Тромбоемболія легеневої артерії: можливості променевої діагностики

Відео: Хірургічне лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

І.Є. Тюрін

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) завжди представляла собою важке завдання. За життя діагноз ТЕЛА встановлюється менш ніж в 70% випадків. Летальність серед пацієнтів без патогенетичної терапії становить 40% і більше, при масивної тромбоемболії сягає 70%, а при своєчасно розпочатої терапії 2-8%. Клінічна симптоматика ТЕЛА часто виявляється неспецифічної, що визначає необхідність застосування численних лабораторних та інструментальних тестів, серед яких методи променевої діагностики завжди відігравали важливу роль. В останні роки в цій області відбулися істотні зміни, пов`язані, в першу чергу, з швидким технологічним прогресом в рентгенівської комп`ютерної томографії (КТ).

При ТЕЛА можна виділити два патогенетичних механізму, що визначають клінічну симптоматику: "механічна" обструкція судинного русла і гуморальні порушення, що виникають в результаті викиду біологічно активних речовин. Хоча клінічні симптоми ТЕЛА часто неспецифічні, існує ряд "класичних" ознак, наявність яких свідчить про високу ймовірність цього діагнозу. Циркуляторні порушення можуть реалізуватися в клінічну картину кардіогенного шоку або синкопальні стани, що супроводжуються різким зниженням артеріального тиску, задишкою та больовим синдромом. У випадках поступового розвитку ТЕЛА найбільш частими клінічними симптомами стають невмотивована задишка (80%), плевральні або загрудінні болю (60%), кашель (50%), кровохаркання (25%).

Для оцінки ймовірності ТЕЛА має значення сукупність найбільш типових клінічних симптомів у поєднанні з даними інструментальних досліджень. Так, в дослідженні PIOPED поєднання високої клінічної ймовірності ТЕЛА з високою ймовірністю цього діагнозу за даними вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів (V / Q-сканування) визначило позитивний Предсказательная рівень, рівний 96%. Навпаки, нетипова клінічна картина разом з низькою ймовірністю ТЕЛА при V / Q-скануванні зумовила негативний Предсказательная рівень, рівний 97%. На жаль, більше 75% пацієнтів з ТЕЛА в цьому дослідженні не могли бути включені ні в одну з названих груп в силу невизначеності клінічної та сцинтиграфічної картини.

У дослідженні PISA-PET було показано, що висока клінічна ймовірність ТЕЛА поряд з типовими змінами при V / Q-скануванні робить діагноз ТЕЛА можливим у більшості хворих. Навпаки, низька клінічна ймовірність ТЕЛА при відсутності характерних змін на V / Q-сканограммах дозволяє впевнено виключити цей діагноз. Невідповідність клінічних і сцинтиграфічних даних вимагає подальших інструментальних досліджень.

Відео: 14.02.2017 торакальної радіології

Ультразвукове дослідження. Найбільш частим джерелом ТЕЛА є глибокі вени таза і нижніх кінцівок. Виявлення венозного тромбозу (ВТ) цієї локалізації є вагомим аргументом на користь можливого розвитку ТЕЛА і початку тромболітичної терапії. В даний час діагностика тромбозу вен нижніх кінцівок і тазу здійснюється за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), яке практично повністю замінило традиційне контрастне рентгенівське дослідження периферичних вен - флебографию.

УЗД з використанням високочастотних датчиків дозволяє виявити дві основні ознаки патології: власне тромби в просвіті периферичних вен і уповільнення або відсутність кровотоку по венозних судинах. Чутливість і специфічність УЗД у хворих з клінічною симптоматикою венозного тромбозу виключно високі - до 97%. При відсутності клінічних проявів венозного тромбозу можливості УЗД істотно нижче: чутливість і специфічність коливаються від 35 до 99%. Тому відсутність ознак венозного тромбозу при УЗД вен нижніх кінцівок не виключає наявності ТЕЛА.

Крім того, в даний час не цілком ясно, чи потрібно виконувати УЗД всім хворим з передбачуваної ТЕЛА або тільки пацієнтам з клінічними симптомами патології вен нижніх кінцівок. Відомо, що частота венозного тромбозу у хворих з передбачуваною ТЕЛА становить близько 18%, а у хворих з доведеною ТЕЛА - до 35-45%.

рентгенографія легенів. Рентгенографія органів грудної порожнини є стандартним і обов`язковим тестом для хворих з передбачуваною ТЕЛА. Серед хворих із встановленою ТЕЛА патологічні зміни виявляються в 86-88%. Ці ознаки можна умовно розділити на "прямі" і непрямі. Насправді все рентгенівські ознаки ТЕЛА є непрямими, так як при нативному дослідженні (без контрастування легеневих судин) виявити тромби в просвіті артерій неможливо. Так звані "прямі" ознаки, які виявляються на оглядових рентгенограмах, обумовлені змінами судинного легеневого малюнка і великих артеріальних судин в коренях легень. Непрямі симптоми в основному відображають рефлекторні зміни органів грудної порожнини при гострій закупорці артеріальних судин.

Прямими рентгенівськими ознаками ТЕЛА є локальне збіднення легеневого малюнка (симптом Westermark), обрив великого артеріального судини в області кореня легені (симптом Fleischner) і локальне розширення судини вище місця його ампутації. Ці симптоми виявляються відносно рідко - в 10-12% випадків, однак їх діагностичне значення надзвичайно великий, особливо у хворих з високою клінічною вірогідністю ТЕЛА.

Непрямі ознаки включають високе розташування діафрагми на боці ураження, ателектази (колапси) у вигляді горизонтально розташованих лінійних тіней над діафрагмою, накопичення рідини (часто геморагічної) в плевральній порожнині. Додатковими симптомами служать рентгенівські ознаки артеріальної легеневої гіпертензії: мітральна конфігурація серединної тіні на рентгенограмі в прямій проекції при відсутності збільшення лівого передсердя на рентгенограмі в бічній проекції, розширення великих легеневих артерій в області коренів легень, збіднення судинного легеневого малюнка на периферії легеневих полів.

Важливою ознакою ТЕЛА є інфаркт легкого, який відображається на рентгенограмах і лінійних томограммах у вигляді локального ділянки ущільнення легеневої тканини в субплевральних (кортикальних) відділах легені. Таке ущільнення зазвичай має округлу трапецієподібну форму, однорідну структуру, середню або низьку інтенсивність тіні, просвіти бронхів в ньому не простежуються. Інфаркт широкою основою прилягає до вісцеральній плеврі, що встановлюється при многопроекціонной дослідженні, але особливо чітко виявляється при КТ. Розміри інфаркту рідко перевищують 2-3 см, зазвичай більші ділянки ущільнення обумовлені проекційним накладенням тіней декількох дрібних інфарктів.

Характерна динаміка змін: інтенсивність і розміри тіні інфаркту збільшуються в перші 2-3 дні, потім залишаються стабільними протягом декількох днів, після чого починається повільне зменшення їх розмірів з формуванням рубця, плевральних швартується і зменшенням обсягу ураженої частини легені. Інфаркти легень виникають у 10-25% хворих ТЕЛА, їх оцінка за даними рентгенографії може викликати серйозні труднощі в плані диференціальної діагностики з пневмонією і іншими локальними інфільтративними процесами. Більш точна оцінка цих змін можлива при КТ.

сцинтиграфия легких. Зазвичай в практиці минулих років наступним кроком після рентгенографії легких була сцинтиграфія легких, при якій визначався характер перфузії (Q) і вентиляції (V) з подальшою оцінкою вентиляційно-перфузійного відносини (V / Q). Перфузійні сцинтиграфія виконується при внутрішньовенному введенні макроагрегатов меченного технецием (99mTc) альбуміну з подальшою реєстрацією зображень в шести стандартних проекціях.

Відео: Кт і МРТ

Макроагрегати альбуміну, потрапляючи в мале коло кровообігу, викликають короткочасну емболію приблизно 1/10000 частини капілярного русла, що досить для отримання зображення легеневої перфузії на сцінтіграммах. Ймовірність виявлення дефектів перфузії при ТЕЛА залежить від їх розмірів і від тривалості оклюзії судинного русла. Вважається, що сцинтиграфія повинна бути виконана протягом перших 24 годин від початку клінічних проявів ТЕЛА.

Вентиляційна сцинтиграфія виконується при інгаляції суміші повітря та інертного газу, найчастіше криптону (81mKr), з подальшим зображенням легеневих полів в аналогічних шести стандартних проекціях. Якщо при перфузійному сцинтиграфії не виявляються дефектів, її визначають як нормальну. Якщо при перфузійному сцинтиграфії виявляється дефект, але вентиляційні сканограмми виявляються нормальними або зміни локалізуються в іншій зоні, це стан визначається як вентиляційно-перфузійні невідповідність, що має високу ймовірність щодо ТЕЛА. Якщо при перфузионной і вентиляційної сцинтиграфії виявляється дефект однаковою локалізації, ці зміни трактуються як низька ймовірність ТЕЛА, але не виключають її.

Існують різні підходи до оцінки результатів вентиляційно-перфузійного сканування. Найбільшого поширення набули критерії дослідження PIOPED, відповідно до яких виділено чотири варіанти змін: висока, низька, проміжна (невизначена) ймовірність ТЕЛА і норма. На жаль, серед фахівців в області радіонуклідної діагностики існують серйозні відмінності в розумінні перерахованих градацій, особливо що стосуються низької і невизначеною ймовірності.

У зв`язку з цим в практиці нерідко використовуються більш прості класифікації. Наприклад, Hull R.D. et al. розділили результати сцинтиграфії на три групи: норма, висока ймовірність і результативне дослідження. При цьому норма визначається як відсутність дефектів перфузії, а висока ймовірність ТЕЛА - як дефекти перфузії, що займають 25-74% сегмента легені.

Значення сцинтиграфії у діагностиці ТЕЛА до теперішнього часу оцінюється суперечливо. Відомо, що нормальні результати сканування дозволяють повністю виключити наявність ТЕЛА, ймовірність помилки в цьому випадку не перевищує 0,2%. З іншого боку, при високій ймовірності ТЕЛА за даними сцинтиграфії тромби в легеневої артерії виявляються у 88% хворих. При цьому у більшості пацієнтів (більше 60% у всіх дослідженнях) з передбачуваної ТЕЛА результати сцинтиграфії відповідають проміжної або низької ймовірності. У клінічній практиці це не дозволяє ні виключити, ні підтвердити ТЕЛА і вимагає проведення подальших діагностичних досліджень.

ангіопульмонографія. Ангіопульмонографія (АПГ) є стандартним методом виявлення ТЕЛА і до теперішнього часу сприймається як "золотий стандарт" діагностики. Дослідження починається з введення в стегнову вену тонкого катетера, який проводиться по венозних судинах до правого передсердя, далі через трикуспідального клапан в правий шлуночок і стовбур легеневої артерії. Після пробної інфузії контрасту для виключення тромбів в загальному стовбурі катетер встановлюється в правій, а потім в лівій легеневої артерії.

При введенні контрасту в кожну з артерій виконується серія рентгенограм у двох проекціях в умовах цифрової субтракційної ангіографії. Процедура є відносно безпечною, незважаючи на очевидний інвазивний характер. Ускладнення АПГ виникають рідко (0,3-1,8%), летальні випадки в останні роки не зустрічаються.

Оскільки АПГ є референсним методом щодо ТЕЛА, важко говорити про її інформативності. Відомо, що чутливість і специфічність АПГ досягають 96-98%, але знижуються при зменшенні калібру уражених судин, що пов`язано з труднощами інтерпретації ангиограмм. Так, в дослідженні PIOPED узгоджене висновок при тромбоемболії субсегментарних гілок легеневої артерії було досягнуто тільки в 66% спостережень. Однак головна проблема пов`язана з рідкісним клінічним застосуванням АПГ як діагностичного тесту. У більшості лікувальних установ частота виконання АПГ при підозрі на ТЕЛА не перевищує 12-15%, причому цей показник не змінюється протягом останніх 20 років.

Спіральна КТ-ангіографія. Ще в 1978 р Sinner W.N. вперше представив дані про можливість виявлення тромбів в легеневої артерії при покрокової КТ. Однак тривалий час сканування не дозволяла оцінити всі легеневі судини, тому тромби в легеневих артеріях представляли собою випадкові знахідки. Тільки з появою на початку 1990-х років апаратів для спірального сканування і з широким впровадженням КТ-ангіографії в клінічну практику КТ-діагностика ТЕЛА стала реальною.

Суть спіральної КТ-ангіографії полягає в швидкому (протягом однієї затримки дихання) скануванні грудної порожнини на фоні введення болюса рентгеноконтрастного речовини в периферичну вену. Контрастували кров, заповнюючи легеневі артерії протягом перших 10-15 з введення, обтікає тромботичнімаси, створюючи картину дефектів наповнення в просвіті судин на КТ. Саме дослідження можна лише умовно назвати інвазивних, оскільки введення контрастної речовини здійснюється за допомогою механічного шприца-ін`єктора через гнучкий катетер в периферичну вену (ліктьового згину або кисті). Ускладнення виникають рідко (менше 0,1%) і пов`язані виключно з важкими реакціями на йодовмісних контрастних засобів.

Тривале, протягом 14 років, застосування КТ-ангіографії для діагностики ТЕЛА показало високу чутливість і специфічність методу, які досягають в середньому 90-92%. У перші роки застосування серйозні труднощі виникали при розпізнаванні тромбів в субсегментарних артеріях, проте вдосконалення апаратури практично усунуло цю проблему. У сучасних апаратах для багатошарової КТ дослідження може проводитися при товщині томографічного шару 1,0-1,25 мм, а загальний час сканування зменшено до 12-15 с, що цілком достатньо для виявлення більшості тромбів.

Спіральна КТ-ангіографія має ряд істотних переваг перед іншими діагностичними технологіями. Перш за все, це висока інформативність, що дозволяє впевнено виявляти тромби в головних, часткових і сегментарних гілках легеневих артерій. При цьому дані КТ виявляють прямі ознаки ТЕЛА у вигляді дефектів наповнення або повної обтурації легеневих судин, на відміну від непрямих даних при рентгенографії і сцинтиграфії.

Відсутність складних інвазивних процедур, пов`язаних з внутрішньосудинним маніпуляціями, дозволяє скоротити час проведення дослідження до 15-20 хв, причому воно може бути виконано як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах, незалежно від тяжкості стану пацієнта. Тому КТ-ангіографія використовується істотно частіше, ніж АПГ. Нарешті, КТ-ангіографія дозволяє досліджувати не тільки судини, але весь обсяг грудної порожнини. При цьому виявляються всі додаткові ознаки ТЕЛА, відомі в традиційній рентгеносемиотика, наприклад інфаркти легкого, а також інші патологічні стани, які можуть імітувати ТЕЛА клінічно або рентгенологічно.

Магнітно-резонансна томографія. Звичайні технології магнітно-резонансної томографії (МРТ) важко застосовувати для діагностики ТЕЛА. Це пов`язано з неможливістю отримати адекватний сигнал від легеневої тканини, в якій розташовані більшість часткових і сегментарних судин, а також з необхідністю тривалої затримки дихання для виключення динамічних артефактів. Сучасні швидкі технології МРТ поступово долають цю перешкоду. Численні методики магніторезонансної ангіографії запропоновані для оцінки легеневого кровотоку. Показано, що візуалізація тромбів в головних і пайових артеріях можлива з точністю до 94%, однак такі дослідження поки не набули широкого поширення в клінічній практиці.

Діагностичний алгоритм. Вибір діагностичної тактики при підозрі на ТЕЛА залишається складною проблемою. Незважаючи на велику кількість можливих методів і досить високу їх інформативність, обстеження хворого з передбачуваної ТЕЛА часто обмежується оглядової рентгенографією грудної клітини та УЗД вен нижніх кінцівок. Більш складні технології, такі як радіоізотопне дослідження, АПГ або спіральна КТ-ангіографія, можуть бути недоступними, особливо в ургентної ситуації, типової для гострої ТЕЛА.

Проте починаючи з 1960-х років в клініці формувалася стандартна схема обстеження пацієнта при підозрі на ТЕЛА. Крім анамнезу, клінічної картини, звичайних лабораторних досліджень та електрокардіографії, в неї включалися і променеві методи діагностики. Традиційний підхід полягав у виконанні оглядової рентгенографії, яка при необхідності і можливості доповнювалася лінійної томографією, з подальшим проведенням перфузионной сцинтиграфії (ізольовано або в поєднанні з вентиляційної сцинтиграфией). При необхідності обстеження закінчувалося АПГ для верифікації діагнозу. У 1990-х роках ця схема була доповнена УЗД вен нижніх кінцівок на початковому етапі обстеження. Такий підхід має ряд серйозних недоліків, які обумовлені як обмеженнями окремих методів, так і неможливістю їх широкого клінічного застосування у всіх пацієнтів з підозрою на ТЕЛА.

Відео: Медицина

Широке впровадження в практику спіральної КТ-ангіографії дозволило виявляти прямі ознаки ТЕЛА за допомогою щодо доступного і малоінвазивного тесту. В результаті все більше число лікувальних установ, які володіють цією технологією, поступово змінюють діагностичну тактику у хворих з передбачуваною ТЕЛА.

Клінічна симптоматика і дані рентгенографії, що виключають інші можливі причини з`явилися симптомів (наприклад, пневмоторакс або пневмонію), служать показанням до проведення екстреної спіральної КТ-ангіографії. Результати цього дослідження при належному дотриманні методики дозволяють підтвердити або виключити ТЕЛА у більшості хворих. При сумнівних результатах КТ-ангіографії може розглядатися питання про пряму ангіопульмонографіі. Паралельно з КТ-дослідженням може проводитися УЗД вен нижніх кінцівок для виявлення джерела емболії і ехокардіографія для більш точної оцінки легеневої гемодинаміки.