Ведення пологів при вузькому тазі

Ведення пологів при вузькому тазі змінювалося від можливості «пробних пологів» у первісток до розширення показань до кесаревого розтину, осоshy-ливо при супутньої акушерської патології. В даний час самоshy-довільні пологи допускаються тільки тоді, коли вузький таз не створює перешкод для народження плода.

У зв`язку з цим розроблено показання для кесаревого розтину під час вагітності. Показання до кесаревого розтину:

• • анатомічно вузький таз при звуженні III-IV ступеня (зустрічається вкрай рідко) -


• • звуженні таза 1 2 ступеня і середніх розмірах плода (до 3500 г і більше);


• • екзостоз або кісткові пухлини в малому тазу, що перешкоджають проshy-ходіння плоду;


• • різкі деформації таза в результаті перенесеної травми;


• • розриви лонного зчленування, формування сечостатевих і кишково-статевих нориць, обумовлених звуженням таза, в попередніх пологах.


• • аномалії розвитку статевих органів;


• • вік первісток 30 років і більше;


• • рубець на матці після операції;


• • обтяжений акушерський анамнез (тривале безпліддя, беременshy-ність після ЕКЗ і т.д.), відсутність живих дітей-


• • переношування вагітності-


• • великий плід (3800-4000 г і більше);


• • тазове передлежання;


• • хронічна гіпоксія плода;


• • розгинальні передлежання голівки плоду.

Кесарів розтин при зазначених показаннях виключає ускладнення, можливі при пологах у жінок з вузьким тазом. Пологи через природні родові шляхи ведуть при звуженні тазу I степеshy-ні, невеликих розмірах плода (до 2800-3000 г) і потиличній передлежанні плода. За даних умов результат пологів через природні родові шляхи визначається здатністю головки до конфігурації і силою родової діяльності.

При веденні пологів необхідно контролювати:

• • функцію життєво важливих органів;


• • характер родової діяльності;


• • конфігурацію і механізм народження головки;


• • швидкість просування голівки по родових шляхах;


• • серцеву діяльність плода;


• • стан родових шляхів, матки і в першу чергу її нижнього сегshy-мента, розташування контракціонного кільця.

Особливе значення під час пологів має визначення відповідності розмірів голоshy-вки плоду і таза породіллі.

Оцінка загального стану і функції органів проводиться за загальноприйнятими тестах: забарвлення шкірних покривів, пульс, АТ, частота дихання, темпераshy-туру тіла. Переповнення сечового міхура, неможливість самостоятельshy-ного сечовипускання можуть визначатися як механічним здавленням сечівника, так і рефлекторними порушеннями, нерідко зумовленими перерастяжением нижнього сегмента матки. Обидві причини можуть вказувати на невідповідність розмірів головки і таза. Під час пологів породілля повинна регулярно мочитися або сечовий міхур спорожняти за допомогою катетера. Можливість катетеризації виключає елемент приshy-жатія сечівника головкою.

Характер пологової діяльності. Для сучасної діагностики слабкості або дискоординації родової діяльності пологи при вузькому тазі целесоshy-образно вести з використанням Партограма і тонзілометріческіх датshy-ків, що дозволяють вимірювати частоту і інтенсивність сутичок і створюючи партограмму.

Для контролю розкриття шийки матки проводиться вагінальне ісслеshy-ментів, яке обов`язково після виливання навколоплідних вод і кожні 3-4 год протягом пологів.

При виявленні слабкості родової діяльності і відсутності несоразshy-мірності між головкою і тазом можливо дозоване використання окситоцину за допомогою інфузоматів. При введенні окситоцину пологи доцільно знеболити за допомогою анальгетиків, спазмолітиків, епідуральної анестезії.

Оцінка стану плода. У пологах при вузькому тазі дуже важливо оцінити споshy-ність головки до конфігурації і її просування по родових шляхах, а також контролювати серцеву діяльність плода.

Про здатність головки до конфігурації можна судити по щільності і рухливості кісток відносно один одного, що залежать від ширини і еластичності джерелець і швів.

При піхвовому дослідженні необхідно визначити, соответствуshy-ет чи механізм пологів наявної формі і ступеня звуження таза. Про це можна судити на підставі розташування великого і малого джерельця, стреловидного шва, його відхилення від мису, величини і локалізації родової пухлини.

При вираженій конфігурації голівки і великий родової пухлини іноді складно, особливо при недостатньому досвіді, визначити располоshy-ються великого сегмента голівки в тій чи іншій площині малого таза. Результати зовнішнього акушерського (3-й і 4-й прийоми Леопольда) і влагаshy-ліщного дослідження допомагають скласти справжню картину нахождеshy-ня головки і її просування. [NEXT_PAGE]

Виражена конфігурація голівки сприяє її просуванню по родових шляхах, але не байдужа для плода, так як пов`язана з небезпекою внутрішньочерепних крововиливів.

У пологах при вузькому тазі, особливо в другому періоді, необхідно постоянshy-но оцінювати стан плода, проводячи кардиотокографию для своевременshy-ної діагностики гіпоксії. Поява ознак гіпоксії служить показаshy-ням до екстреного розродження, частіше шляхом кесаревого розтину. Стан м`яких родових шляхів повинно знаходитися під ретельним наглядом. Звертають увагу на особливості шийки і нижнього сегshy-мента матки, зовнішніх статевих органів, які при тривалому стояshy-ванні головки в одній площині стають набряклими.

Щільне зіткнення головки з кістками таза може призводити до обмеження між ними шийки матки, яка представляє собою отечshy-ний валик, іноді великих розмірів, що виявляється при піхвовому дослідженні. При розкритті шийки на 8 см і більше та розташуванні голоshy-вки малим сегментом в площині входу шийку можна заправити за головку без особливого зусилля. Якщо заправити шийку матки не вдається, особливо при утрудненому сечовипусканні, пологи слід закінчувати шляхом кесаревого розтину.

Значне перерозтягнення і стоншення нижнього сегмента матки, про що свідчить висоshy-кое і косе розташування конценshy-траціонного кільця, говорить про загрозу розриву матки і є показанням до екстреного кесаревого розтину.

Відповідність розмірів голівки плоду і таза породіллі. При веденні пологів через природні родові шляхи виявлення відповідності разshy-мерів головки і таза є клюshy-чевой завданням. Для його визначення використовують такі ознаки.

симптом Вастена дає справжню картину при регулярної родової діяльності-излитии окоshy-лоплодних вод-повному або майже повному розкритті шийки матки-голівці, притиснутою до входу в таз або малим сегментом в площині входу в таз.

Акушер кладе долоню на наружshy-ву поверхню симфізу і переshy-міщан її на предлежащую головку. При цьому:

• симптом Вастена отріцательshy-ний - передня поверхня головки знаходиться нижче плосshy-костісімфіза.Возможни пологи через природні родоshy-ші шляху;


• симптом Вастенавровень - передня стінка головки знаходиться на одному рівні з симфизом - незначне невідповідність. Можливість родовчерезестественние родові шляхи визначається здатністю головки до кон-фігурації і силою родової діяльності. При слабкості родової діяльності, неправильних вставлениях головки, щільних кістках черепа, вузьких швах і тім`ячка прогноз пологів через природні родові шляхи сомнітелен-


• симптом Вастена позитивний. Якщо передня поверхня голоshy-вки знаходиться над площиною симфізу, то це є однозначною ознакою невідповідності розмірів голівки і тазу. Пологи через естестshy-ються родові шляхи неможливим - необхідно кесарів розтин.

При оцінці ознаки Вастена необхідно враховувати характер вставлеshy-ня головки. При передньому асінклітізме або задньому виді потиличного передлежання він може бути врівень або навіть негативним при наліshy-ності невідповідності розмірів голівки і тазу.

Розмір Цангемейстера є цифровим виразом відповідності разshy-мерів таза і голівки. Для визначення відповідності тазу і голівки сопосshy-тавляют величину зовнішньої кон`югати з відстанню від надкрестцовой ямки до передньої поверхні головки, виміряний тазомером. При соотshy-повідно розмірів головки і таза зовнішня кон`югату повинна бути більше на 2-3 см, ніж розмір від надкрестцовой ямки до головки. При їх однакових значеннях або перевищенні розміру Цангемейстера над розміром зовнішньої кон`югати можна припускати невідповідність тазу і голівки.

Відповідність таза і голівки найчастіше доводиться визначати в кінці першого - початку другого періоду пологів. Найбільш відповідальним є другий період пологів, під час якого головка просувається по площинах малого тазу. Різка конфігурація голівки ще в площині входу в таз, невідповідність її просування розкриття шийки матки должshy-ни насторожити лікаря. У цій ситуації необхідно своєчасно вирішити питання про пологах шляхом кесаревого розтину, поки не упущена така можливість.

При низько стоїть голівці великим сегментом у вузькій частині, у виході таза, відсутності її просування, вторинної слабкості родової деятельshy-ності або гострої гіпоксії плода пологи доводиться закінчувати вакуум-екстракцією плода, що загрожує травматичними ушкодженнями матері і плоду.

В кінці другого періоду пологів проводиться перінео або епізіото-мія. При цьому необхідно розрахувати силу потуг таким чином, щоб закінчення народження головки довелося на початок потуги, щоб слідом за голівкою до кін цу її народився плечовий пояс. Інакше тракції за голівку, проshy-ізводімие для народження плечового пояса, поза потуг чреваті дополнітельshy-ними травмами, в першу чергу, шийного відділу хребта плода.

У послідовно і ранньому післяпологовому періодах для профілактики кроshy-вотеченія використовують окситоцин.

У післяпологовому періоді здійснюється контроль інволюції матки, функції сечового міхура, стану лонного зчленування.