Лікарська стійкість. Ускладнення хіміотерапії з боку мікроорганізмів

Ускладнення хіміотерапії з боку мікроорганізмів проявляється розвитком лікарської стійкості.



В даний час лікарська стійкість мікроорганізмів-збудників різних захворювань - не тільки чисто мікробіологічна, але і величезна державна проблема (наприклад, смертність дітей від стафілококового сепсису знаходиться в даний час приблизно на тому ж високому рівні, що і до появи антибіотиків). Це пов`язано з тим, що серед стафілококів - збудників різних гнійно-запальних захворювань, - досить часто виділяються штами, одночасно стійкі до багатьох препаратів (5-10 і більше). Серед мікроорганізмів-збудників гострих кишкових інфекцій до 80% виділених збудників дизентерії стійкі до багатьох використовуваних антибіотиків.



В основі розвитку лікарської стійкості до антибіотиків та інших хіміотерапевтичних препаратів лежать мутації хромосомних генів або придбання плазмід лікарської стійкості. Перш за все, необхідно відзначити, що існують пологи і сімейства мікроорганізмів, природно-стійкі до окремих антібіотікам- в їх геномі є гени, які контролюють цю ознаку. Для роду ацинетобактер, наприклад, стійкість до пеніциліну є таксономическим ознакою. Полірезистентного до антибіотиків і багато представників псевдомонад, неклостридіальних анаеробів і інші мікроорганізми. Такі бактерії є природними банками (сховищами) генів лікарської стійкості.



Як відомо, мутації, в тому числі і за ознакою лікарської стійкості, спонтанні і виникають завжди. У період масового застосування антибіотиків в медицині, ветеринарії і рослинництві мікроорганізми практично живуть в середовищі, що містить антибіотики, які стають селективним чинником, що сприяє відбору стійких мутантів, які отримують певні переваги.



плазмідна стійкість купується мікробними клітинами в результаті процесів генетичного обміну. Порівняно висока частота передачі R-плазмід забезпечує широке і досить швидке поширення стійких бактерій в популяції, а селективне тиск антибіотиків - відбір і закріплення їх в біоценозах. Плазмідна стійкість може бути множинною, т. Е. До кількох лікарських препаратів, і при цьому досягати досить високого рівня.



Біохімічну основу резистентності забезпечують різні механізми:

• ензиматична інактивація антибіотиків - цей процес здійснюється за допомогою синтезованих бактеріями ферментів, що руйнують активну частину антибіотиків. Одним з таких широко відомих ферментів є бета-лактамаза, що забезпечує стійкість мікроорганізмів до бета-лактамних антибіотиків за рахунок прямого розщеплення бета-лактамних кільця цих препаратів. Інші ферменти здатні не розщеплювати, а модифікувати активну частину молекули антибіотиків, як це має місце при ензиматичною інактивації аміноглікозидів і левоміцетину;


• зміна проникності клітинної стінки для антибіотика або придушення його транспорту в бактеріальні клітини. Цей механізм лежить в основі стійкості до тетрацикліну;


• зміна структури компонентів мікробної клітини, наприклад, зміна структури бактеріальних рибосом супроводжується підвищенням стійкості до аміноглікозидів і макролідів, а зміна структури РНК-синтетаз - до рифампіцину.

У бактерій одного і того ж виду можуть реалізовуватися кілька механізмів резистентності. У той же час розвиток того чи іншого типу резистентності визначається не тільки властивостями бактерій, але і хімічною структурою антибіотика. Так, цефалоспорини 1-го покоління стійкі до дії стафілококових бета-лактамаз, але руйнуються бета-лактамазами грамнегативних мікроорганізмів, тоді як цефалоспорини 4-го покоління і іміпінема високоустойчіви до дії бета-лактамаз і грампозитивних, і грам негативних мікро. [NEXT_PAGE]

Боротьба з лікарською стійкістю

Для боротьби з лікарською стійкістю, т. Е. Подолання резистентності мікроорганізмів до хіміопрепаратів, існує кілька шляхів:

1. створення нових хіміотерапевтичних засобів, що відрізняються механізмом антимікробної дії (наприклад, створена останнім часом група хіміопрепаратів - фторхінолони) і мішенями,


2. постійна ротація (заміна) використовуваних в даному лікувальному закладі або на певній території хіміопрепаратів (антибіотиків),


3. комбіноване застосування бета-лактамних антибіотиків в комбінації з інгібіторами бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам),


4. і головне - дотримання принципів раціональної хіміотерапії.

Принципи раціональної хіміотерапії, на жаль, дуже часто не дотримуються, хоча досить прості і полягають у наступному:

• хіміотерапія повинна призначатися суворо за показаннями, т. е. тільки в тих випадках, коли без неї не можна обійтися,


• хіміотерапія повинна призначатися з урахуванням протипоказань, наприклад, підвищеної чутливості або алергічної реакції до препаратів тієї чи іншої групи. Вибір препарату для хіміотерапії може проводитися в різних варіантах виникають ситуацій.


• при етіологічно розшифрованих захворюваннях вибір препарату повинен визначатися з урахуванням чутливості збудника (антибіотикограмою), виділеного від даного конкретного хворого в результаті бактеріологічного дослідження.


• при виділенні збудника без визначення його чутливості до хіміопрепаратів, або при емпіричної ініціальною хіміотерапії захворювання з не ідентифікованим, але передбачуваним збудником вибір препарату для хіміотерапії повинен грунтуватися на показниках антібіотікочувствітельності відповідних мікроорганізмів - найбільш ймовірних збудників даної нозологічної форми захворювання за даними літератури, або при орієнтації на дані про регіональну чутливості тих чи інших інфекційних агентів-збудників та ного захворювання.


• лікування повинно проводитися строго за схемою, рекомендованої для обраного хіміопрепарата (спосіб і кратність введення препарату, тривалість лікування), а також з урахуванням коефіцієнта збільшення концентрації препарату в цілях створення ефективних концентрацій препарату безпосередньо в органах і тканинах (приблизно 4 МПК - мінімальна переважна концентрація, певна, по можливості, методом серійних розведень).


• тривалість прийому хіміопрепаратів повинна складати як мінімум 4-5 днів з метою профілактики формування стійкості збудника до даного препарату, а також формування бактеріоносійства.


• при дерматомікозі, кандидозі і трихомоніазі піхви з метою попередження рецидивів лікування продовжують протягом 2-4 тижнів після зникнення симптомів захворювання.


• хіміотерапію бажано доповнити застосуванням засобів, що сприяють підвищенню активності захисних механізмів макроорганізму (принцип іммунохіміотерапіі).


• вельми ефективні при проведенні хіміотерапії комбінації препаратів з різними механізмами і спектром дії. Наприклад, в даний час в гінекологічній практиці в Росії широко використовується для місцевого лікування вагінітів неясної етіології препарат поліжінакс, що представляє собою комбінацію неоміцину, поліміксину і ністатину.


• крім того, при емпіричної терапії, т. е. при невідомої чутливості збудників, бажано комбінувати препарати з взаємодоповнюючим спектром дії - для розширення спектра дії фторхінолонів на анаероби і найпростіші в багатьох випадках рекомендується їх комбінація з метронідазолом (трихополом), що володіє бактерицидною дією по відношенню до цих мікроорганізмів.

Однак при комбінованому застосуванні препаратів необхідно враховувати кілька факторів:

• лікарську сумісність передбачуваних до обміну хіміопрепаратів. Наприклад, спільне призначення тетрацикліну з пеніцилінами протипоказано, так як тетрациклін зменшують бактерицидну дію пеніцилінів;


• можливість того, що препарати, що містять один і той же речовина як активного діючого початку, можуть носити різні торгові назви, так як випускаються різними фірмами і можуть бути дженериками (препаратами, виробленими за ліцензією з оригіналу) одного і того ж хіміопрепарата. Наприклад, комбінований препарат з сульфаніламідів і триметоприму - котримоксазол, в країнах СНД більше відомий як бісептол або бактрим, а один з фторхінолонів - ципрофлоксацин відомий в СНД і широко застосовується в практиці як ципробай, цифран, квінтор, неофлоксацін;


• комбіноване застосування антибіотиків підвищує ризик розвитку дисбалансу нормальної мікрофлори.