Туберкульоз слизової оболонки рота

Мішин В.Ю.

Захворювання різної локалізації проявляється у вигляді специфічного ураження самої слизової, ураження слизової оболонки і червоної облямівки губ у формі туберкульозноївовчака, рідше у формі міліарноязвенного туберкульозу.

Туберкульозні ураження слизової оболонки рота можуть спостерігатися у 1% дорослих хворих на туберкульоз органів дихання.

Патогенез і патоморфологія. Захворювання в основному виникає вдруге при ендогенної інфекції у хворих, які страждають на різні форми туберкульозу легенів, гортані або шкіри, що супроводжуються масивним виділенням МБТ з мокротою, а також в результаті поширення МБТ гематогенно, Спутогенное або лімфогенно з інших органів, головним чином дихання і травлення (інтраканікулярное шлях), а також внаслідок контактного переходу на слизову оболонку рота.

Первинні туберкульозні ураження вкрай рідко зустрічаються в порожнині рота. Наявність виразки на слизовій оболонці може бути єдиним проявом туберкульозного процесу при проникненні МБТ через пошкоджену слизову оболонку.

Патоморфологически при туберкульозі слизової оболонки відбувається утворення типових епітеліоїдних горбків з гігантськими клітинами Пирогова-Лангханса і проліферацією сполучної тканини, особливо вираженою при переважно продуктивному типі запальної реакції.

Освіта вогнищ сирнистийнекрозу, розпаду, набряку навколишніх тканин характеризує переважно ексудативний тип реакції. Епітеліоподібні горбки частіше лежать поверхнево і безпосередньо під епітелієм з круглоклітинна інфілтраціей. Внаслідок творожистого розпаду при прогресуючому розвитку інфільтратів утворюються виразки, як і внаслідок активного пролиферирующего зростання грануляційної тканини, яка руйнує епітелій.

При переважно некротическом типі реакції відторгаються великі ділянки тканини разом з епітелієм, в результаті чого утворюються великі глибокі виразки. Гістологічно вони характеризуються суцільним або гніздову відсутністю епітелію. По краях виразок епітелій истончен або потовщений, метаплазірованном, іноді дає відростки в підлягає тканину.

В цілому патологічний процес вражає слизову оболонку порожнини рота, ясен, щоки, тверде і м`яке піднебіння, язик, червону облямівку губ.

Клінічна картина. Симптоми туберкульозу рота різні в залежності від гостроти, характеру, форми і локалізації процесу. Клінічно вони характеризуються рядом загальних функціональних розладів організму, властивих туберкульозної інтоксикації, і локальної симптоматикою, що включає в себе прояви легеневого поразки і безпосередньо картину туберкульозу слизової оболонки рота.

Візуальні прояви характеризуються поліморфізмом і відсутністю будь-яких ознак, характерних виключно для туберкульозного ураження.

Основними клініко-морфологічними формами туберкульозу слизової оболонки рота є інфіл`тратівная і виразкова.
Інфільтрат може бути обмеженим або поширеним. Іноді має характер пухлини (туберкулема). Інфільтрат може бути щільним, м`яким, студенистим з гладкою або грануляційної поверхнею.

Колір туберкульозного інфільтрату варіює від яскраво-червоного при гострих, переважно ексудативних, формах, до сірого з відповідними перехідними відтінками.

Туберкульозні виразки мають вид невеликих тріщин, які переховуються іноді в складках слизової оболонки рота, або великих виразок, що супроводжуються набряками з висипанням міліарний сероватожелтого вузликів. Дно виразок здебільшого представляє поверхню, що кровоточить, засіяну дрібними зернистими грануляціями. Краї виразок нерівні, частіше м`які, але можуть бути і плотноватого.

Хворобливість при різних формах туберкульозного ураження окремих частин порожнини рота досить помірна, залежить від локалізації процесу і виникає як самостійне явище або при жуванні їжі.

При гострих і підгострих варіантах перебігу хвороби регіонарні лімфатичні вузли в більшості випадків плотноватие, збільшені, болючі.

Туберкульоз мови є частою локалізацією туберкульозного інфекційного процесу в порожнині рота. Туберкульозний вогнище частіше вражає корінь язика і може розвиватися як ізольована форма або виникати при безпосередньому поширенні специфічного процесу з гортані або мигдалин.

При огляді відзначають гіперемію, інфільтрацію з набряком окремих ділянок або всього кореня язика. При подальшому прогресуванні процесу утворюються поодинокі чи розкидані виразки або великий виразковий процес з набряком слизової оболонки і висипанням міліарний вузликів. При цьому мова збільшується.

Хворі відзначають незручності при жуванні, глотаніі- порушується артикуляція, мова стає невиразною. З`являється рясне слинотеча, неприємний смак у роті, перекручення смакової чутливості.

У зв`язку з анатомо-фізіологічними особливостями туберкульоз кінчика і тіла мови відрізняється від ураження кореня в клінічному прояві. Основними формами також є інфільтративна і виразкова. Найчастіше вражаються кінчик і бічні поверхні язика, рідше - верхня поверхня.

Суб`єктивні симптоми можуть бути мало виражені, особливо при тріщинах мови, що приховують в складках виразку. При вираженому ексудативному компоненті запалення виникають різкий біль, слинотеча, утруднений рух мови.

Відео: Рак слизової оболонки порожнини рота

Через сильного болю порушується артикуляція, мова стає невиразною, прийом їжі для пацієнта утруднений до такої міри, що він відмовляється від їжі. Іноді процес протікає і без вираженого больового синдрому. На початку процесу утворюється плотноватий інфільтрат, який надалі, розпадаючись, трансформується в виразку. Можливі висипання міліарний вузликів.

При переважно продуктивному характері процесу виразки зазвичай виконані грануляціями, порівняно обмежені і малоболезненни.

Туберкульоз твердого та м`якого піднебіння. Прояви найрізноманітніші - від поверхневих, обмежених у вигляді трещінообразних ранок з незначною інфільтрацією, особливо на м`якому небі, до великого бугристого папілломатозних інфільтрату з характерними нерівними виразками.

Початкові форми мають вигляд обмеженого гиперемированного ділянки слизової оболонки, в центрі якого іноді просвічує жовтувато-біла плямочка без порушення цілості епітелію. При гострих, переважно ексудативних, ураженнях глотки м`яке піднебіння гіперемована, інфільтрована і всіяне міліарний вузликами, на місці яких незабаром з`являються виразки.

Відео: Рак слизової дна порожнини рота, від куріння

Туберкульоз слизової оболонки губ і щік рідко буває ізольованим, зустрічаючись частіше в комбінації з туберкульозним ураженням верхніх дихальних шляхів і органів рота. Форма ураження найчастіше язвенная- часта локалізація - кути рота. У гострій фазі зазвичай спостерігається значна болючість, набряклість губ з висипанням міліарний вузликів.

туберкульоз ясен ізольовано спостерігається рідко. В області туберкульозного ураження тканина ясен спочатку набухає, стає дуже рихлою, болючою, гиперемированной і кровоточить. Надалі при прогресуванні процесу утворюється туберкульозна виразка зі значно вираженими грануляціями.

Туберкульоз слизової оболонки рота і червоної облямівки губ проявляється у формі туберкульозноївовчака. Процес на слизовій оболонці порожнини рота у 75% пацієнтів поєднується зі специфічним ураженням шкіри обличчя.

Туберкульозний процес поширюється з шкіри носа на червону облямівку верхньої губи. Потім уражається і слизова оболонка рота. Іноді зустрічається ізольоване ураження тільки червоної облямівки верхньої губи. Найбільш типова локалізація туберкульозних вогнищ - слизова оболонка верхньої губи, альвеолярні відростки верхньої щелепи, область фронтальних зубів, тверде і м`яке піднебіння.

Первинним елементом туберкульозноївовчака є горбок (люпома), що представляє собою обмежене безболісне утворення величиною 1-3 мм, жовтувато-червоного кольору.

Горбки утворюються на периферії вогнища ураження, можуть зливатися, формуючи контури папілом. Потім центр вогнища руйнується і утворюється первинна туберкульозна виразка з м`якими узурчатимі краями. Виразка неглибока, малоболезненная- дно вкрите жовто-червоний нальотом, за кольором нагадує малину.

Для туберкулеезной вовчака характерний ряд симптомів:

• натиснення на горбок предметним склом призводить до тимчасового усунення забарвлення, зумовленої перифокальним розширенням судин, і стають видимими первинні елементи жовтувато-червоного виду (симптом яблучного желе) -
• пуговчатий зонд при натисканні на люпому легко провалюється всередину (симптом Поспєлова).

При локалізації туберкульозного процесу на слизовій оболонці альвеолярного відростка руйнується кісткова тканина міжзубних перегородок, зуби стають рухливими до 2-3-го ступеня. На червоній облямівці губ туберкульозна виразка покривається кров`янисті-гнійними коркамі- уражена губа набрякла, збільшена в розмірах, має тріщини і болюча.

При процесі, що протікає без виразок, може утворитися гладкий атрофічний рубець. У місцях виразок рубці щільні, формуються спайки між слизовою оболонкою і підлеглими тканинами. Туберкульозний вовчак на губі призводить до деформації губи, утруднення прийому їжі, спотворення мови.

Перебіг хронічне, без лікування процес може тривати кілька років з освітою виражених рубцевих змін. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, щільні.

До ускладнень туберкульозноївовчака відносяться бешиха, кандидоз. На слизовій оболонці рота в 1-10% випадків виразки, які перероджуються в люпус-карциноми.

Міліарний-виразковий туберкульоз - рідко зустрічається форма специфічного ураження слизової оболонки рота, також поєднується з туберкульозом шкіри.

Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини патогенетично пов`язаний з періодом захворювання.

Загальноприйнятою класифікації туберкульозу шкіри немає. До так званим первинним поразок зазвичай відносять коллікватівний туберкульоз, первинну і вторинну скрофулодерма. До дисемінований - папулонекротіческій туберкульоз, ущільнену еритему, лишай золотушних. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини в формі вторинних поразок включає в себе плоску, гіпертрофічну, виразкову вовчак, бородавчастий і міліарний-виразковий туберкульоз.

Діагностика. Велику роль відіграє правильний збір анамнезу (відомості про контакт з хворими на туберкульоз, перенесений у минулому туберкульозі будь-якої локалізації, перебування під наглядом протитуберкульозного диспансеру).
Обов`язкові рентгенологічне дослідження легенів для виявлення активних специфічних змін або слідів перенесеного туберкулеза- постановка туберкулінової проби Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

При підозрі на туберкульоз показані триразове мікроскопічне дослідження гнійних виділень виразки або мазка-відбитка виразки за Цілем-Нельсену для виявлення МБТ, діагностична біопсія краю виразки для гістологічного і бактеріологічного дослідження. При вивченні біоптатів слизової або шкіри для підтвердження туберкульозної етіології поряд з гістологічним дослідженням показана ПЛР.

У неясних випадках, коли методи діагностики не дають достатніх підстав для виключення або підтвердження туберкульозної природи процесу, при відсутності у пацієнта легеневого туберкульозу проводять пробні курси лікування протитуберкульозними препаратами, комбінацією ізоніазиду, рифампіцину пиразинамида і етамбутолу (III режим хіміотерапії).