Поліпи шлунка

Відео: Видалення поліпа шлунка (removal of gastric polyps).

Короткий опис

Під поліпами шлунка розуміють різного генезу доброякісні пухлини епітеліального походження »виступають в просвіт шлунка. Виділяють аденоматозні поліпи, які вважаються істинними новоутвореннями, і гіперпластичні поліпи, які включають в групу пухлиноподібних процессов.Аденоматозіие поліпи (аденоми) - доброякісні пухлини з залозистого епітелію, що утворюють папілярні і (або) тубулярні структури з різним ступенем клітинної атіпіі.Гіперпластіческіе поліпи не належать до істинним доброякісних пухлин. Вони є наслідком дісрегенераторних процесів в епітелії і утворюються внаслідок подовження і звивистості шлункових ямок, а також осередкової гіперплазії поверхневого епітелію.

патогенез

В даний час немає загальновизнаної концепції походження поліпів шлунка. Найбільш поширена дісрегенераторная теорія, згідно з якою основну роль у виникненні поліпів відводять порушення регенеративних процесів слизової оболонки шлунка, порушення координації між проліферацією і диференціюванням епітелію слизової оболонки. Поліпи шлунка, як правило, розвиваються на тлі атрофічного гастриту з перебудовою залоз і покривного епітелію, а також кишкової метаплазії. Гіперпластичні поліпи виникають в результаті порушення клітинного оновлення, збільшення тривалості життя клітин, що призводить до надлишкової регенерації поверхневого і ямкового епітелію. Вони не є істинними пухлинами, малігнізація гіперпластичних поліпів спостерігається надзвичайно рідко. До доброякісних епітеліальних пухлин відносяться тільки аденоматоз поліпи. Гістологічне і гістохімічне дослідження показують неоднорідність їх походження. Залозистий епітелій, який утворює аденому, зберігає до певної міри регіонарні особливості, що дозволяють виділяти аденоматозні поліпи шлункового і кишкового типу.

Епідеміологія

Поліпи шлунка зустрічаються досить часто. За даними розтинів, поліпи шлунка виявляють у 0,3-1,1% випадків. При гастроскопії поліпи виявляють ще частіше - у 0,7-6,6% обследованних.Поліпи шлунка можуть зустрічатися навіть у дітей, проте вони частіше розвиваються у осіб у віці 40-50 лет.Гіперпластіческіе поліпи шлунка зустрічаються в 16 разів частіше аденоматозних.Поліпи шлунка більш ніж в 70% випадків розташовуються у вихідному відділі шлунка-другим за частотою місцем ураження є тіло шлунка. За зведеними даними, поодинокі поліпи зустрічаються в 47-50% випадків, а множинні - у 52,6%. Дифузний поліпоз шлунка спостерігається у 2-10% хворих.

клініка

КлассіфікаціяСовременние класифікації поліпів шлунка грунтуються на патоморфологічної принципі. Пропонується розділяти поліпи на дві основні групи: гіперпластичні і аденоматозние.Согласно гістологічної класифікації пухлин шлунка ВООЗ до істинним поліпів відносяться аденоми: а) папілярна (ворсинчатая) аденома представлена вузькими або широкими пальцевидними виростами, основу яких складає власний шар слизової оболонки-б) тубулярная аденома характеризується розгалуженими залозами, укладеними в власний шар слизової оболонки або оточеними нею-в) папіллотубулярная аденома представлена поєднанням папил лярних і тубулярних структур або структурами, проміжними між залозистими і сосочковими.

Крім гістологічного поділу, для характеристики поліпів шлунка слід вказувати їх форму, розміри, локалізацію та колічество.Прімерная формулювання діагнозу: 1.

Напівкулястий, великий (3 см) одиночний поліп (тубулярная аденома) на широкій основі передньої стінки вихідного відділу шлунка. Дифузний атрофічний гастрит, ахілія.

2. Множинні дрібні гіперпластичні поліпи пілоричного відділу шлунка.

Атрофічний антральний гастрит, поверхневий гастрит тіла шлунка із збереженою секреторною функцією.

Диференціальний діагноз

Поліпи шлунка частіше виявляються як випадкова знахідка при рентгенологічному або гастроскопіческом ісследованіі.Клініческая картина поліпів шлунка позбавлена специфічності. Найчастіше спостерігаються помірний біль і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, відрижка і нудота. Виразка поліпів шлунка може бути причиною кровотечі. Кровотеча рідко буває рясним, однак описані випадки смертельних кровотеч з поліпів.

Іноді випадання поліпа антрального відділу шлунка в дванадцятипалу кишку викликає її непрохідність. При цьому виникають сильна ріжучий і переймоподібний біль у верхніх відділах живота, блювота. У 1/3 хворих відзначається безсимптомний перебіг болезні.В зв`язку з невизначеністю клінічних проявів вирішальне значення в діагностиці поліпи шлунка мають інструментальні методи - рентгенологічний та ендоскопічний.

Рентгенологічним ознакою поліпів шлунка є дефект наповнення округлої або овальної форми з чіткими контурами. При поліпи дефект наповнення має поїдені розпливчасті контури внаслідок проникнення контрастної суспензії між ворсінкамі.Дефект наповнення зміщується, якщо поліпи шлунка розташовується на ніжці. Випадання поліпів шлунка в дванадцятипалу кишку частіше виявляють при укладанні хворого на правий бік.

Рельєф слизової оболонки в окружності дефектів залишається незмінним: зберігаються калібр і напрямок складок слизової оболонки або вони оминають поліпи шлунка. Поліпи не порушують моторної функції шлунка і навіть при великих розмірах пухлини не спостерігається перерви перистальтичних волн.Дефекти наповнення краще видно при полутугом наповненні шлунку барієвої суспензією і помірною дозованої компресії. При всій цінності рентгенологічного дослідження епітеліальних доброякісних пухлин метод має свої межі.

Порівняно важко виявляються поліпи розміром менше 5 мм, відсутні надійні рентгенологічні ознаки малігнізації поліпів шлунка. Саме в цих випадках виявляються переваги гастроскопії, за допомогою якої вдається виявити найдрібніші доброякісні пухлини шлунка, а при цілеспрямованої біопсії виключити малигнизацию поліпа.Гастроскопіческое дослідження дає найбільшу інформацію про поліпи шлунка. За даними літератури, від 3 до 40% поліпів, що виявляються при гастроскопії, не помітні рентгенологічно.

Ендоскопічне дослідження дозволяє в 25% випадків відкинути лож непозитивним рентгенологічне висновок про поліпи шлунка, коли звичайні складки слизової оболонки імітують типові дефекти наповнення. Гастроскопия уточнює форму поліпів (циліндрична, грибовидная, куляста) і характер їх ніжки (вузька, широка). Поверхня поліпа частіше буває гладка, блискуча, рідше - нерівна, зерниста. Поліпи шлунка може мати дольчатое будівлю або складатися з безлічі ворсинок.

Поліп зазвичай більш інтенсивно забарвлений, ніж навколишня слизова оболонка. Ендоскопічне дослідження дозволяє нерідко виявити виразка поліпів желудка.Ендоскопіческій метод дає можливість проводити прицільну біопсію для уточнення гістологічної будови поліпа.Лабораторние дослідження не мають прямого діагностичного значення.

При дослідженні шлункового вмісту у хворих з поліпами шлунка частіше виявляють ахлоргідрією. Однак у хворих молодого віку з поодинокими поліпами антрального відділу шлунка секреторна функція може залишатися нормальною і навіть повишенной.У 10-15% хворих поліпами шлунка відзначається гіпохромна анемія, яка пов`язана з крововтратою внаслідок легкої вразливості слизової оболонки і виразкою поліпів. Анемія пояснюється також порушенням обміну заліза, обумовленим ахілією.

Диференціальний діагнозДіфференціальную діагностику проводять насамперед з поліповіднимраком.Рентгенологіческая семіотика поліповидного раку в ранніх стадіях мало відрізняється від доброякісних поліпів. Вважається, що для раку більш характерні неправильна форма дефекту наповнення з зазубреними і нечіткими контурами, випадання перистальтики на рівні пухлини, яке вказує на інфільтрацію підслизового, а іноді і м`язового шарів шлунка. Дефекти наповнення при доброякісних поліпах мають рівний контур, складки слизової оболонки, не перериваючись, огинають поліп.

На можливість поліповидного раку може вказувати наступна гастроскопіческом картина: розміри поліпа більше 2 см-нерівність і горбистість його поверхні-слизова оболонка белесоватая, іноді гіперемована, з ерозіями і кровоізліяніямі- підставу поліпа широке, що переходить в навколишнє слизову оболонку без видимої граніци.Однако перераховані рентгенологічні і ендоскопічні ознаки не дозволяють з упевненістю проводити диференційну діагностику між поліпами шлунка і поліповідние раком шлунка. Остаточне судження про характер патологічного процесу робиться тільки після гістологічного і цитологічного вивчення матеріалів прицільної біопсіі.Более складна диференціальна діагностика доброякісного і малігнізованих поліпа.

Загальновизнано, що аденоматозні поліпи можуть озлокачествляться. Однак єдиної думки про частоту злоякісного переродження поліпів шлунка немає. За даними різних авторів, малігнізації піддаються від 3 до 75% аденоматозних поліпов.Надежние рентгенологічні та ендоскопічні ознаки доброякісності поліпа відсутні.

Можливості морфологічної верифікації діагнозу по біопсійному матеріалу також обмежені, оскільки кілька фрагментів не завжди гарантують повне уявлення про структуру поліпа. Тому остаточне судження нерідко виноситься після гістологічного дослідження видаленого при ендоскопії поліпа, що можна розглядати як тотальну біопсію.Множественние поліпи шлунка можуть бути проявом поширеного поліпозу шлунково-кишкового тракту: синдромів Пейтца-Джігерса, Гарднера, Кронкайта-Канада, сімейного та ювенільного поліпоза.Сіндром Пейтца-Джігерса характеризується тріадою: аутосомно-домінантним успадкуванням, меланиновой пігментацією шкіри і слизових оболонок, шлунково-кишковим поліпозом.

Синдром Гарднера характеризується поширеним аденоматозний поліпоз, множинними остеома черепа, епідермальними кистами і м`якотканинних пухлинами (фібромами) шкіри. При синдромі Кронкайта-Канада поряд з множинним поширеним поліпозом спостерігаються діарея, анемія, пігментація шкіри, ламкість нігтів, набряки, гіпопротеїнемія, обумовлена ексудативної ентеропатією з втратою великих кількостей білка сироватки. При сімейному (дифузному) полипозе аденогенное поліпи локалізуються головним чином в товстій кишці, шлунок втягується в процес менш ніж в 5% випадків. Ювенільний поліпоз розвивається зазвичай в дитячому віці, поліпи (лементу) частіше виявляють у товстій, рідше в тонкій кишці і шлунку.

Для виключення поширеного поліпозу при виявленні поліпів шлунка необхідно максимально уважно обстежити всі відділи травного тракта.Поліпи шлунка, мають широку основу, диференціюють від доброякісних підслизових пухлин (фібром, міом, ліпом і ін.), А також від дістопірованной підшлункової залози. На відміну від поліпів шлунка інтрамуральні пухлини зазвичай поодинокі.

Слизова оболонка, що покриває пухлину, гладка, нормальної забарвлення, яке не спаяна з пухлиною. Для дістопірованной підшлункової залози характерна наявність гирла вихідного протоки в центрі напівкулясту освіти, що можна виявити при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні.

лікування

Лікування та диспансерне спостереження повинні проводитися з урахуванням можливості малігнізації поліпа.Прі терапії застосовують консервативне і хірургічне лікування, ендоскопічну поліпектомію.Консерватівная терапія при поліпах практично не ефективна, а з огляду на частоту малігнізації, особливо аденоматозних поліпів, і труднощі виявлення недоброякісного, слід їх видаляти.

Хірургічний метод тривалий час вважався основним в лікуванні хворих з поліпами шлунка. Найчастіше рекомендувалася резекція шлунка.

Однак у 8-20% оперованих хворих спостерігаються рецидиви поліпів в культі шлунка, у 20-35% хворих розвиваються різні післяопераційні ускладнення і функціональні розлади, а післяопераційна летальність становить 5-8%. Крім того, встановлено підвищений ризик розвитку раку в культі оперованого шлунка.

Хірургічна поліпектомія, т. Е.

висічення поліпа в межах слизової оболонки або видалення його з усіма верствами шлункової стінки, простіше і безпечніше, ніж резекція шлунка. Показаннями до хірургічної поліпектомія служать солітарні поліпи або 2-3 одиночних близька розташованих поліпа в тих випадках, коли ендоскопічна поліпектомія технічно нездійсненна.

Ендоскопічна поліпектомія за останні роки стала основним методом лікування поліпов.Удаленіе поліпів шлунка проводиться одним з наступних способів: 1) шляхом механічного зрізання металевою петлею-2) електроексцизії поліпа за допомогою діатермічної петлі-3) електрокоагуляцией біопсійного щипцями.

З цих способів краще електроексцизія діатермічної петлею, при якій вдало поєднуються ріжучі і коагулюють фактори при відсіканні поліпів, а відсічені поліп може бути витягнутий з порожнини шлунка для гістологічного дослідження. Показанням до електроексцизії є величина поліпа від 0,5 до 3 см, ширина підстави поліпа, що не перевищує 1,5 см.

При розмірі поліпів шлунка менше 0,5 см спроба електроексцизії зазвичай призводить до його повного руйнування, на місці ж віддаленого таким чином поліпа залишається глибокий опік. Тому невеликі поліпи слід коагулювати «на місці» за допомогою точкового коагулятора, попередньо проводячи їх біопсію.

Видалення великих поліпів шлунка, особливо розташованих на широкій основі, становить небезпеку через можливість кровотечі з ложа віддаленого поліпа і перфорації стінки шлунка. У цьому випадку більш безпечним і надійним методом лікування слід вважати хірургічну поліпектомію.

Протипоказання до ендоскопічної поліпектомія: важкий загальний стан хворого, загроза кровотечі (коагулопатії, портальна гіпертензія, застосування антикоагулянтів і т. Д.

), Наявність кардіостімулятора.Осложненія при ендоскопічної поліпектомія (кровотеча, перфорація стінки шлунка) спостерігаються рідко, в середньому у 1,6% хворих, переважно при видаленні великих поліпів шлунка діаметром більше 2 см з підставою понад 1 см.

Ендоскопічну поліпектомію зазвичай виконують в стаціонарі, однак накопичився досвід, що дозволяє вважати, що невеликі поліпи шлунка на тонкій ніжці можна видаляти амбулаторно.Рецідів і зростання нових поліпів шлунка після поліпектомія спостерігається в 2,5-12,7% випадків.

Є дані, що після поліпектомія частішають випадки новоутворених поліпів. Так, порівнюючи результати тривалого ендоскопічного спостереження за двома групами хворих, відзначено, що в осіб, які перенесли поліпектомію, значно вищий відсоток появи нових поліпів шлунка, ніж у неподвергавшіхся Поліпектомія (відповідно в 6,4 і 3,1% випадків).

Диспансерному спостереженню підлягають всі хворі з поліпами шлунка, а також перенесли ендоскопічну поліпектомію і оперовані з приводу поліпів шлунка (гастротомія з видаленням поліпа, резекція шлунка) .У хворих з неудаленнимі поліпами шлунка контрольні ендоскопічні дослідження повинні проводитися 1-2 рази на рік.

При огляді відзначається динаміка зростання, зміна поверхні (ерозії, некрози, кровоточивість, горбистість, запалення), поява нових поліпів. Швидке зростання поліпів шлунка, зміна його поверхні можуть вказувати на малигнизацию.

У цих випадках вирішується питання про спосіб видалення поліпа: ендоскопічному або хірургічному. При тривалому ендоскопічному спостереженні за хворими слід враховувати, що часті біопсії можуть стимулювати їх зростання, а при малігнізації сприяти дисемінації пухлини.

Хворим, які перенесли ендоскопічну електроексцизії або електрокоагуляцію, перший гастроскопіческом контроль проводиться через 10- 12 днів. Мета огляду - уточнити повноту видалення поліпів шлунка і при необхідності здійснити коагуляцію залишку поліпа.

Повне загоєння коагуляційних дефектів слизової оболонки шлунка настає в терміни від 10 днів до 2 міс. Всі хворі після ендоскопічної поліпектомія повинні перебувати під динамічним наглядом.

Контрольні гастроскопіческіе огляди рекомендується проводити через 3 і 6 міс після ендоскопічної поліпектомія, а в подальшому 1-2 рази в год.Нуждаются в ендоскопічному спостереженні і хворі, яким виконувалася резекція шлунка з приводу доброякісних поліпів шлунка.

Необхідність спостереження за цією групою хворих пов`язана з можливістю розвитку рецидивів поліпа в культі оперованого шлунка і раку.

Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.