 мл (в загальному обсязі 100-150 мл) стерильний ізотонічний розчин NaCl, підігрітий до 37 ° С, pH 7,0-7,2.

Бронхоальвеолярний змив (БАС) аспирируют в сіліконірованную ємність. Кількість аспіріруемой рідини при цьому досягає 40-60% від введеного. Підрахунок клітинних елементів виробляють в камері Фукса-Розенталя. Отриманий змив центрифугируют, з осаду роблять мазки, які забарвлюють за методом Райта - Романовського.

Клітинний склад бронхоальвеолярного вмісту визначають на підставі підрахунку не менше 500 клітин з иммерсионной системою, при цьому враховують альвеолярнімакрофаги, лімфоцити, нейтрофіли і еозинофіли. Клітини бронхіального епітелію не враховують в зв`язку з їх незначною кількістю (не більше 2-4%, за нашими даними).

Дослідження ліпідного спектра бронхоальвеолярних змивів у хворих на туберкульоз легень може служити додатковим тестом при визначенні активності специфічних змін в легенях у випадку малих форм. Тонкошарова хроматографія є досить інформативним методом для виявлення характеру і ступеня диспропорцій ліпідного спектра при легеневій туберкульозі і хронічному бронхіті.

За Voisin (1975), в БАС у здорових некурящих міститься в середньому: альвеолярнихмакрофагів 93 ± 5%, лімфоцитів 7 ± 1%, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів менше 1%. При аналізі даних дослідження клітинного складу БАС виявлено, що для багатьох захворювань характерна цілком певна ендопульмональная цитограма.

При легеневій туберкульозі вміст лімфоцитів коливається від 3 до 40%, але для абсолютної більшості хворих з неактивним процесом або в фазі зворотного розвитку специфічного процесу характерна лимфопения зі зростанням до 61% середнього рівня нейтрофілів.

Відео: Новини НСК 49 Новосибірський НДІ туберкульозу: сучасні методи діагностики микобактериозов

Слід зазначити, що у хворих з малими формами туберкульозу може спостерігатися нормальна ендопульмональная цитограма. У хворих саркоїдоз відзначено значне підвищення кількості лімфоцитів, причому в активній фазі захворювання воно збільшувалося до 47%. При зворотному розвитку процесу і під впливом кортикостероїдної терапії цей показник знижується. У цитограмме БАС хворих на хронічний бронхіт відзначається збільшення в середньому до 33,8% кількості нейтрофілів при зниженні до 56,2% змісту альвеолярнихмакрофагів.

При загостренні хронічного запального процесу спостерігаються підвищення в середньому до 42,1% рівня нейтрофілів, невисока (19,5%) число нейтрофілів при починається ремісії. У хворих на гнійний бронхіт різко зростає, в середньому до 76%, кількість нейтрофілів, а зміст альвеолярнихмакрофагів знижується до 16,8%.

Виражена еозинофілія (до 37-55%) БАС відзначається у хворих на бронхіальну астму. У хворих екзогенних алергічних альвеолитом птахівників визначалися альвеолярнімакрофаги (50,5%), лімфоцити (15,8%), нейтрофіли (25,7%), еозинофіли (2%).

Переносимість БАЛ, як правило, хороша: пневмопатіческіе ускладнення спостерігаються дуже рідко (0,17% випадків), бронхоспастические в 0,6% випадків. Підвищення до 37,5-38 ° С температури тіла в день комплексного бронхологіческого обстеження і виробництва БАЛ спостерігалося у 19% хворих [Хоменко А. Г. та ін., 1983].

Хірургічні методи біопсії

Трансторакальна біопсія легень була описана ще в кінці минулого століття. Розрізняють дві методики голкові біопсії легені - аспирационную і пункційну. Перша дозволяє отримувати матеріал для цитологічного вивчення, друга - по суті справжня біопсія легеневої тканини.

Показаннями до голкові біопсії легені є периферически розташовані патологічні утворення пухлинного або запального характеру, які вимагають морфологічної ідентифікації і які не вдається діагностувати при комплексному обстеженні.

Протипоказаннями служать судинні освіти, ехінокок, легенево-серцева недостатність, емфізема, наявність однієї легені.

Для пункції легкого використовують голки Дальгрена і Сільвермен. Зовнішній діаметр голки для пункційної-аспіраційної біопсії легені становить 0,9-1,1 мм, довжина - 20-25 см, але не менше 10-15 см. Спеціальна голка Сільвермен має направляючий троакар - голку діаметром 1,5-2,5 см, через канал якої і проводиться біопсія.

Пункційну біопсію виконують під місцевою анестезією 0,25% розчином новокаїну в положенні хворого лежачи. Попередньо підшкірно вводять 1 мл 2% розчину промедолу або пантопона і 0,8-1 мл атропіну. Дослідження проводять під постійним контролем на рентгенотелевізійного екрані.

Шкіру, підшкірну клітковину, м`язи і міжреберні м`язи анестезують послідовно. Прокол голкою здійснюють повільно по верхньому краю нижчого ребра. Після досягнення осередку ураження, що документується на телеекрані, вогнище проколюють, мандрен витягають, під`єднують шприц і виробляють неодноразову аспірацію. Голку витягають при збереженні невеликого розрідження. Отриманий матеріал видувають на предметні скельця.

При пункційної біопсії голкою Сільвермен після введення в легеневу тканину голки-троакара виробляють спочатку аспирационную, а потім пункційну біопсію. У троакар вводять спеціальну розщеплену голку, при поверненні якої у вогнищі вдається взяти матеріал для гістологічного дослідження.

Ефективність методу трансторакальной голкові біопсії легені коливається, за даними різних авторів, від 60 до 96,1% в залежності від характеру легеневої патології [Шмельов Н. А., 1948- Голіцина JI. В., Тімашева Е. Д., 1966- Коробов В. І. та ін., 1972).

Після проведення біопсії пункції легкого можуть спостерігатися різні ускладнення: кровохаркання, травматичний пневмоторакс, емболія, легенева кровотеча і ін. Описано і летальні випадки.

Медіастіноскопії була розроблена в 1959 р Carlens. Надалі це діагностичне дослідження отримало розвиток завдяки роботам як зарубіжних, так і вітчизняних авторів [Лукомський Г. І. та ін., 1967- Knoche Е., Rink Н., 1964].

Показанням до цієї операції служать медіастинальні аденопатии неясною природи при самих різних бронхолегеневих захворюваннях: рак, саркоїдозі, туберкульозі та ін. Медіастіноскопії проводиться самостійно і в тих випадках, коли попередня бронхоскопія з транстрахеобронхіальной пункцией виявилася безрезультатною.

Операцію здійснюють під інтубаційної газовим наркозом. Через невеликий розріз на шиї над яремної вирізкою після перессченія platisma, підшкірних вен тупим шляхом (пальцем) проникають до трахеї, утворюючи таким чином канал. В останній вводять медіастіноскопії, через який оглядають клітковину і лімфатичні вузли переднього середостіння. При необхідності на дослідження беруть не тільки лімфатичні вузли, але і клітковину середостіння. Після операції в рану вводять антибіотики і дренаж на 1 добу.

Результативність медіастіноскопії дуже висока, проте операція вимагає особливої обережності при маніпулюванні в середостінні, так як пошкодження великих судин дуже небезпечно.

медіастинотомія - діагностична операція, що застосовується за тими ж показниками, що і Медіастіноскопії - оцінка стану лімфатичного апарату середостіння. Доступ до середостіння здійснюється через висічення шматочків хряща до 2,5-3 см II або III ребра як справа, так і зліва. При необхідності через цей підхід можливо зробити і біопсію легкого.

Медіастіноскопії і медіастинотомія дають можливість визначити характер внутрішньогрудних аденопатія різної природи: при туберкульозі, саркоїдозі, раку та інших захворюваннях органів дихання, що супроводжуються збільшенням лімфатичних вузлів середостіння [реданом Р. і ін., 1974- Лукомський Г. І., 1976, і ін. ].

Прескаленних біопсія по Даніельс показана при збільшенні лімфатичних вузлів, розташованих в прескаленних клітковині, при саркоїдозі, раку, лімфогранулематозі. Прескаленних біопсія лімфатичних вузлів і клітковини проводиться і при наявності протипоказань медіастіноскопію і бронхоскопії.

Операцію здійснюють, як правило, під місцевою анестезією. Розріз шкіри 3-4 см роблять паралельно ключиці і трохи вище її. Подальший поділ тканин виробляють тупо і гостро до появи жирової клітковини, в якій розташовані збільшені лімфатичні вузли. Останні січуть разом з клітковиною.

При виконанні цієї операції слід пам`ятати, що праві надключичні лімфатичні вузли є колектором лімфатичних судин, що йдуть від правої легені, а також нижньої частки лівого легкого- ліві надключичні лімфатичні вузли збирають приплив лімфи від верхньої частки зліва.

Результативність операції по Даніельс нижче, ніж при інших діагностичних операціях, і коливається від 14,5 до 70% в залежності від характеру патології та пальпації надключичних лімфатичних вузлів. Найбільш результативна ця операція при саркоїдозі та визначенні метастазів раку [Феофілов Г. Л., 1957- Асєєв Д. Д. та ін., 1969, і ін.].

Відкрита біопсія легені полягає в торакотомии і біопсії легеневої тканини для подальшого цитологічного, бактеріологічного, гістохімічного та електронно-мікроскопічного дослідження. Показанням частіше служать дисеміновані легеневі процеси неясною природи.

Відкриту біопсію виконують під інтубаційної наркозом з бічного доступу справа в III, ліворуч - в IV міжребер`ї. Легеневу тканину висікають із застосуванням механічного танталового шва апаратом укл-40 або інших [Оржешковскій О. В., 1983], Після інтраплеврального введення антибіотиків рану грудної стінки вшивають пошарово, іноді на кілька днів в плевральній порожнині залишають дренаж.

Можливості цієї діагностичної операції досить високі присаркоїдозі, канцероматозе, атиповий протікає туберкульозі, альвеолярном протеинозе і багатьох інших захворюваннях легенів, що характеризуються дисемінований ураженням легеневої тканини.

За даними Ю. Н. Левашова і співавт. (1983), діагностична інформативність відкритої біопсії легень при дисемінованих процесах наближається до 100%. Автори, застосувавши цей вид біопсії у 106 пацієнтів з дисемінований процесами в легенях, морфологічно верифікувати діагноз захворювання у 104 хворих.

Плевроскопія, операція торакоскопии, запропонована Jacobeus в 1910 р для перепалювання спайок у хворих на туберкульоз, в даний час модернізована і розглядається як діагностичне втручання з метою огляду плевральної порожнини, легкого і виконання біопсії.

Плевроскопію проводять як при місцевому, так і загальному знеболюванні. Попередньо, за 1-2 дня, накладають штучний пневмоторакс, а при наявності плевриту ексудат замінюють повітрям. Торакоскопія вводять, як правило, в положенні хворого на здоровому боці в IV або V міжребер`ї.

Для виконання біопсії зміненої плеври або легкого вводять другий торакоскопія. При наявності фібробронхоскоп біопсію можна виконати через один торакоскопія, так як фіброскоп має внутрішній канал для проведення біопсійної щипців. Після огляду плеври і легкого, а також виконання біопсії торакоскопія витягають, попередньо максимально видаливши повітря з плевральної порожнини. Рану вшивають пошарово.

Діагностична цінність плевроскопіі при ексудативних плевритах неясною природи, рецидивні спонтанний пневмоторакс, саркоїдозі та інших ураженнях як плеври, так і легеневої тканини досить висока [Алієв М. А. та ін., 1982].

1996 р