Діагностика туберкульозних лімфаденітів методом пункції

А. І. Каграманов, Н. А. Шмельов, Є. Д. Тімашева, О. П Архипова

Методика цитологічного дослідження лімфатичних вузлів та інших кровотворних органів набула широкого застосування в клінічній практиці лише за останнє десятиліття. Вона заснована на дослідженні мікроскопічних шматочків тканин, здобутих тонкою голкою і оброблених за гематологічної методикою.

техніка пункції дуже проста. Матеріал, який підлягає дослідженню, видобувається тонкою голкою, насадженої на 10-грамовий шприц «Рекорд» з щільно притертими поршнем. Перед пункцією шприц кип`ятиться, прослуховується спиртом і ефіром. Заплановане місце уколу змащується йодом, потім лімфатичний вузол фіксується лівою рукою і проколюється голкою. Для отримання якомога більшої кількості матеріалу аспірацію рекомендується проводити багаторазово, кожен раз знімаючи шприц з голки і переводячи поршень у вихідне положення.

Перед витяганням голки з тканини шприц необхідно роз`єднати з голкою. Якщо витягти голку на вакуумі, то матеріал засмокче в шприц і розбризкається по його стінках. Отриманий при пункції матеріал за допомогою шприца видувають з голки на предметне скло `і розмазують подібно мазкам крові. Фарбування проводиться звичайними гематологічними методами за принципом Райт-Романовського.

Після забарвлення препарат досліджується під мікроскопом, спочатку обов`язково малим збільшенням з тим, щоб мати можливість відшукати ті характерні елементи, які знаходяться часто в одиничних екземплярах в цілому мазку, а потім вже для більш детального вивчення користуватися звичайною методикою микроскопирования сухих мазків, тобто иммерсионной системою.

Клінічні дані, що стосуються класифікації туберкульозних лімфаденітів (Н. А. Шмельов, Ю. П. Коровіна), і цитологічне дослідження матеріалу лімфатичних вузлів, уражених туберкульозом, дозволили виділити п`ять видів пунктатов.

Перший вид пунктата відповідає початковій формі туберкульозного лімфаденіту (гіперпластична стадія). Макроскопічно він має кров`янистий характер. При дослідженні препаратів в ньому виявляється запальна гіперпластична реакція лимфаденоидной тканини без специфічних елементів туберкульозної гранульоми. Переважаючими клітинами є пролімфоціти: серед них відзначаються узкоплазменние лімфоцити, лімфобластів, плазматичні клітини і ретикуло-ендотеліальні клітини двох типів.

Одні з них (лімфоідноретікулярние клітини) з довгастої кілька неправильною формою протоплазми за структурою ядра близькі до Пролімфоцити. Інші ретикуло-ендотеліальні клітини мали значно більші розміри і представляли собою то круглої, то багатокутної форми клітини з великим світлим ядром. Вони відрізнялися від лімфоїдної-ретикулярних клітин більш тонкою структурою хроматину ядра і більш багатою базофільною протоплазми. Часто ці клітини розташовувалися в мазках у вигляді великих скупчень.

Цитологічна картина пунктатов при початковій стадії туберкульозного процесу в лімфатичному вузлі не представляє нічого характерного для цього захворювання. Подібні картини відзначаються і при гострому неспецифічному лімфаденіті. Початкова гіперпластична стадія є швидко скороминущої, і в лімфатичному вузлі незабаром настають специфічні для туберкульозу зміни.

Тому з метою точної діагностики рекомендується в цих випадках проводити повторні пункції через 1-1,5 місяця, в результаті яких можна встановити картину казеозного некрозу, а також проводити одночасно пункцію кількох вузлів з різною давністю запального процесу, маючи на увазі ту обставину, що в одному випадку може бути виявлена чиста гіперплазія лімфоїдної тканини, а в іншому - казеозний субстрат.

Другий вид пунктатов має також кров`янистий характер, але часто містить некротичні ділянки тканини у вигляді жовтуватих крупинок. Цей вид пунктатов відповідає вже вираженій формі туберкульозного процесу.

На відміну від суто лімфоїдної-гіперпластичної форми при мікроскопічному дослідженні в цих випадках відзначається картина запального гиперпластического розростання лимфаденоидной тканини з наявністю специфічних елементів туберкульозної гранульоми (епітеліоїдних клітини, багатоядерні гігантські клітини, а також ділянки казеозного детриту).

Епітеліоїдних клітини мають в пунктатах дуже характерний вид. Як правило, вони розташовуються в мазках значними скупченнями, іноді у вигляді частоколу. Епітеліоїдних клітини зазвичай не мають індивідуальної протоплазми і укладені в загальний синцитій. Ядра їх витягнуті, кілька, асиметричної форми, по. величиною рази в півтора перевищують моноцит, здаються плоскими, мають ніжно-ажурний, блідо фарбувальний хроматин і містять одиничні нуклеоли.

Гігантські багатоядерні клітини характеризуються величезними розмірами. Вони досягають 30-70 / л, мають овальну, рідше круглу форму і містять велику кількість ядер. Ядра мають однаковий розмір і групуються головним чином по периферії клітини. Хроматин ядер розташовується рівномірно, у вигляді ніжної ажурною сітки і містить поодинокі ядерця. Протоплазма рясна, ніжно-блакитна. Наявність в мазках одного з цих компонентів туберкульозної гранульоми є достатнім для діагностування туберкульозного процесу.

Третій вид пунктатов, одержуваний при сирнистий-казеозной формі ураження лімфатичних вузлів, є макроскопічно крошковатая сирнистий масу, ледве набирається в шприц. При пункції лімфатичних вузлів творожистой розпад зустрічається найчастіше, будучи переважною формою в розвитку туберкульозного процесу. При дослідженні мазків відзначається своєрідна: картина аморфного детриту, фарбувальні в темно-фіолетовий колір.

Казеозний детрит розташовується в мазках у вигляді найдрібніших крупинок або в формі неправильних брил Нерідко в цьому аморфному детрит міститься велика кількість аморфних солей і кристалів холестерину, що вказують на процес звапнення туберкульозного вогнища. Серед казеозних мас можуть перебувати також епітеліоїдних і гігантські клітини.

Поряд з багатими казеозним детритом Пунктат, спостерігаються пунктати, лише з невеликими ділянками казеоза серед вираженої гіперплазії лимфаденоидной тканини. Цих невеликих ділянок буває цілком достатньо для постановки діагнозу туберкульозного лімфаденіту, так як морфологія їх дуже характерна.

До четвертого виду пунктатов відносяться гнійні і гнійно-сирнистий пунктати. На противагу іншою банального походження, відмінною рисою якого є картина гнійного розплавлення залозистої тканини з вираженою нейтрофільної і макрофаговой реакцією, туберкульозний гній містить мало формених елементів. Характерним цітодіагностіческім ознакою його є наявність в ньому казеозних ділянок або епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин.

При відсутності цих специфічних для туберкульозу елементів встановити характер ураження лімфатичного вузла не завжди буває можливо. Гнійні і гнійно-сирнистий пунктати паралельно з цитологічним дослідженням необхідно піддавати дослідженню на туберкульоз. Туберкульозні мікобактерії при бактеріоскопії в пунктатах лімфатичних вузлів виявляються в невеликому відсотку випадків (близько 10%), в той час як при посіві пунктатов відсоток позитивних знахідок збільшується.

П`ятий вид пунктата спостерігається при фіброзної формі туберкульозного лімфаденіту. Характерним для нього є, поряд з гіперплазією лимфаденоидной тканини, наявність грубих пучків сполучнотканинних волокон. По периферії останніх іноді розташовуються епітеліоїдних клітини і гігантські клітини.

Таким чином, присутність специфічних елементів туберкульозної гранульоми дає можливість простим методом пункції без застосування біопсії діагностувати туберкульозний лімфаденіт в різних стадіях його розвинена.