Макроглобулінемія вальденстрема

Відео: Лейкеран (Хлорамбуцил) / Leukeran

Короткий опис

Під терміном «макроглобулінемія» об`єднані клінічні стани з наявністю моноклонального макроглобуліна, який продукується В-лімфоїдними елементами, відповідальними в нормі за синтез М-глобуліну

патогенез

Генетична схильність до макроглобулінемії Вальденстрема підтверджується випадками сімейної макроглобулінемія, іммуноглобулінових аномалій у деяких родичів хворих макроглобулінемія. Обговорюється роль запальних процесів і неоплазм в розвитку макроглобулінемії.

Епідеміологія

Макроглобулінемія Вальденстрема зустрічається в 10 разів рідше, ніж множинна мієлома, частіше у чоловіків. Вік хворих від 30 до 90 років, середній вік близько 60 років.

клініка

КлассіфікаціяМакроглобулінемія Вальденстрема зустрічається ізольовано і в поєднанні зі злоякісними лімфомами, неопластичними процесами, деякими інфекційними та запальними захворюваннями, а також як стабільна серологічна аномалія за відсутності ознак злоякісного чи іншого захворювання (так звана доброякісна моноклональних гаммапатія) Приблизно формулювання діагнозу: 1. Макроглобулінемія Вальденстрема з дещо збільшеної селезінкою, гіпервязкостним синдромом, шкірними і десневими геморрагиями.

2. Макроглобулінемія Вальденстрема зі збільшенням селезінки, печінки і периферичних лімфатичних вузлів, анемією, імунодефіцитний синдромом, геморагіями (носовими, десневими, кишковими), остеопорозом, сечокислий нефропатія.

КлінікаЗадолго до появи виражених клінічних симптомів хворі відзначають нездужання, слабкість, схуднення, що нерідко у них підвищена ШОЕ. У міру препрессірованія захворювання розвиваються гепато- і спленомегалія, збільшуються лімфатичні вузли.

У патологічний процес залучаються легені, нирки, центральна нервова система, стінка кишечника-кісткові болі не є домінуючим симптомом, дифузний остеопороз частіше служить віддзеркаленням віку хворих. Може розвиватися сечокисла нефропатія та оклюзія гломерулярних капілярів.

Амілоїдоз спочатку виявляється в печінці і селезінці, описана амілоїдна артропатія.Іммунодефіцітний синдром клінічно проявляється підвищеною схильністю хворих до інфекційних захворювань.

Синдром, обумовлений підвищеною в`язкістю сироватки крові, що спостерігається у 1/3 хворих, характеризується церебропатия, ретинопатію і кровоточівостью.Геморрагіческій синдром у вигляді носових, ясенних, кишкових кровотеч і петехій на шкірі є наслідком підвищеної концентрації макроглобуліна, який покриває поверхню тромбоцитів, змінюючи активність 3 -го фактора тромбоцитів, а також результатом утворення комплексів між макроглобуліном і VIII фактором згортання.

У стадії прогресування захворювання розвивається анемія, у деяких хворих спостерігається нейтропенія, панцитопенія. В гемограмі у частини хворих збільшується відсоток лімфоцитів.

У 50% випадків виявляється тромбоцитопенія. Може спостерігатися гіперурикемія.

Лімфоцитоз в пунктатах кісткового мозку відзначається у 90% хворих. Основний клітинний субстрат хвороби представлений малими лімфоцитами, що мають вузьку зону цитоплазми, частіше базофільною.

Гістологічна картина кісткового мозку і лімфатичних вузлів характеризується дифузною або вузлуватої пролиферацией лімфоїдних клітин і наявністю білкових, PAS-позитивних флоккулятов в цитоплазмі клітин, міжклітинних просторах, просочуванням білковими масами строми і стінок сосудов.Однім з перших лабораторних ознак білкових порушень є збільшення швидкості осідання еритроцитів і утворення «монетних стовпчиків».

При електрофорезі білків сироватки крові виявляється гомогенний пік (М-градієнт) з електрофоретичної рухливістю в зоні бета або гамма. Діагноз підтверджується іммуноелектрофореза, при якому встановлюється IgM-природа парапротеина.

Макроглобулин містить н або ламбда легкі ланцюги. Ультра центрифугування виявляє гомогенний IgM з константою седиментації 19S.

IgM становить від 20 до 70% загального білка плазми.Моноклональний IgM виявляють імунофлюоресцентний методами в цитоплазмі продукують клітин і на поверхні більшої частини лімфоїдних елементів.

Січовий протеїн Бенс-Джонса виявляється 1/3 хворих і ідентифікується як легкі ланцюги М-компонента.

Диференціальний діагноз

Макроглобулінемія діагностується на підставі характерних аномалій сироваткових протеїнів і типових змін крові та кісткового мозга.Еслі не збільшені лімфатичні вузли, печінка, селезінка чи ні характерною картини кісткового мозку і концентрація макроглобуліна в крові з роками не збільшується, можна думати про доброякісної моноклональній гаммапатіі. Оскільки симптоматична макроглобулінемія іноді зустрічається при різних пухлинах і запальних захворюваннях, необхідні ретельні діагностичні пошуки з метою їх виключення.

лікування

На ранніх стадіях макроглобулінемії Вальденстрема за відсутності ознак прогресування захворювання хворим необхідно лише диспансерне спостереження гематолога. При збільшенні лімфатичних вузлів, розвитку синдрому підвищеної в`язкості крові призначають цитостатичну терапію. Застосовують хлорбутин (аналог лейкерана), мельфалан, циклофосфан.

В результаті лікування у більшості хворих спостерігається зменшення розмірів лімфовузлів, печінки і селезінки, зниження рівня М-компонента, змісту макроглобуліна і в`язкості сироватки, поліпшення показників гемоглобіна.Чаще використовують хлорбутин по 6-8 мг щодня протягом 2-4 тижнів, при призначенні більш високих доз (10-12 мг в день) можливий розвиток незворотною костномозговой аплазії.

Підтримуючі дози препарату (2-6 мг) призначають щодня або через день. Лікування проводять під систематичним контролем показників крові і продовжують невизначено довго, так як після відміни препарату швидко розвивається рецидив, важко контрольований лікарською терапією.

У деяких хворих за допомогою хлорбутина підтримується стан компенсації протягом багатьох лет.Протівоопухолевим ефектом при макроглобулінемії Вальденстрема володіє циклофосфан в добових дозах 50-200 мг (щодня).

Препарат призначається переважно хворим із значним збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, пухлинними утвореннями в області кісток: ціклофостерапію циклофосфаном можна поєднувати з місцевим променевим леченіем.Прі макроглобулінемії Вальденстрема одним з клінічних проявів пухлинної прогресії можуть бути пухлинні розростання в лімфоїдної тканини (з інтра- та екстранодальна локалізацією) і поза лімфоїдних органів (в шкірі, підшкірній клітковині, кістках, легенях і т.

д.).

У цих випадках призначають поліхіміо- або променеву терапію відповідно до принципів лікування лімфосарком.Прі розвитку цитопенії і / або кровоточивість цитостатичну терапію поєднують з періодичними курсами глюкокортикоїдних гормонів в дозах, відповідних 40-60 мг преднізолону з поступовим їх зменшенням.

Важлива роль в системі лікування синдрому підвищеної в`язкості крові належить інтенсивному плазмаферезу, який проводять 2-3 рази на тиждень, видаляючи за одну процедуру від 1200 до 2000 і більше мл плазми (всього здійснюється не менше 10 процедур). При оптимальному режимі процедури віддалений обсяг плазми заміщається рівним об`ємом трансфузійних середовищ (альбуміном, свіжозамороженої донорської плазмою, реополіглюкіном).

На тлі синдрому підвищеної в`язкості крові, що протікає з вираженими геморагіями, може виникнути глибока анемія, що вимагає трансфузии еритроцитної маси. Цитостатична і глюкокортикоїдних терапія в період проведення плазмаферезу триває.

Показання до застосування плаемаферезов можуть виникнути також при криоглобулинемии.

Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.