Думки про діагностику туберкульозу

М. І. Перельман

За довгу лікарську життя мені довелося працювати в установах самого різного рівня. Серед амбулаторій, медико-санітарних частин, поліклінік, лікарень були і маленькі районні установи, і широко відомі академічні, університетські і урядові клініки Москви. Природно, відповідно змінювався і лікарський статус. Але завжди і всюди найважливіше значення мала повсякденна діагностична робота.

Медична наука і практика протягом століть створили досить міцний фундамент для розпізнавання хвороб людини. У російській медицині видатні приклади діагностичного майстерності показували Г. А. Захар`їн, Д. Д. Плетньов, І. А. Кассирский і багато інших. Величезний внесок у діагностику вніс технологічний прогрес. На цьому тлі деякі загальні принципи діагностики представляються особливо важливими - вони повинні бути виділені і підкреслені.

Можливо, незвичайним здасться недостатня увага до терміну «диференціальна діагностика». Однак в лікарській практиці міркування про диференціальному діагнозі мало корисні - адже необхідний не диференційний, а верифікований клінічний діагноз.

Діагностикою туберкульозу повинні займатися лікарі всіх спеціальностей, так як це захворювання може вражати всі органи і тканини людського тіла, крім волосся і нігтів. При цьому є тендітна і нерідко важковловима грань між інфікуванням людини туберкульозними мікобактеріями і захворюванням. Індивідуальні відмінності в реактивності на туберкульозну інфекцію можуть бути дуже великі.

Відео: У Росії впроваджують сучасну діагностику туберкульозу

До сих пір у фтизіатрії розрізняють виявлення і діагностику туберкульозу. Виявлення осіб, у яких підозрюють туберкульоз, покладено на лікарів загальної лікувальної мережі. Діагностику туберкульозу проводять лікарі спеціалізованих протитуберкульозних установ. Мабуть, у зв`язку з поліпшенням оснащення амбулаторно-поліклінічної мережі та прогресом медичних технологій настав час підійти до перегляду цього принципу і ширше діагностувати туберкульоз у загальній лікувальній мережі.

Іноді великі труднощі в диференціальної діагностики обумовлені попереднім лікуванням і особливо застосуванням антибіотиків фторхінолонового ряду для лікування неспецифічних запальних захворювань легень. Вони одночасно діють на збудника туберкульозу і, ефективно пригнічуючи активність туберкульозного процесу, можуть різко ускладнити розпізнавання істинної етіології захворювання.

Порочної і, на жаль, частою практикою є направлення пацієнтів з проханням «виключити» туберкульоз або рак. Нарешті, необхідно згадати про пробне лікуванні туберкульозу - воно припустиме лише у виняткових випадках.

У своїх судженнях про діагноз необхідно уникати категоричності - все може бути. Тому самовпевненості - немає! Помічаю, що в міру набуття досвіду все частіше потрібні консультації і консиліуми. Однак від заочних консультацій - за документами - після кількох вельми вражаючих епізодів довелося відмовитися. Спочатку було важко. Наполегливо просили прочитати виписку з історії хвороби або «поглянути» на знімки. Однак з часом все нормалізувалося. Уже багато років про заочні консультації ніхто не просить.

Виключно важлива уважність лікаря. В якійсь мірі вона компенсує можливий брак досвіду, проникливості, інтуїції. Звичайно, не можна поспішати. Пацієнту необхідно приділяти достатньо часу. І ще одне деонтологічних зауваження. Не слід просити пацієнта роздягнутися для огляду, попередньо поговоривши з ним.

Розшифровка геному людини показала, що всі люди різні. В цей же час пропагується стандартизація діагностики та лікування. Так що - для різних людей завжди все має бути однаково?

Відео: Діагностика туберкульозу

Ми вважаємо правильним створювати на базі стандарту персональний план діагностики у конкретного пацієнта. Такий план, природно, вимагає творчої роботи лікаря. При визначенні порядку, послідовності або алгоритму досліджень персональний план дозволяє не кожен раз йти від простого до складного - при ряді ситуацій необхідний результат може бути швидше отриманий далеко не найпростішим методом.

Важливо також уникати зайвих, часто непотрібних досліджень. При цьому вдається щадити пацієнта, економити працю, час і гроші. Досить згадати про численні повторних визначеннях групи крові у багатьох з нас. Але ж група крові протягом життя взагалі не змінюється!

Окремо слід зауважити, що в умовах платної медицини пацієнт беззахисний від призначуваних дорогих непотрібних досліджень, особливо в онкологічній та хірургічній практиці.

Особистісний, персональний підхід до пацієнта невблаганно виходить на перші позиції. Навіть координатор відділу діагностики туберкульозу Всесвітньої організації охорони здоров`я (ВООЗ) Karin Weier заявила, що «ми вступаємо в нову еру, в якій більше немає" одного розміру для всіх "». У зв`язку з цим необхідні зручні терміни. З нашої точки зору, простіше і зручніше користуватися терміном «персональна медицина».

Відео: Лекція 4. Тема 3: «Діагностика туберкульозу та латентної інфекції»

Інші слова - індивідуалізована, персоніфікована, персоналізована - складніше в написанні і вимові. Нові технології діагностики з`явилися в телемедицині, комп`ютерному програмуванні, ендоскопії, в ядерній і молекулярної медицини. Заслуговує на увагу створена в Росії компаніями «ТАНА», «ВІТАНЕТ» і ФГУП «Космічний зв`язок» мобільна телемедична лабораторія для виявлення і діагностики туберкульозу, ВІЛ-СНІДу та малярії.

Для диференціальної діагностики захворювань великим колективом програмістів і лікарів розроблені програми DiagnosisPro. Вони охоплюють більше 15 000 захворювань і засновані на даних клініки, лабораторій, ЕКГ, променевих, морфологічних та інших досліджень. Ці програми покривають основні розділи медицини, допомагають уникнути діагностичних помилок, дозволяють порівнювати і розрізняти подібні захворювання.

Ультразвуковий контроль при бронхоскопії з застосуванням оригінальної методики дозволяє розширити можливості пункційної біопсії та підвищити її безпеку. Серйозним досягненням в променевої діагностики є створення сканерів, які об`єднують позитронний емісійний комп`ютерний томографи (ПЕТ-КТ). Вони дозволяють отримувати зображення, в якому після введення радіофармпрепаратів поєднуються функціональна і анатомічна характеристики об`єкта. У Росії скоро буде змонтований такий апарат.

Удосконалення молекулярної медицини дозволило створити автоматизовану тест систему для ампліфікації нуклеїнових кислот з метою діагностики туберкульозу (ПЛР - ТАНК- XpertMTB / RIF). Результат може бути отриманий через 1,5-2 год (фірма «цефеїд»). Авторитетні фахівці ВООЗ дуже високо оцінили можливості нової тест-системи і вважають, що вперше багаті і бідні країни зможуть користуватися одним методом розпізнавання туберкульозу.

Вважають, що в найближчі роки тест-система зможе замінити мікроскопічне дослідження мокротиння - вдається отримати більш точні дані. Лідером в застосуванні нової молекулярної технології є ПАР. У периферичних лабораторіях цієї країни вже проводиться програма заміни дослідження мазків мокротиння на систему XpertMTB / RIF.

Як вчитися і як вчити діагностиці? Для цього використовують все добре відомі старі і відносно нові методи і засоби. До старих відносять студентські гуртки, виробничу практику, чергування, роботу по швидкій допомозі, амбулаторні прийоми, роботу в стаціонарі, клініко-анатомічні конференції, книги, журнали.

Відносно новими є навчальне телебачення, тренажери, Інтернет. Всі ці методи ефективні тільки при спілкуванні з пацієнтом і накопиченні клінічного досвіду. Хороший лікар - це освічена і, звичайно, досить досвідчений лікар.

Нарешті, потрібно позбутися від явно невдалого терміну «симуляції» навчання. У звичному російському розумінні симуляція діяльності пов`язана з небажанням сумлінно працювати, служити в армії або спробою звільнитися від роботи і незаконно отримати лікарняний лист. А практичні навички пілоти, космонавти, медики відпрацьовують на імітаторах або тренажерах.