Під непрохідністю піхви і шийки матки подразумеваshy-ється аплазія (відсутність частини або всього органу) або атрезія (пеshy-регородка протяжністю менше 2 см), що перешкоджає відтоку менструальної крові і в подальшому статевого життя. Отвір в перегородці визначає свищевую форму атрезії.
Зміст
Класифікація непрохідності піхви і шийки матки:
• атрезія дівочої пліви.
• атрезія піхви (повна, свищеподібна).
• аплазія піхви:
- верхнього відділу-
- середнього відділу-
- средненіжнего відділу-
- тотальна.
• атрезія цервікального каналу.
• аплазія шийки матки.
клініка вродженої непрохідності піхви і шийки матshy-ки незалежно від форми проявляється, як правило, з початком менструацій і формуванням гематокольпоса (скупчення крові в піхву) або гематометри (скупчення крові в матці). Пороshy-ки вкрай рідко діагностуються до настання пубертату через відсутність скарг у маленьких дівчаток. Однак у немовлят в реshy-док стимуляції вагінальних і цервікальних залоз матерінshy-ськими естрогенами можливі заповнення і розтягування піхви слизом з утворенням мукокольпоса (флюорокольпоса). Мукокольпос не має характерної симптоматики, складний для діагностики і виявляється випадково при обстеженні дитини з приводу якого занепокоєння, пов`язаного з сечовипусканням, або об`ємного обshy-разования черевної порожнини, а іноді в зв`язку з ассоціірованниshy-ми вадами розвитку. При значному розтягуванні піхви можливі обструкція і гідронефротична трансформація верхshy-них сечових шляхів. У підлітковому віці непрохідність влаshy-галіща і шийки матки призводить до розтягування кров`ю статевих шляхів з гострими, циклічно повторюються болями в животі, з якими дівчинки надходять в хірургічні клініки. При гематокольпоса болю ниючі, а гематометра проявляється спастіческіshy-ми болями, іноді з втратою свідомості.
Клінічні симптоми вродженої атрезії цервікального каshy-налу і аплазії шийки такі ж, як і при відсутності піхви: формується гематометра і можливий рефлюкс менструальної крові через маткові труби в черевну порожнину. В результаті рефлюксу менструальної крові до спастичних болів внизу живота прісоеshy-диня симптоми подразнення очеревини.
Свищева (неповні) форми атрезії піхви як в ранньому, так і в підлітковому віці часто супроводжуються висхідній інфекцією і освітою піокольпоса. Свищеподібна форма атрезії з піокольпосом супроводжується періодично з`являються гнійними виділеннями, причину яких важко визначити. Неshy-рідко спорожнення піокольпоса відбувається під час ректально-абдомінального дослідження або спонтанно на тлі протівовосshy-палітельной терапії. Недренуючим піокольпос рідко буває ізольованим. Як правило, швидко розвиваються піометра, пиосальпинкс і рефлюкс гною в черевну порожнину. Тоді з`являється клініка «гострого живота», погіршується загальний стан хворої, температура досягає фебрильних значень. Висхідна інфекshy-ція розвивається часом настільки швидко, що навіть екстрена кольпотомія не рятує хвору від перитоніту.
Відео: Лапароскопія. Викорінення матки з трубами. Профілактика ішемії яєчників.
Діагностика. Стандартне обстеження при підозрі на неshy-прохідність піхви і шийки матки включає в себе збір анамshy-неза, оцінку фізичного і статевого розвитку, огляд зовнішніх статевих органів, загальноклінічні та лабораторні дослідження, бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виделеshy-ний з статевих шляхів, ректально-абдомінальне дослідження, зондування піхви, УЗД статевої та сечової систем. Як праshy-вило, цих досліджень досить для точного визначення ваshy-Ріанта пороку і вибору методу оперативного лікування.
При об`єктивному обстеженні переддень піхви і девshy-ного пліва виглядають зазвичай. Навіть при тотальної аплазії влаshy-галіща його переддень збережено і тільки при атрезії девственshy-ної пліви її вид відрізняється від звичайного. При натисканні на передню черевну стінку над лоном дівоча пліва вибухає у вигляді цианотичного купола в результаті гематокольпоса. Верхній полюс піхви може досягати рівня пупка, при цьому матка розташована високо над входом в малий таз.
Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виshy-поділів з статевих шляхів дає підставу для проведення адекватshy-ної антибактеріальної терапії.
Пальпируемое при ректально-абдомінальному дослідженні окshy-руглое еластичне малоболезненное і непорушне освіту, відтісняє матку догори, зазвичай є гематокольпоса. Давshy-ня на гематокольпос через пряму кишку передається на матку і відчувається при пальпації над лоном. Зміщуваність гематокольпоshy-са обмежена, цим він відрізняється від кісти яєчника.
Зондування піхви має на меті визначення глибини влаshy-галіща і проводиться одночасно з ректально-абдомінальним дослідженням. Відстань від верхівки купола піхви до дна гематокольпоса дозволяє точно визначити диастаз між отделаshy-ми піхви, оцінити запаси пластичного матеріалу і намеshy-тить план операції. Дистальна частина піхви часто представлеshy-на одним передоднем і має глибину близько 1-2 см. Рідше поглиблення за дівочої пліви буває менше 1 см.
УЗД дозволяє достовірно визначити рівень непрохідності піхви або шийки матки лише при гематокольпоса і / або гематометре. Важливими параметрами при цьому є не тільки їх розміри, але і відстань від дна гематокольпоса до шкіри промежshy-ності. При малих розмірах гематокольпоса або його відсутності слеshy-дует використовувати магнітно-резонансну томографію (МРТ) орshy-ганов малого таза. У деяких спостереженнях інформативні лапароскопія і вагінографія.
Спеціальної підготовки до МРТ не потрібно. Дослідження проводять в положенні пацієнтки на спині у фронтальній, сагітальній і аксіальній проекціях. При атрезія і аплазія влагаshy-ліща для уточнення анатомічної будови найбільш інформатівshy-на сагиттальная проекція, що дозволяє точно визначити диастаз між відділами піхви, розміри гематометри і гематокольпоshy-са, оцінити стан шийки матки.
Дані УЗД і МРТ при свищевой формі непрохідності влаshy-галіща можуть відрізнятися в залежності від часу проведення дослідження та ступеня заповнення піхви вмістом. Ошіshy-бочная трактування даних МРТ можлива під час спорожнення ПІО-кольпоса.
У порівнянні з УЗД і МРТ в діагностиці Свищева форм атshy-резіі піхви більш інформативна вагінографія, яка свяshy-зана з введенням контрастної речовини в порожнину піхви вище місця обструкції з наступною рентгенографією.
Діагностика вродженої непрохідності піхви нерідко викликає труднощі, що призводить до помилкового діагнозу і неshy-правильній тактиці ведення. Захворювання часто проявляє себе несподівано, починається з гострого болю в животі, затримки сечі або появи пухлиноподібного освіти в черевній порожнині, які стають причиною необгрунтованої лапаротомії. Мноshy-гим дівчаткам-підліткам з вродженою непрохідністю влагаshy-ліща спочатку виконують апендектомія з приводу підозри на гострий апендицит і лише потім встановлюють правильний діагshy-нозі. Це обумовлено різкими болями в животі, часто вже не оставляshy-ющими у хірурга сумнівів в необхідності екстреної операshy-ції. Уникнути невиправданих апендектомія дозволяє УЗД, при якому виявляється гематокольпос.
Відео: Лікувальні Китайські фітотампони
До тяжких наслідків може привести невірна діагностика мукокольпоса у дітей. Підозра на пухлину або кісту черевної порожнини провокує хірурга на виконання широкої лапаротоshy-ми Академії з видаленням верхнього відділу піхви і шийки матки.
Гостра затримка сечі або домішка гною в сечі (піурія), встреshy-чающие при свищевого піокольпосе, вимагає урологічного обshy-слідування.
Відео: Лікувальні Китайські фітотампони
У зв`язку з гострими болями внизу живота при високій непрохоshy-димости, піхви нерідко розкривають гематокольпос і евакуіруshy-ють його вміст без подальшої вагінопластікі. Подібне втручання пов`язане зі значним ризиком пошкодження уретshy-ри, сечового міхура і прямої кишки і може привести до развіshy-тію піокольпоса, піометри і до перитоніту. Екстрених показаshy-ний для спорожнення гематокольпоса не існує. Жіночі статеві шляхи мають великі адаптаційні можливості, і обезshy-болівающей терапії (баралгін, максиган) буває достатньо для ослаблення або купірування больового синдрому. Оперативні вмеshy-шательство можуть виконувати тільки висококваліфіковані спеshy-ціалістів, бажано у пацієнток в міжменструальний періоді.
Лікування. Усунення перешкоди для відтоку менструальних виділень, відновлення прохідності піхви і шийки матshy-ки, збереження анатомічних утворень і реконструкція недоshy-стающую ділянок піхви складають зміст і завдання хірургіshy-чеського лікування.
Відео: Вірний засіб від безпліддя
При атрезії дівочої пліви показано оперативне лікування під загальним знеболенням - традиційне хрестоподібна расshy-перетин гімена. Після евакуації вмісту гематокольпоса з метою гемостазу в піхву вводять тампон, який видаляють через 1 добу. Надалі рекомендується промивання піхви 3% раshy-створом перекису водню або антисептиками протягом 5-7 днів.
Реконструкцію піхви при аплазії одного або двох його отshy-делов слід виконувати місцевими тканинами. Якщо очевидний недоshy-статок пластичного матеріалу - малі розміри гематокольпоса, великий диастаз між наявними відділами піхви, необхоshy-димо відкласти оперативне лікування і зважити можливості приshy-потягу додаткових пластичних ресурсів. Заповнити ткаshy-Невою дефіцит можна штучним розтягуванням нижнього відділу піхви, а значить, і збільшенням гематокольпоса при последуюshy-щих менструаціях, який додатково розтягує тканини. Дистальний відділ піхви розтягують розширювачами Гегара № 19-24 з використанням естрогенсодержащих мазей, улучшаюshy-щих пластичні властивості тканин зовнішніх статевих органів і піхви, протягом 2-4 менструальних циклів.
Пластику піхви виконують згідно з принципами пластіshy-чеський хірургії з використанням параболоїдних клаптів з шіshy-рокім годує підставою, атравматичного інертного матеріshy-ала, дбайливо звертаючись з тканинами. Операція полягає в викроюванні клаптів (переднього і заднього) з передодня влагаshy-ліща, після чого тупо отслаивают тканини і оголюють дно гематоshy-кольпоса.
Пацієнткам з аплазією шийки матки і піхви при функціshy-ОНДР матці показані гістеректомія і кольпопоеза (брюшінshy-ний або сигмоїдальна). Операція формування неовлагаліща з тазової очеревини полягає в тому, що створюють канал між сечовим міхуром і прямою кишкою, потім під контролем лапа-роскопія розкривають очеревину в області прямокишково-маточного поглиблення. Краї тазової очеревини зводять і підшивають до сліshy-зистой оболонці вульви. Кольпопоеза з петлі сигмоподібної кишки полягає в створенні тунелю в ректовезикальний клітковині, реshy-зекціі сигмовидної кишки, низведении трансплантата в тунель і створенні анастомозу між його дистальної частиною і преддверіshy третьому піхви. Прохідність товстої кишки відновлюється накладенням анастомозу «кінець в кінець».
За редакцією Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко
Післяпологова виразка