Вакцинопрофілактика керованих інфекцій у дітей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу

В.К. Таточенко, 2002

Науковий центр здоров`я дітей РАМН

Необхідність захисту хворих на туберкульоз від керованих інфекцій була визнана давно і обумовлена низкою його особливостей. Так, добре відомий факт загострює впливу кору на перебіг туберкульозної інфекції. Загострення туберкульозу під впливом коклюшу описували на початку XX століття.

Грип у хворих на туберкульоз набагато частіше ускладнюється пневмонією [6]. Крім іншого, концентрація хворих на туберкульоз дітей в лікарнях і санаторіях, які проводять там місяці і роки, створює велику небезпеку поширення дитячих інфекцій.

На початку вакцинального ери туберкульоз розглядали як протипоказання до проведення щеплень через острах отримати загострення захворювання під їх впливом. Однак це положення було невдовзі розхитані спостереженнями про можливість проведення протидифтерійних щеплень хворим на туберкульоз.

Зокрема, це показав досвід дитячої кістково-туберкульозної лікарні de Berck у Франції, в якій проводилися перші протидифтерійна щеплення на великих контингентах.

При цьому несприятливого впливу вакцинації на перебіг туберкульозного процесу ніколи не спостерігали, навіть незважаючи на те, що тоді туберкульоз не був "прикритий" хіміопрепаратами.

Ці спостереження були підтверджені й іншими авторами (Moser, Lowis, Gerbeaux - цит. За [9]), що вивчали вплив дифтерійного анатоксину на частоту ускладнень у хворих на туберкульоз дітей, зокрема, на виникнення туберкульозних абсцесів на місці введенія- ні в одному випадку таких ускладнень не виникало (це дозволило зв`язати виникнення абсцесів з контамінацією ін`єкційного обладнання).

Поява нових вакцин підтримувало інтерес до питання про допустимість проведення щеплень туберкульозним хворим. Ці питання активно вивчалися в 60-і роки ХХ століття.

Клінічні та експериментальні дослідження показали, що імунізація проти дифтерії, коклюшу та правця хворих на туберкульоз дітей в неактивній стадії цілком допустима і не викликає погіршення патологічного процесу [4]. Завдяки цим дослідженням в Повчання по застосуванню АКДС і АДС в 1965 р були внесені наступні формулювання протипоказань:

"2. Туберкульоз, локальні форми (легеневі та позалегеневі) в активній фазі, виражена рання і хронічна туберкульозна інтоксикація з субфебрилитетом, віраж туберкулінових проб, пов`язаний з зараженням дитини туберкульозом.

Примітки: а) позитивна р. Пірке у клінічно здорових дітей не є протипоказанням до проведення профілактичних прівівок- б) вакцинацію інфікованих дітей (клінічно здорових), а також дітей, які перенесли локальні форми туберкульозу (у фазі ущільнення, при компенсованому стані), слід проводити (після консультації з фтизіатром) на тлі лікування фтивазидом (тубазидом) ".

Це ж положення було внесено і в Повчання по застосуванню АКДС, АДС і АДС-М 1980 р проте в рекомендаціях для інших вакцин формулювання було змінено.

Так, в Повчанні по застосуванню протівополіомієлітной пероральної вакцини з штамів А. Себіна 1977 р якості протипоказань були вказані лише активні форми туберкульозу з інтоксікаціей- щеплення повинні проводитися тільки при відсутності інтоксикації за висновком фтизіатра.

Еволюція поглядів на допустимість щеплень у хворих на туберкульоз йшла і в інших країнах. Так R. Mande [9] не бачив підстав для відводів від щеплень проти дифтерії дітей з латентною первинної туберкульозної інфекцією, а у дітей з активними формами, з температурою та іншими клінічними проявами доцільно почекати 2-3 місяці і прищеплювати їх в спокійному періоді.

Щеплення проти кору у хворих на туберкульоз та інфікованих дітей викликають особливі побоювання з огляду на провокуючого дії цієї інфекції на туберкульоз.

Зміни поглядів на це питання сприяли дослідження, які показали, що період зниження чутливості до туберкуліну після щеплення коротше, а саме зниження виражено менше, ніж після захворювання корью- мінімальне ослаблення туберкулінової реакції спостерігається між 4 і 7-м днем [11] і триває протягом 1-4 тижнів [8] після введення вакцини.

Були також накопичені дані про відсутність посилення реактогенності вакцини у інфікованих і хворих на туберкульоз (у стадії компенсації) дітей, з одного боку, і про гладкому перебігу поствакцинального процесу, з іншого [3].

Треба сказати, що при проведенні Розширеної Програми імунізації (РПІ) ВООЗ в країнах, що розвиваються було щеплено багато дітей, інфікованих або хворих на туберкульоз, тому що оглядів дітей перед щепленнями зазвичай не проводили.

Досвід РПІ показав, що вакцинація дітей з важкими розладами харчування (квашиоркор, маразм), анемією, Інфестація (малярія, гельмінтози) і хронічними інфекціями, в т.ч. туберкульозом, виявилася ефективною і не супроводжувалася підвищеним ризиком ускладнень [2].

Збільшення захворюваності на дифтерію в СРСР, яке передувало епідемії 90-х років, пов`язане зі зниженням охоплення дітей щепленнями, зажадало перегляду переліку існували на той час протипоказань до вакцинації.

На нараді в Міністерстві охорони здоров`я СРСР в 1988 році було прийнято рішення про скорочення кількості протипоказань. Відповідно до цього, в Повчанні по застосуванню вакцин проти кору 1988 г. (а також проти епідемічного паротиту та поліомієліту) туберкульоз не був згаданий окремо, а включений в групу хронічних захворювань, при яких щеплення проводять не раніше 1 місяця після настання ремісії.

Таке ж формулювання була використана і в Повчанні по застосуванню АКДС, АДС і АДС-М з тією лише різницею, що після настання ремісії термін повинен становити 1-3 місяці. Такі формулювання були збережені в Рекомендаціях 1994 р, а в Наказі МОЗ РФ від 18.12.97 р № 375 терміни проведення щеплень після закінчення гострого захворювання або настання ремісії взагалі не вказані.

Чи не згадується туберкульоз і в Наказі МОЗ РФ від 27.06.01 р № 229, яким введено новий календар. Формулювання протипоказань без виділення туберкульозу з групи хронічних хвороб відповідають рекомендаціям ВООЗ, в основоположному документі якої туберкульоз як окреме протипоказання до проведення щеплень не фігурує [1].

Розглядаючи вакцинацію дітей з туберкульозом в світлі існуючих формулювань протипоказань, не можна не відзначити певної неточності, оскільки у цих хворих ми не домагаємося ремісії, а прагнемо до лікування, яке настає після тривалого періоду розсмоктування або ущільнення з низьким рівнем активності.

Тому в подібних випадках більш доречно вказувати на ліквідацію клінічних проявів захворювання (нормалізація температури, відсутність інтоксикації, припинення бацілловиделеніе і ін.) І свідоцтва сприятливої динаміки запального процесу в осередках (закриття каверни, зменшення інфільтративних змін з початком процесів організації).

Терміни настання такої менш активної фази для різних процесів різні, проте з урахуванням того, що в даний час практично всі хворі отримують хіміотерапію, питання про можливий несприятливий вплив вакцинації має лише теоретичне значення.

Сам по собі тривалий прийом хіміотерапевтичних засобів не є перешкодою до проведення щеплень, про що зазначено як в документах ВООЗ, так і в Наказі МОЗ РФ від 18.12.97 р № 375 (в списку помилкових протипоказань).

Більш чітке визначення періоду, в якому допустимо проведення щеплення важливо, в основному, при введенні живих вакцин, оскільки інактивовані вакцини не мають "обостряющими процес" властивостями.

Наведені вище правила для введення АКДС в російських рекомендаціях в цілому відповідають прийнятим в інших країнах підходам.

Так, "Червона книга" США визначає, що "хворі, які отримують лікування від туберкульозу, можуть бути щеплені коровий та іншими живими вакцинами, за винятком тих хворих, які отримують кортикостероїдні препарати у великих дозах, мають важкі прояви захворювання або ж інші специфічні протипоказання до щеплення "[10].

Це визначення допускає більш вузький діапазон трактувань, ніж російське, хоча сенс обох очевидний: відкласти щеплення до ліквідації проявів активного процесу.

Очевидно, що лікується від туберкульозу дитини не можна робити щеплення від кору, на що, наприклад, чітко зазначено в керівництві по педіатрії Нельсона [7].

Така ситуація, природно, може виникнути лише у винятковому випадку, оскільки, виявивши туберкульоз, лікар зобов`язаний призначити хворій дитині хіміопрепарати, так що в цьому випадку щеплення буде зроблено на тлі лікування. Превентивна хіміотерапія дитини зі свіжої туберкульозною інфекцією без ознак захворювання не є протипоказанням до щеплення.

Згідно з чинною в Росії класифікації туберкульозу [5] до активних відносяться процеси в фазі інфільтрації, розпаду і обсіменіння, проведення вакцинації при яких, очевидно, протипоказано.

При стиханні активності процеси переходять в наступну фазу - ущільнення (рубцювання, звапнення) або розсмоктування, які протягом якогось часу позначаються як частічное- в цій фазі, як правило, немає інтоксикації, саме тоді можливе проведення щеплень, хоча специфічне лікування триває. При розгляді конкретних випадків, очевидно, можна очікувати значного тимчасового розкиду зниження активності процесу.

Для невеликих інфільтративних процесів: бронхоаденита, первинного комплексу - проведення щеплення через 1-3 місяці лікування цілком виправдано. Для кавернозного або, тим більше, дисемінованого туберкульозу, туберкульозного менінгіту навряд чи виправдана щеплення живими вакцинами раніше, ніж через 6 місяців від початку лікування, хоча в певній епідситуації цей термін може бути скорочений.

При визначенні термінів важливо також пам`ятати, що введення вакцини дітям з поточним активним процесом матиме наслідком те, що виникло ускладнення основного захворювання або його негладку протягом можуть бути витлумачені як результат проведеної вакцинації. Тому при вирішенні питання про терміни вакцинації слід враховувати і необхідність захисту проводить вакцинацію медичного працівника від таких ситуацій.

ЛІТЕРАТУРА

1.  Всесвітня Організація Охорони Здоров`я. Політика імунізації. РПІ. Женева, 1996..
2. Галазка А.М. з співавт. Показання та протипоказання до застосування вакцин в рамках розширеної програми імунізації. Бюлл. ВООЗ. 1984, 62 (3): c. 12-19.
3. Ліванова Л.В. В кн: Носов С.Д. (Ред.). Вплив профілактичних щеплень на організм дитини. Л., 1968, с. 85-107.
4. Носов С.Д. В кн: Носов С.Д. (Ред.). Вплив профілактичних щеплень на організм дитини. Л., 1968, с. 154-162.
5. Про вдосконалення протитуберкульозної допомоги населенню Російської Федерації. Наказ Міністра охорони здоров`я РФ № 324 від 22.11.1995 р
6. Ajjan N. La vaccination. Lyon. 1995.
7. Behrman R.F., Liegman R.M. Nelson textbook of pediatrics. 14th ed. 1992.
8. Fireman P., Filay G., Kumate J. Pediatrics, 1969, 63 p.264-273.
9. Mande R., Masse N.P., Manciaux M. - Pe`diatrie social. Paris, 1972.
10. Pickering L.K. (Ed.). Red book 2000. Report of the Committee on Infectious diseases. American Academy of Pediatrics. 2000.
11. Stickl H., Weber H-G. Schutzimpfungen. Stuttgart, 1987.