Перитоніт - гостра і небезпечна патологія

Перитонітом називають гостре запалення листків очеревини, яке розвивається внаслідок агресивного впливу на неї різноманітних подразників (інфекційних, неінфекційних). Розвиток перитоніту супроводжується прогресуючим погіршенням стану хворого і сильним больовим синдромом. Згідно з медичною статистикою, смерть від перитоніту становить близько 20% випадків смертності від гострій хірургічній патології.

Від чого буває перитоніт?

Причин виникнення перитоніту черевної порожнини виділяють велику кількість, тому існує кілька класифікацій запалення очеревини, в основі яких лежать різні ознаки.

Залежно від наявності інфекції в черевній порожнині розрізняють перитоніт:

• Бактеріальний.
• Асептичний.
• Особливі форми перитоніту (раковий, паразитарних, гранулематозний, ревматоїдний).

Від чого виникає перитоніт? Шляхами занесення інфекції розрізняють:

• Первинний перитоніт (коли запалення розвивається після потрапляння інфекції через кров або лімфу з якогось органу).
• Вторинний перитоніт (коли запалення розвивається в результаті травми або оперативного втручання). Серед цих перитонитов розрізняють:
• перфоративного (при розриві стінки органу, розташованого в черевній порожнині);
• травматичний (в результаті травми, отриманої в живіт);
• інфекційно-запальний (при переході патологічного процесу з органу черевної порожнини на очеревину);
• післяопераційний (внаслідок оперативних втручань на органах черевної порожнини).
• Третинний перитоніт (коли запалення очеревини відбувається на тлі ослабленого імунітету при важких генералізованих інфекціях або імунодефіцитних станах).

Відео: Перитоніт

Залежно від того, в якому обсязі і що запалюється при перитоніті в черевної порожнини, розрізняють:

• Відмежований (залучення очеревини відбувається в місці первинного вогнища) - аппендикулярний, підпечінковий, поддіафрагмальний, пельвіоперитоніт.
• поширений:
• дифузний перитоніт (залучені дві області черевної порожнини);
• розлитої (залучені більше двох областей черевної порожнини);
• загальний (запалена вся очеревина).

По патогенезу розрізняють перитоніт, який розвивається в результаті попадання в черевну порожнину інфекції, шлункового вмісту (разом з соляною кислотою), кишкового вмісту (калових мас і мікрофлори), жовчі (при розриві жовчного міхура), сечі (при розриві ниркових мисок або сечоводів) , крові (при травмах або закиданні крові при рясних місячних через маткові труби).

Найбільш частими причинами розвитку перитоніту є:

• розрив апендикса;
• проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
• перфорація стінки кишечника в місці тифоїдній бляшки при черевному тифі;
• пошкодження кишкової стінки стороннім тілом;
• омертвіння ділянки кишки при обмеженні грижі;
• розрив дивертикулу кишечника;
• розрив кишечника при кишкової непрохідності;
• прорив стінки органу злоякісною пухлиною.

При деяких станах (наприклад, при синдромі гіпертензії в системі ворітної вени печінки) відбувається випотівання рідини в черевну порожнину з варикозно розширеного венозного русла - асцит. Ця рідина з різних причин може запалюватися. При внутрішніх кровотечах (з печінки, селезінки, нирок) виникає гемоперитонеум (кров`яний перитоніт).

Симптоми і діагностика перитоніту

Як проявляється перитоніт? Симптоматика перитоніту у дорослих дуже яскрава. Перші ознаки перитоніту - сильний больовий синдром і позитивний симптом подразнення очеревини. Больовий синдром в симптоматиці є провідним. Біль нетерпима і змушує хворих приймати вимушене положення - на боці з щільно притиснутими до живота ногами. У клінічній терапії розрізняють три фази захворювання:

• Реактивна (початкова, ексудативна) фаза. Зазвичай протікає в перші дві доби. Починається перитоніт проявляється у вигляді наростаючої симптоматики: від спазмів в животі до нетерпимості сильних болів. При цьому виникає рефлекторне напруження м`язів передньої черевної стінки, в результаті чого живіт пацієнта стає схожим на дошку. Із загальних симптомів пацієнт скаржиться на сильну слабкість, у нього підвищується температура тіла.
• Токсична фаза перитоніту. Це період уявного поліпшення самопочуття пацієнта. Хворі загальмовані, часто - ейфорічни. У цей період відбувається накопичення токсинів в черевній порожнині і проникнення їх в кров. Часто хворих мучить нудота і блювота (як ознака наростаючої інтоксикації організму). Зовнішній вигляд пацієнтів змінюється: риси обличчя загострюються, шкірні покриви бліднуть. Близько 1/5 частини хворих перитонітом вмирають під час токсичної стадії. Часто це відбувається внаслідок того, що через пару днів після початку захворювання після прийому великої кількості знеболюючих засобів відбувається "покращення" стану хворого, що сприймається як одужання.
• Термінальна фаза (поліорганних порушень). Захисні сили організму виснажені. В результаті цього відбувається різке погіршення стану хворого: виснажлива блювота, сильне здуття живота, найменший рух викликає у хворого сильний біль, набрякають внутрішні органи, тому з`являється сильна задишка, серцебиття і перестає відділятися сеча. Шкіра набуває землистий колір, щоки і очі западають. Тільки кожен десятий пацієнт виживає після термінальної стадії навіть в разі проведення оперативного втручання.

Згідно з даними медичної статистики, найбільш часто зустрічається ускладнений апендицит з перитонітом. Ускладнення апендициту перитонітом зустрічається в 10-15%, при цьому гангренозний апендицит виявляється майже в 95% випадків розриву червоподібного відростка.

Дещо інша картина може спостерігатися при жовчному перитоніті. Виникає він внаслідок виливу жовчі з жовчного міхура в черевну порожнину. Перебіг жовчного перитоніту залежить від обсягу вилилась жовчі і її стерильності. Якщо жовч в черевну порожнину надходить в малих кількостях, то перитоніт може носити підгострий або хронічний характер з невираженими болями і перитонеальними ознаками.

Інша клінічна картина розвивається при швидкому надходженні жовчі в порожнину живота. В такому випадку симптоматика наростає дуже швидко, розвивається жовчно-геморагічний перитоніт і настає смерть.

Жовчний перитоніт розвивається як раннє наслідок після видалення флегмонозного або гангренозного холециститу в результаті зісковзування ниток зі шва після операції. При постановці діагнозу основоположним симптомом буде недавно проведена операція холецистектомії (видалення жовчного міхура).

Через скільки можна померти від перитоніту, якщо не звернутися за допомогою своєчасно? Чіткої статистики з цього питання немає. Це залежить від багатьох факторів (віку, перебігу захворювання, супутніх захворювань).

Чи є шанси вижити при великому перитоніті? З упевненістю можна сказати, що без відповідної медичної допомоги від обширного перитоніту вмирають 100% пацієнтів.

Симптоми і лікування у дорослих перитоніту відрізняється від таких у дітей. Причини перитоніту у дітей можуть бути дуже різні. Найчастіше перитоніт виникає внаслідок розриву органів черевної порожнини. Перфоративні перитоніти у дітей в більшості випадків розвиваються після апендициту (аппендікулярние перитоніти). Але у дітей часто виникають перитоніти, причину яких вкрай складно встановити (так звані Криптогенні).

Залежно від причини перитоніту і віку дитини змінюються симптоми, перебіг і прогноз перитоніту. У дитячій хірургії розрізняють особливі форми перитоніту, які не зустрічаються у дорослих:

• криптогенний пельвиоперитонит у дівчаток;
• перфоративного перитоніт, що розвивається на тлі некротичного ентероколіту у новонароджених (частіше виникає у недоношених дітей внаслідок важкої асфіксії пологах під час пологів);
• перитоніт на тлі вад розвитку органів травного тракту (хвороби Гіршпрунга, меконіевой ілеусу, атрезії).

Як визначити перитоніт? При огляді та пальпації хворих визначаються наступні симптоми:

• обмежена рухливість передньої черевної стінки - вона не бере участі в диханні;
• передня черевна стінка дуже напружена, може спостерігатися асиметрія або втягнути живота;
• живіт при пальпації різко болючий;
• визначається позитивний симптом подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) - при натисканні, а потім різке відібрання руки від місця локалізації найбільшого болю відзначається посилення болю;
• при піхвовому огляді у жінок спостерігається болючість і провисання заднього склепіння піхви;
• при ректальному дослідженні можна промацати інфільтрат в малому тазу.

Відео: Симптоми гострій хірургічній патології черевної порожнини

При простукуванні передньої стінки черевної порожнини спостерігається зникнення печінкової тупості і по всьому животу прослуховується тимпанит (звук удару в барабан). При вислуховуванні кишечника за допомогою фонендоскопа не чути рух кишечника (гробова тиша) або визначаються патологічні кишкові шуми.

Зазвичай постановка діагнозу перитоніту не представляє труднощів. Але для його підтвердження і уточнення потрібні додаткові методи дослідження (лабораторна діагностика та інструментальні методи дослідження):

• загальний аналіз крові (визначаються ознаки запалення - підвищення кількості лейкоцитів, прискорення швидкості осідання еритроцитів);
• біохімічний аналіз крові (виявляє можливу причину розвитку перитоніту, визначає ступінь порушення кислотно-лужної рівноваги в крові);
• загальний аналіз сечі;
• УЗД органів черевної порожнини, якщо необхідно - УЗД органів малого таза (на УЗД може виявитися первинний осередок);
• рентгенографія черевної порожнини (симптом "серпа" - достовірна ознака при пробиття виразкову хворобу, чаші Клойбера - при кишкової непрохідності);
• пункція через заднє склепіння піхви (часто рідина або гній накопичується саме там, тому що між піхвою і прямою кишкою знаходиться найглибший кишеню з листка очеревини в малому тазу);
• лапароцентез (отримання випоту з черевної порожнини);
• Комп`ютерна томографія.

лікування перитоніту

Як лікують перитоніт? Лікування перитоніту завжди оперативне. Йому передує передопераційна підготовка, без якої важко домогтися гарних результатів при операції.

Передопераційна підготовка включає:

• катетеризацию хворого через підключичну вену;
• спорожнення сечового міхура і установка в ньому катетера (для контролю функції нирок під час операції);
• спорожнення шлунка за допомогою зонда;
• відшкодування об`єму циркулюючої крові через підключичний катетер (вливаються колоїдні і кристалоїдні розчини, антибіотики, усувається ощелачіваніе крові);
• протівоферментную терапію;
• медикаментозне підтримання функцій печінки і нирок, діяльності серця;
• премедикацию (підготовку до загального наркозу).

Власне оперативне втручання проводять після підготовки хворого і після введення його в стан глибокого наркозу. В ході операції при перитоніті необхідно:

• виявити і усунути вогнище інфекції;
• провести промивання черевної порожнини;
• встановити газовідвідну трубку в кишечник;
• дренувати черевну порожнину.

Доступ при перитоніті - серединний (по білій лінії живота), від лобка до пупка і грудини. Такий великий доступ необхідний для того, щоб провести ретельну промивку черевної порожнини.

Хід операції багато в чому залежить від причини виникнення перитоніту:

• при прориві органу (наприклад, при пробиття виразкову хворобу шлунка) проводиться його ушивання;
• при перитоніті кишечника, який розвивається на тлі кишкової непрохідності, виконується видалення частини кишечника з утворенням штучного соустя або з виведенням стоми на передню черевну стінку;
• при прориві апендикс проводиться його видалення і ушивання дефекту кишки.

Після виявлення і ліквідації причини розвитку перитоніту проводять промивання всієї черевної порожнини розчинами антисептиків з подальшим її просушування. Чим промивати черевну порожнину? Сучасна медицина має вибір сильних антисептиків, розчини яких застосовуються для промивання черевної порожнини при перитоніті (Хлоргексидин, Фурациллин).

Щоб видаляти гази з кишечника після операції, під час її проведення в тонкий кишечник встановлюють спеціальну газовідвідну трубку.

Перед ушиванням черевної порожнини в кишені, що утворюються листками очеревини, вставляють трубки для дренування, через які в перші дні буде віддалятися випіт.

Післяопераційне лікування спрямоване на відновлення організму після оперативного втручання і на нормалізацію всіх органів і систем органів. Післяопераційний відновний період умовно можна розділити на:

• Ранній (до 5 днів). У ранньому періоді пацієнтам проводять:
• інтенсивну медикаментозну (інфузійну) терапію - вливають до 10 л рідини в добу;
• дезінтоксикації (виведення токсичних продуктів розпаду з організму);
• антибіотикотерапію;
• стимулювання діяльності кишечника;
• імунокорегуючої терапії;
• підтримку серцево-судинної діяльності;
• спостереження і попередження ускладнень.
• Пізній (до виписки, зазвичай 2-3 тижні).
• Віддалений (до повернення до праці або отримання інвалідності).

Скільки лікують перитоніт? Якщо післяопераційний період протікає сприятливо, то дренажі можуть зняти на 3-4 добу, а шви - на 8-9 добу. З 5-6 доби хворому можуть дозволити пересуватися по лікарні. Як правило, після зняття швів пацієнтів виписують додому.

Рекомендації після операції

Дієта після перитоніту має велике значення для одужання. Незалежно від того, якою була причина перитоніту кишечника, після операції в перші 2-3 діб хворому призначають повний голод. З другого післяопераційного дня починають парентеральне харчування (розчин глюкози, амінокислоти). Якщо пацієнт добре відновлюється і у нього з`являється перистальтика (рух) кишечника, йому можуть дозволити пити невеликими ковтками - не більше 1 чайної ложки на годину, поступово збільшуючи обсяг. У той же час переходять на харчування рідкою їжею через зонд.

До харчування звичайним способом пацієнта можуть перевести тільки після встановлення нормальної перистальтики кишечника, при самостійному відходження газів і появі першого стільця. Раціон харчування хворого на першому тижні після операції повинен бути максимально щадним:

• харчування не менше 6 разів на добу;
• порції маленькі;
• температура страв не повинна бути вище кімнатної температури;
• переважне кількість страв має бути в рідкому вигляді - перші страви (неміцні бульйони, протерті супи, супи-пюре), картопляне пюре, яйце всмятку, киселі;
• на 3-4 добу після початку харчування можна додати до раціону відварне нежирне м`ясо або рибу в протертому вигляді, слизові каші, нежирні молочні продукти;
• виключаються з меню жирне м`ясо, бобові, капуста, легкозасвоювані вуглеводи, свіжий хліб, спеції;
• дієта після виписки також повинна бути щадить (варто уникати жирної, смаженої, гострої, пряної їжі, здоби, білого хліба, переїдання, алкогольних напоїв).

Як відновитися після операції з приводу перитоніту? Клінічні рекомендації після операції з приводу перитоніту включають:

• Вага важких предметів, дозволених до переносу, не повинен перевищувати 3 кг протягом перших 3 місяців після операції.
• Утримання від інтимної близькості на термін не менше 1,5 місяців після операції.
• Піші прогулянки, лікувальна гімнастика на зміцнення м`язів живота.
• Плавання.

Після такої великої операції пацієнту слід назавжди змінити свій спосіб життя, оскільки ведення дуже активного життя, особливо в періоді відновлення, може привести до появи небажаних наслідків.

Наслідки після операції

Які наслідки можуть виникати у пацієнтів в післяопераційному періоді? Наслідки після операції, проведеної з приводу перитоніту, можуть бути ранніми і віддаленими. Як правило, ранні ускладнення перитоніту виникають в разі пізнього звернення хворого за медичною допомогою. До них відносять стани, які можуть привести до летального результату:

• гостра судинна недостатність;
• токсичний шок;
• кровотеча;
• сепсис;
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром).

До віддалених наслідків перитоніту відносяться захворювання або патологічні стани, що виникають після виписки зі стаціонару:

• парез кишечника;
• кишкова непрохідність;
• спайкова хвороба;
• жіноче безпліддя;
• абсцес між петлями кишечника;
• грижі.

Прогноз для здоров`я і життя після перитоніту

Чи можна вилікувати перитоніт? Прогноз для здоров`я пацієнта після операції залежить від:

• віку хворого;
• розлитої процесу;
• терміну, що пройшов від початку захворювання до операції;
• як швидко розвивався перитоніт;
• вираженості клінічних проявів;
• кваліфікації хірургів;
• адекватності інфузійної терапії;
• супутніх патологій.

Прогноз для життя пацієнта також залежить від причини виникнення перитоніту. Наприклад, при раку кишечнику термін життя пацієнта після операції буде менше, ніж при апендицит.

Скільки живуть після операції? Якщо операція пройшла успішно, то термін життя хворого після операції залежить від нього самого. Смерть хворого після операції може настати лише в разі виникнення ранніх чи віддалених наслідків.

На особливу увагу заслуговує дитяча смертність від перитоніту. Особливо це виражено у недоношених дітей, наслідки для яких у разі виникнення розлитого перитоніту плачевні: практично в 80% випадків перфоратівних перитонитов у недоношених новонароджених закінчуються летально.

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування гострого апендициту

Прогноз для життя пацієнта при великому перитоніті не зовсім сприятливий: у 40% випадків такий перитоніт закінчується летальним результатом. А ось смертність при обмежених (місцевих) перитонитах задоволена низька (не більше 2-3%). Сучасна медицина володіє великим спектром антибіотиків, за допомогою яких вдається зменшити частоту летальних випадків.

Перитоніт - небезпечна гостра хірургічна патологія, зволікати при якій не можна. Варіативність клініки перитоніту значно ускладнює його діагностику. Тому при інтенсивних болях в животі все лікарі хірургічного профілю (хірурги, дитячі хірурги, гінекологи), в першу чергу, повинні мати настороженість щодо перитоніту.