Хвороба вегенера: як розпізнати один з найнебезпечніших васкулитов - гранулематоз?

Гранулематоз Вегенера - один з найрідкісніших і важких недуг, що відносяться до ряду васкулитов. Він завдає серйозного удару по дихальної, сечовидільної і кістковій системі організму, що часто призводить до сумних для пацієнта наслідків.

Клінічний перебіг даної форми васкуліту багато в чому нагадує перебіг інших хвороб, через що поставити своєчасний діагноз буває дуже складно.

Опис і статистика

Гранулематоз Вегенера є системним хронічний васкуліт, який характеризується утворенням гранульом в стінках дрібних вен, артерій і судин, а також навколишніх тканинах легенів, нирок та інших органів.

Вперше він був описаний і виділений з ряду васкулитов в окреме захворювання в 1936 році відомим німецьким лікарем Фрідріхом Вегенером.

Поширеність недуги становить 3-12 випадків на 1 млн. Чоловік, але за деякими даними, за останні 30 років ці цифри зросли приблизно в 4 рази. Чоловіки схильні до його розвитку в більшій мірі, ніж жінки, а середній вік пацієнтів - близько 40 років. Найрідше хворобою Вегенера хворіють діти до 10 років.

Причини і фактори ризику

точна етіологія захворювання до цих пір не встановлена. Згідно з дослідженнями, найчастіше воно виникає у людей, які раніше стикалися з інфекціями дихальних шляхів, однак лікарі не виключають зв`язок запального процесу з шкідливими мікроорганізмами та іншими агентами.

Також дослідження виявили наявність антигенів В8, HLA В7, DR2, антитіл до цитоплазми нейтрофілів і носійство Staphylococcus aureus в носоглотці - імовірно ці фактори виступають каталізаторами розвитку захворювання або його рецидивів. Крім того, гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами можуть бути проявом сповільненій алергічної реакції або реакції організму на чужорідні тіла.

Класифікація

Залежно від локалізації патологічного процесу прийнято виділяти три основні форми захворювання:

• локальна характеризується ізольованим ураженням верхніх дихальних шляхів, органів слуху або зору;
• при обмеженою формі, крім перерахованих вище органів, до процесу залучаються легені;
• генералізований гранулематоз Вегенера включає множинні ураження внутрішніх з обов`язковим залученням нирок.

Крім того, його клінічний перебіг має чотири стадії:

• I стадія, або гранулематозно-некротичний васкуліт. Протікає з проявами гнійно-некротичного або виразково-некротичного риносинуситу, назофарингита і ларингіту, а також з деструктивними змінами тканин носової перегородки і очниць;
• II стадія, або легеневий васкуліт. На даному етапі запальний процес зачіпає паренхиму легких;
• III стадія, або генералізований васкуліт. На третій стадії захворювання у пацієнтів спостерігаються множинні вогнища ураження, які локалізуються в нижніх дихальних шляхах, шлунково-кишковому тракті, нирках, а також в судинах і артеріях.
• IV, або термінальна стадія. Четверта стадія хвороби викликає легенево-серцеву або ниркову недостатність, які протягом року призводять до смерті хворого.

Небезпека і ускладнення

Крім того, що гранулематоз Вегенера несе пряму загрозу для життя людини, він може викликати цілий ряд серйозних ускладнень:

• легеневі кровотечі, які виникають через розрив судин;
• закупорка слізних каналів, хронічний кон`юнктивіт, дисфункція євстахієвих труб або навіть втрата слуху і зору, викликані розвитком численних гранулем;
• деформація носа і глибокі рубці на шкірі, що залишаються після характерних для захворювання виразок;
• бронхіальний стеноз, стеноз гортані, пневмоцистна пневмонія;
• інфаркт міокарда як результат розриву коронарних артерій;
• трофічні виразки, гангрена пальців стопи;
• хронічна або термінальна ниркова недостатність.

симптоми

Рання стадія захворювання характеризується типовими ознаками грипу або ГРВІ:

• висока температура;
• болю в м`язах і суглобах;
• слабкість і втрата апетиту;
• труднощі з носовим диханням, риніт, синусит;
• середній отит і закупорка слухової труби.

Гострий період триває близько трьох тижнів, після чого переходить у другу стадію - залучення до процесу кровоносної системи з приєднанням наступних симптомів:

• Поразка дихальних шляхів. У пацієнта запалюється носоглотка, на слизовій оболонці з`являються численні виразки з гнійним вмістом, деформується носової хрящ.
• ураження легень. Спочатку в легенях починається запальний процес, після чого формуються гранульоми і порожнини, в яких накопичується гній. Згодом вони утворюють абсцеси, хворий починає страждати від задишки, болів у грудях і кровохаркання.
• ураження нирок. З розвитком захворювання дисфункція нирок прогресує, розвивається нефрогенна артеріальна гіпертонія і симптоми, характерні для ниркової недостатності, включаючи відсутність апетиту, нудоту, блювоту, сухість у роті, проблеми з сечовиділенням, наявність крові в сечі. Ураження нирок є найнебезпечнішим ускладненням гранулематоза Вегенера, яке зустрічається приблизно у 75% пацієнтів.
• Поразка органів зору. Гострота зору у пацієнта поступово знижується, очне яблуко висувається вперед, після чого настає повна сліпота.
• запалення судин. На поверхні шкіри з`являються виразки і висипання, характерні для більшої частини васкулитов: пурпура (темно-фіолетові освіти, які з`являються внаслідок виходу еритроцитів крові з судин), папули, везикулобульозний бульозні висипання.
• Порушення функції шлунково-кишкового тракту. Пацієнта мучать болі в пупкової області, порушення стільця і інші прояви дисфункції шлунково-кишкового тракту.
• поразка суглобів. Скарги на запалення і болю в суглобах відзначаються у 60% хворих, що на ранніх стадіях стає причиною постановки діагнозу «ревматоїдний артрит».

Коли звертатися до лікаря

Симптоми цієї форми васкуліту досить різноманітні, тому хворі часто списують їх на звичайну застуду або ГРВІ. Звертатися до лікаря слід тоді, коли людину турбує постійний нежить, який не лікується звичайними назальними краплями і спреями, і супроводжується кровотечами і гнійними виділеннями.

Лікуванням захворювання займається ревматолог, але крім цього, хворому знадобиться консультація офтальмолога, пульмонолога, отоларинголога і нефролога. Важливо пам`ятати, що хвороба Вегенера прогресує досить швидко, і чим раніше буде встановлений правильний діагноз, тим більше у пацієнта шансів на одужання.

діагностика

Обстеження хворих з підозрою на гранулематоз Вегенера включає:

• Загальний і біохімічний аналізи крові. Дослідження важливі для визначення запального процесу в організмі, для якого характерні збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, підвищення креатиніну, сечовини, y-глобуліну і інших маркерів.

  Крім того, дуже важливими визначальними факторами для постановки діагнозу є наявність антинейтрофільних антитіл і ревматоїдного фактора, антигенів класу HLA, зниження рівня комплементу.

• аналіз сечі. Проводиться з метою виявлення протеїнурії, микрогематурии, а також сечового синдрому, характерного для гломерулонефриту.
• Рентгенівське дослідження грудної клітини. При рентгенографії легенів в тканини виявляються множинні інфільтрати, плевральний ексудат і порожнини розпаду.
• біопсія. Один з найбільш достовірних методів для діагностування даного захворювання: в зразках тканин, які беруться з носових ходів, нирок, легенів або шкірних покривів пацієнта, виявляються ознаки гранулематозно-некротизуючого васкуліту.

З огляду на те, що захворювання характеризується різноманітними симптомами і множинним ураженням внутрішніх органів, спектр хвороб для диференціальної діагностики досить широкий. В першу чергу він включає інші форми васкулітів (наприклад, вузликовий періартеріїт в будь-який формі, хвороба Такаясу, Кавасакі та ін.), деякі злоякісні пухлини, серединна гранульома, саркоїдоз, лімфатоідний гранулематоз.

Аналіз крові

При підозрі на хворобу Венегеров фахівець призначає аналіз крові на специфічні аутоантитіла (білки) - ANCA, які виявляються в процесі дослідження в крові більш ніж у 90% пацієнтів з хворобою Вегенера. Виявлення білків є приводом для проведення додаткових тестів, з метою підтвердження або спростування діагнозу.

Також при аналізі крові звертають особливу увагу на дані по часу осідання еритроцитів (ШОЕ). При підвищеному рівні ШОЕ виникає підозра на наявність запального процесу в організмі. При захворюванні Вегенера цей показник може бути досить високим.

При отриманні результатів аналізу крові можна помітити анемію, характерну для даного захворювання - зменшене число червоних кров`яних тілець.

Аналіз крові на креатинін проводять для з`ясування, наскільки нормально працюють нирки пацієнта. З цією ж метою обов`язковий аналіз сечі.

біопсія

Найбільш точним і єдиним методом визначення присутності захворювання в організмі людини є дослідження тканинного зразка в лабораторії - біопсія. для дослідження зразок тканини береться з легких, носових проходів, шкіри, нирок.

Біопсія здійснюється двома способами:

• із застосуванням спеціальної голки - процедура проходить швидко, пацієнта майже відразу відпускають додому;
• з проведенням операції (Наприклад, на відкритому легкому), коли пацієнт лягає в стаціонар.

лікування

Тактика лікування гранулематоза Вегенера залежить від стадії захворювання, локалізації патологічного процесу, стану пацієнта і інших чинників. У будь-якому випадку вона переслідує дві основних мети: досягнення ремісії і її підтримку. Медикаментозна терапія включає прийом таких препаратів:

• кортикостероїдні гормони. «Преднізолон», «Метилпреднізолон» дозволяють придушити негативну реакцію імунітету на самій ранній стадії.
• імуносупресори. Найбільш ефективними в даному випадку вважаються «Циклофосфамід», «Азатіопрін» і «Метотрексат».
• експериментальні ліки. Призначаються у випадках, коли прийом стандартних препаратів не дає очікуваного результату. Зокрема, препарат під назвою «Ритуксимаб» здатний знижувати кількість лімфоцитів, які беруть участь в запальному процесі.

Лікування гранулематоза пов`язано з виникненням певних ризиків. Препарати, призначені проти Венегеров, пригнічують імунітет, що призводить до зниження здатності організму справлятися з інфекціями. Кортикостероїди здатні послаблювати кістки, особливо при тривалому прийомі.

Лікуючий лікар може прописати інші засоби для скорочення ризику ускладнень:

• Біфосфонат (Фосамакс) - знижує ризик остеопорозу при тривалому прийомі пацієнтом преднізолону;
• Триметоприм-сульфометоксазол (Бактрим, Бісептол) - профілактика легеневих інфекцій;
• Фолієва кислота (вітамін В9) - профілактика виразок та інших симптомів нестачі В9, викликаних прийомом метотрексату.

Зокрема, при серйозних ураженнях нирок пацієнту найчастіше потрібна пересадка, а при стенозуючих зміни гортані - накладення реанастомоза і трахеостоми.

Прогнози і заходи профілактики

У разі несвоєчасного постановці діагнозу і відсутності адекватного лікування прогноз гранулематоза Вегенера несприятливий - приблизно 95% хворих помирають в період від 6 місяців до 2-х років.

Крім того, шанси на одужання багато в чому залежать від форми захворювання: Локальний гранулематоз протікає більш доброякісно і практично не несе в собі ризиків інвалідизації або летального результату.

імуносупресивної терапії значно покращує стан 90% пацієнтів, а у 75% викликають стійку і тривалу ремісію, причому нове загострення настає в 50% випадків. Через нез`ясованої етіології захворювання заходів щодо його профілактики не розроблено.

Гранулематоз Вегенера відноситься до тяжких недуг, які «маскують» свої ознаки під прояви більш легких, безпечних для життя захворювань. Тому важливо пам`ятати про те, що будь-які неприємні симптоми, які тривають протягом досить довгого часу, вимагають особливої уваги і обов`язкової консультації фахівця.