Відео: Гестози
Етіологія і патогенез
Нефропатія вагітних - одна з форм пізнього токсикозу вагітності, в основі якої лежать дистрофічні ураження ниркових капілярів, що супроводжуються, як правило, розвитком вираженого нефротичного синдрому, артеріальної гіпертонії і, нерідко, еклампсії. Частота нефропатії при вагітності в середньому складає 1%. У поняття нефропатії вагітних включається найбільш часто спостерігається при цій формі синдром - протеїнурія, набряки, гіпертонія, олігурія. Нефропатія частіше буває в першій половині вагітності, у молодих (до 20 років) первородящих жінок і у жінок старше 30 років. Повторне розвиток нефропатії при повторних вагітностях має місце в 25-50% випадків.
Захворювання завжди пов`язане з вагітністю. Частіше хворіють вагітні двійнею або при наявності багатоводдя. Деяке значення має спадкова схильність. Появі нефропатії вагітних сприяють ожиріння, пороки серця, токсоплазмоз, цукровий діабет. У розвитку захворювання відіграють певну роль надлишкове гормональний вплив плаценти і сенсибілізація організму плацентарних білком. Розвиток при нефропатії вагітних артеріальної гіпертонії і порушень водно-сольового обміну обумовлено порушенням гіпофізарно-надниркової регуляції. Має значення підвищення функцій гіпофіза і надлишкове вироблення альдостерону в надниркових залозах.
Патологічна анатомія
Нирки збільшені в розмірах, капсула легко знімається. Корковаречовина на вигляд каламутне і тьмяне. Є дегенеративні зміни ниркових клубочків і канальців. При гістологічному дослідженні виявляється потовщення базальної мембрани, набухання епітеліальних клітин капілярів клубочків. Зміни в канальцях близькі до таких при липоидном нефрозі.
клінічна картина
При первинній нефропатії ознаки захворювання з`являються після 24 тижнів вагітності, при вторинної - раніше. Клінічна картина проявляється тим чи іншим поєднанням трьох основних симптомів - набряки, гіпертонія, протеїнурія. Часто виражені не три, а два або один із зазначених симптомів. Слід зазначити, що у здорових жінок у другій половині вагітності спостерігається гіпотонія, тому при цифрах артеріального тиску 140/90 мм рт. ст. завжди слід підозрювати нефропатию.
Протягом захворювання можна виділити три стадії:
• I стадія - проста нефропатія-
• II стадія - предеклампсія-
• III стадія - еклампсія.
Скарги хворих різноманітні і визначаються стадією і тяжкістю захворювання. У легких випадках скарги можуть бути відсутніми. Найчастіше турбують головні болі, слабкість, запаморочення, задишка (іноді буває раннім симптомом нефропатії вагітних), диспепсичні явища, метеоризм, болі в попереку, часте сечовипускання, погіршення зору, миготіння в очах.
Набряки - найбільш характерна ознака, що відзначається у більшості хворих. Вони з`являються на VII-VIII місяці вагітності і локалізуються спочатку на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, потім поширюються на тулуб і обличчя. Порожнинних набряків зазвичай не відзначається. Невеликі набряки можуть залишитися непоміченими і виявляються лише при систематичному контролі ваги вагітної - його збільшення більш ніж на 600 г на тиждень у другій половині вагітності свідчить про затримку рідини в організмі.
Підвищення артеріального тиску на початку захворювання незначна (не вище 180/100 мм рт. Ст.), В подальшому досягає більш високих (200/140 мм рт. Ст. І вище) і стабільних цифр, особливо під час нападу еклампсії. Різке підвищення артеріального тиску, як правило, передує розвитку еклампсії. Крім набряків і гіпертонії, у хворих можуть з`явитися ознаки серцевої недостатності у вигляді серцевої астми. Межі серця помірно розширені, печінка збільшена, відзначається тенденція до брадикардії. При дослідженні очного дна виявляється картина ангіоспастичний ретиніт, іноді - стійка атрофія зорового нерва. Поява виражених змін на очному дні є показанням до переривання вагітності. Дослідження сечі виявляє протеїнурію (5-10 проміле і більше), обумовлену підвищеною проникністю капілярів клубочків.
Кількість сечі зменшено, її відносна щільність висока або нормальна. Сеча містить невелику кількості різного виду циліндрів, зрідка - поодинокі еритроцити. Помірно порушується фільтраційно-реабсорбційна функція нирок. Концентраційна функція нирок не порушена. У крові виявляють гіпопротеїнемію, диспротеінемія, підвищений вміст ліпопротеїнів, холестерину, цукру, а також прискорення ШОЕ і помірну гіпохромною анемію. Азотемії, як правило, не буває. Зміст залишкового азоту підвищується лише при різко вираженою олигурии.
При нестримної блювоти виникає кетоз з ацетонурией. Еклампсія протікає у вигляді судомних нападів. Вона виникає в 1,5% випадків нефропатії вагітних. Еклампсії зазвичай передує прееклампсія, що характеризується всіма симптомами злоякісної гіпертонії (головний біль, зміни очного дна, масивні набряки, серцева недостатність, висока протеїнурія). Для еклампсії характерні напади тонічних, а потім клонічних судом. В сучасних умовах нерідко судомний припадок виникає при порівняно невисокому артеріальному тиску і при невеликій вираженості симптомів прееклампсії. Для нападу еклампсії характерна певна послідовність розвитку судом. Спочатку виникають дрібні фібрилярні скорочення м`язів обличчя, що переходять на верхні кінцівки. Потім (через 15-30 с) розвиваються тонічні судоми м`язів всієї скелетної мускулатури. Порушується або відсутнє дихання, хвора втрачає свідомість. Зіниці розширені. Відзначається прогресуючий ціаноз шкірних покривів і видимих слизових оболонок.
Стадія тонічнихсудом триває 10-20 с і змінюється клонічними судомами м`язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок (тривалість 1-1,5 хв). У цю стадію з`являється нерегулярне, хрипке дихання, з рота виділяється піна, нерідко забарвлена кров`ю через прікусиванія мови. Після припинення клонічних судом хвора впадає в еклампсіческого кому. Під час судомного нападу можуть виникнути асфіксія, прикушення мови, удари і переломи. Після закінчення судом можуть розвинутися аспіраційна пневмонія і печінково-ниркова недостатність. Хвора може померти під час судомного нападу або після його закінчення від крововиливу в мозок, асфіксії, набряку легенів. Плід нерідко гине від гострої гіпоксії.
[NEXT_PAGE]
Діагноз, диференційний діагноз
Діагноз нефропатії вагітних встановлюють при наявності хоча б двох симптомів з вищеописаної «тріади» (набряки, гіпертонія, протеїнурія) при відсутності в анамнезі захворювань нирок і гіпертонії. Нефропатію вагітних слід диференціювати з гіпертонічною хворобою, гострим і хронічним дифузним гломерулонефритом, пієлонефритом. Гіпертонічна хвороба і нефрити, як правило, виявляються в перші місяці вагітності, а нефропатія вагітних - у другій її половині.
Перебіг і прогноз
Симптоми нефропатії, раз з`явившись, зберігаються до пологів. Захворювання частіше закінчується повним одужанням, але може перейти в хронічну патологію, що протікає по типу гломерулонефриту або гіпертонічної хвороби, нерідко злоякісного перебігу. На висоті захворювання може наступити смерть, особливо при часто повторюваних судомних припадках (status eclampticus). Причиною летального результату при цьому можуть з`явитися крововилив в мозок, серцева або ниркова недостатність. Прогноз при наявності нефропатії завжди досить серйозний як для матері, так і для плода.
Профілактика і лікування
Профілактика нефропатії вагітних проводиться в жіночих консультаціях, де встановлюється медичне спостереження і ретельне обстеження всіх вагітних. Незалежно від наявності або відсутності скарг у всіх вагітних необхідно здійснювати контроль маси тіла і величини артеріального тиску, а також систематично проводити спеціальні дослідження сечі. Це забезпечує виявлення нефропатії в ранні періоди і дає можливість попередити розвиток важких ускладнень.
У профілактиці нефропатії вагітних певну роль грає дотримання дієтичних рекомендацій (обмеження прийому кухонної солі, повноцінне, вітамінізоване харчування) і підтримання відповідного режиму життя. При появи ознак нефропатії показано стаціонарне лікування з дотриманням постільного режиму. Хворим обмежують вживання солі (до 1,5-2 г на добу) і рідини (до 1 л). Кількість білка, жирів і вуглеводів - нормальні. При набряках можна рекомендувати фруктові (1,5 кг яблук і 100 г цукру) або цукрово-сирні (200 г цукру і 500 г сиру) дні.
Медикаментозне лікування по суті є симптоматичним і зводиться до боротьби з основними проявами захворювання - набряками, гіпертонією, порушеннями з боку серцево-судинної системи. Показано призначення седативних засобів (броміди, валеріана). З метою підвищення діурезу використовують весь арсенал сучасних діуретичних засобів у звичайних дозах (гіпотіазид, урегит, лазикс, альдактон, верошпирон та ін.). Ртутні сечогінні протипоказані. Для боротьби з гіпертонією призначають препарати раувольфії (резерпін, раунатин і ін.), Ін`єкції дибазолу, папаверину, сульфату магнію і інші гіпотензивні препарати. За свідченнями призначають серцеві засоби. Якщо, незважаючи на проведене лікування, симптоми токсикозу наростають, необхідно переривання вагітності. Воно показано в предекламптіческой стадії - при наявності великих набряків в поєднанні з високим рівнем кров`яного тиску і значними змінами очного дна. При еклампсії необхідні екстрені заходи.
Для зменшення нервово-рефлекторних впливів рекомендується помістити хвору з еклампсією в окрему затемнену кімнату і усунути всякий шум. Призначають наркотики і снодійні (дроперидол, хлоралгідрат, люмінал, аміназин та ін.), А також засоби, які знижують артеріальний тиск і зменшують набряк головного мозку (ін`єкції сульфату магнію, папаверину, дибазолу і ін.). Під час судомного нападу для попередження прікусиванія мови і полегшення дихання між задніми корінними зубами хворого вводять рукоятку ложки, обгорнуту декількома шарами марлі. Після закінчення нападу слід очистити порожнину рота і носа від слизу.
Форсований діурез досягається внутрішньовенним введенням еуфіліну з глюкозою, маннитола, лазикса. Проводиться дезінтоксикаційна терапія (глюкозо-новокаїнова і поляризующая суміш, плазма крові, гемодез, реополіглюкін). При метаболічному ацидозі внутрішньовенно вводять 5% -ний розчин бікарбонату натрію. Для поліпшення діяльності серцево-судинної системи призначають ін`єкції кордіаміну і коргликона. Профілактику та лікування гіпоксії плода здійснюють шляхом повторних внутрішньовенних введень 2% -ного розчину сігетіна з глюкозою, аскорбіновою кислотою і кокарбоксилазой. Систематично проводять інгаляції кисню. Після поліпшення стану хворої проводиться розродження.
Нефропатія вагітних - одна з форм пізнього токсикозу вагітності, в основі якої лежать дистрофічні ураження ниркових капілярів, що супроводжуються, як правило, розвитком вираженого нефротичного синдрому, артеріальної гіпертонії і, нерідко, еклампсії. Частота нефропатії при вагітності в середньому складає 1%. У поняття нефропатії вагітних включається найбільш часто спостерігається при цій формі синдром - протеїнурія, набряки, гіпертонія, олігурія. Нефропатія частіше буває в першій половині вагітності, у молодих (до 20 років) первородящих жінок і у жінок старше 30 років. Повторне розвиток нефропатії при повторних вагітностях має місце в 25-50% випадків.
Захворювання завжди пов`язане з вагітністю. Частіше хворіють вагітні двійнею або при наявності багатоводдя. Деяке значення має спадкова схильність. Появі нефропатії вагітних сприяють ожиріння, пороки серця, токсоплазмоз, цукровий діабет. У розвитку захворювання відіграють певну роль надлишкове гормональний вплив плаценти і сенсибілізація організму плацентарних білком. Розвиток при нефропатії вагітних артеріальної гіпертонії і порушень водно-сольового обміну обумовлено порушенням гіпофізарно-надниркової регуляції. Має значення підвищення функцій гіпофіза і надлишкове вироблення альдостерону в надниркових залозах.
Патологічна анатомія
Нирки збільшені в розмірах, капсула легко знімається. Корковаречовина на вигляд каламутне і тьмяне. Є дегенеративні зміни ниркових клубочків і канальців. При гістологічному дослідженні виявляється потовщення базальної мембрани, набухання епітеліальних клітин капілярів клубочків. Зміни в канальцях близькі до таких при липоидном нефрозі.
клінічна картина
При первинній нефропатії ознаки захворювання з`являються після 24 тижнів вагітності, при вторинної - раніше. Клінічна картина проявляється тим чи іншим поєднанням трьох основних симптомів - набряки, гіпертонія, протеїнурія. Часто виражені не три, а два або один із зазначених симптомів. Слід зазначити, що у здорових жінок у другій половині вагітності спостерігається гіпотонія, тому при цифрах артеріального тиску 140/90 мм рт. ст. завжди слід підозрювати нефропатию.
Протягом захворювання можна виділити три стадії:
• I стадія - проста нефропатія-
• II стадія - предеклампсія-
• III стадія - еклампсія.
Скарги хворих різноманітні і визначаються стадією і тяжкістю захворювання. У легких випадках скарги можуть бути відсутніми. Найчастіше турбують головні болі, слабкість, запаморочення, задишка (іноді буває раннім симптомом нефропатії вагітних), диспепсичні явища, метеоризм, болі в попереку, часте сечовипускання, погіршення зору, миготіння в очах.
Набряки - найбільш характерна ознака, що відзначається у більшості хворих. Вони з`являються на VII-VIII місяці вагітності і локалізуються спочатку на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, потім поширюються на тулуб і обличчя. Порожнинних набряків зазвичай не відзначається. Невеликі набряки можуть залишитися непоміченими і виявляються лише при систематичному контролі ваги вагітної - його збільшення більш ніж на 600 г на тиждень у другій половині вагітності свідчить про затримку рідини в організмі.
Підвищення артеріального тиску на початку захворювання незначна (не вище 180/100 мм рт. Ст.), В подальшому досягає більш високих (200/140 мм рт. Ст. І вище) і стабільних цифр, особливо під час нападу еклампсії. Різке підвищення артеріального тиску, як правило, передує розвитку еклампсії. Крім набряків і гіпертонії, у хворих можуть з`явитися ознаки серцевої недостатності у вигляді серцевої астми. Межі серця помірно розширені, печінка збільшена, відзначається тенденція до брадикардії. При дослідженні очного дна виявляється картина ангіоспастичний ретиніт, іноді - стійка атрофія зорового нерва. Поява виражених змін на очному дні є показанням до переривання вагітності. Дослідження сечі виявляє протеїнурію (5-10 проміле і більше), обумовлену підвищеною проникністю капілярів клубочків.
Кількість сечі зменшено, її відносна щільність висока або нормальна. Сеча містить невелику кількості різного виду циліндрів, зрідка - поодинокі еритроцити. Помірно порушується фільтраційно-реабсорбційна функція нирок. Концентраційна функція нирок не порушена. У крові виявляють гіпопротеїнемію, диспротеінемія, підвищений вміст ліпопротеїнів, холестерину, цукру, а також прискорення ШОЕ і помірну гіпохромною анемію. Азотемії, як правило, не буває. Зміст залишкового азоту підвищується лише при різко вираженою олигурии.
При нестримної блювоти виникає кетоз з ацетонурией. Еклампсія протікає у вигляді судомних нападів. Вона виникає в 1,5% випадків нефропатії вагітних. Еклампсії зазвичай передує прееклампсія, що характеризується всіма симптомами злоякісної гіпертонії (головний біль, зміни очного дна, масивні набряки, серцева недостатність, висока протеїнурія). Для еклампсії характерні напади тонічних, а потім клонічних судом. В сучасних умовах нерідко судомний припадок виникає при порівняно невисокому артеріальному тиску і при невеликій вираженості симптомів прееклампсії. Для нападу еклампсії характерна певна послідовність розвитку судом. Спочатку виникають дрібні фібрилярні скорочення м`язів обличчя, що переходять на верхні кінцівки. Потім (через 15-30 с) розвиваються тонічні судоми м`язів всієї скелетної мускулатури. Порушується або відсутнє дихання, хвора втрачає свідомість. Зіниці розширені. Відзначається прогресуючий ціаноз шкірних покривів і видимих слизових оболонок.
Стадія тонічнихсудом триває 10-20 с і змінюється клонічними судомами м`язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок (тривалість 1-1,5 хв). У цю стадію з`являється нерегулярне, хрипке дихання, з рота виділяється піна, нерідко забарвлена кров`ю через прікусиванія мови. Після припинення клонічних судом хвора впадає в еклампсіческого кому. Під час судомного нападу можуть виникнути асфіксія, прикушення мови, удари і переломи. Після закінчення судом можуть розвинутися аспіраційна пневмонія і печінково-ниркова недостатність. Хвора може померти під час судомного нападу або після його закінчення від крововиливу в мозок, асфіксії, набряку легенів. Плід нерідко гине від гострої гіпоксії.
[NEXT_PAGE]
Діагноз, диференційний діагноз
Діагноз нефропатії вагітних встановлюють при наявності хоча б двох симптомів з вищеописаної «тріади» (набряки, гіпертонія, протеїнурія) при відсутності в анамнезі захворювань нирок і гіпертонії. Нефропатію вагітних слід диференціювати з гіпертонічною хворобою, гострим і хронічним дифузним гломерулонефритом, пієлонефритом. Гіпертонічна хвороба і нефрити, як правило, виявляються в перші місяці вагітності, а нефропатія вагітних - у другій її половині.
Перебіг і прогноз
Симптоми нефропатії, раз з`явившись, зберігаються до пологів. Захворювання частіше закінчується повним одужанням, але може перейти в хронічну патологію, що протікає по типу гломерулонефриту або гіпертонічної хвороби, нерідко злоякісного перебігу. На висоті захворювання може наступити смерть, особливо при часто повторюваних судомних припадках (status eclampticus). Причиною летального результату при цьому можуть з`явитися крововилив в мозок, серцева або ниркова недостатність. Прогноз при наявності нефропатії завжди досить серйозний як для матері, так і для плода.
Профілактика і лікування
Профілактика нефропатії вагітних проводиться в жіночих консультаціях, де встановлюється медичне спостереження і ретельне обстеження всіх вагітних. Незалежно від наявності або відсутності скарг у всіх вагітних необхідно здійснювати контроль маси тіла і величини артеріального тиску, а також систематично проводити спеціальні дослідження сечі. Це забезпечує виявлення нефропатії в ранні періоди і дає можливість попередити розвиток важких ускладнень.
У профілактиці нефропатії вагітних певну роль грає дотримання дієтичних рекомендацій (обмеження прийому кухонної солі, повноцінне, вітамінізоване харчування) і підтримання відповідного режиму життя. При появи ознак нефропатії показано стаціонарне лікування з дотриманням постільного режиму. Хворим обмежують вживання солі (до 1,5-2 г на добу) і рідини (до 1 л). Кількість білка, жирів і вуглеводів - нормальні. При набряках можна рекомендувати фруктові (1,5 кг яблук і 100 г цукру) або цукрово-сирні (200 г цукру і 500 г сиру) дні.
Медикаментозне лікування по суті є симптоматичним і зводиться до боротьби з основними проявами захворювання - набряками, гіпертонією, порушеннями з боку серцево-судинної системи. Показано призначення седативних засобів (броміди, валеріана). З метою підвищення діурезу використовують весь арсенал сучасних діуретичних засобів у звичайних дозах (гіпотіазид, урегит, лазикс, альдактон, верошпирон та ін.). Ртутні сечогінні протипоказані. Для боротьби з гіпертонією призначають препарати раувольфії (резерпін, раунатин і ін.), Ін`єкції дибазолу, папаверину, сульфату магнію і інші гіпотензивні препарати. За свідченнями призначають серцеві засоби. Якщо, незважаючи на проведене лікування, симптоми токсикозу наростають, необхідно переривання вагітності. Воно показано в предекламптіческой стадії - при наявності великих набряків в поєднанні з високим рівнем кров`яного тиску і значними змінами очного дна. При еклампсії необхідні екстрені заходи.
Для зменшення нервово-рефлекторних впливів рекомендується помістити хвору з еклампсією в окрему затемнену кімнату і усунути всякий шум. Призначають наркотики і снодійні (дроперидол, хлоралгідрат, люмінал, аміназин та ін.), А також засоби, які знижують артеріальний тиск і зменшують набряк головного мозку (ін`єкції сульфату магнію, папаверину, дибазолу і ін.). Під час судомного нападу для попередження прікусиванія мови і полегшення дихання між задніми корінними зубами хворого вводять рукоятку ложки, обгорнуту декількома шарами марлі. Після закінчення нападу слід очистити порожнину рота і носа від слизу.
Форсований діурез досягається внутрішньовенним введенням еуфіліну з глюкозою, маннитола, лазикса. Проводиться дезінтоксикаційна терапія (глюкозо-новокаїнова і поляризующая суміш, плазма крові, гемодез, реополіглюкін). При метаболічному ацидозі внутрішньовенно вводять 5% -ний розчин бікарбонату натрію. Для поліпшення діяльності серцево-судинної системи призначають ін`єкції кордіаміну і коргликона. Профілактику та лікування гіпоксії плода здійснюють шляхом повторних внутрішньовенних введень 2% -ного розчину сігетіна з глюкозою, аскорбіновою кислотою і кокарбоксилазой. Систематично проводять інгаляції кисню. Після поліпшення стану хворої проводиться розродження.
Поділися в соц. мережах:
Пієлонефрит у вагітних