Псевдотуберкульозу

Відео: Амбалов Юрій Михайлович - ієрсиніози (2001)

Короткий опис

Псевдотуберкульозу - гостре інфекційне зоонозних захворювання, що виявляється синдромом загальної інтоксикації з гарячкою, нерідко екзантеми і ураженням окремих органів і систем (травного каналу, печінки, нервової системи, опорно-рухового апарату).

Етіологія

Збудник - yersinia pseudotuberculosis - відноситься до сімейства ентеробактерій, добре розмножується у зовнішньому середовищі, особливо при низькій температурі. Він не стійкий до висихання і високій температурі і чутливий до дії широко використовуваних дезінфікуючих засобів у звичайних концентраціях.

патогенез

Збудники, не будучи кислотостійкими, здебільшого гинуть в шлунку. У разі подолання мікробами шлункового бар`єру вони потрапляють в кишечник, розмножуються в лимфоидном апараті, переважно в термінальному відділі клубової кишки. З кишечника по лімфатичних шляхах вони потрапляють в найближчі лімфатичні вузли, викликаючи регіонарний лімфаденіт без клінічних симптомів. Якщо цей бар`єр виявляється неспроможним, мікроби виходять у кров`яне русло, настає гематогенна дисемінація з розвитком вторинних вогнищ інфекції в найближчих і віддалених лімфатичних вузлах, печінці та інших органах. Бактериемия зазвичай короткочасна, її виникнення збігається з початком хвороби. Септицемія буває рідко. Певна роль у патогенезі псевдотуберкульозу належить токсемії, так як відомо, що деякі варіанти збудників продукують позаклітинні токсичні речовини. У розвитку органних уражень певне значення має сенсибілізація. Гістологічно в уражених органах і тканинах виявляють множинні дрібні некротичні вузлики або абсцеси.

Епідеміологія

Захворювання поширене повсюдно, спостерігається у вигляді спорадичних випадків і обмежених епідемічних спалахів. Окремі клімато-географічні зони ендемічні по псевдотуберкульозу. Захворювання реєструється серед всіх вікових груп населення, але частіше хворіють учні і діти дошкільних дитячих колективів. Є підстави припускати, що псевдотуберкулез зустрічається значно частіше, ніж діагностується. Захворювання реєструється протягом усього року, але виражений сезонний підйом відзначається в зимово-весняні місяці. Збудник виділяється більш ніж від 100 видів ссавців і птахів, багатьох видів членистоногих і земноводних, а також з різних об`єктів зовнішнього середовища (грунту, води, овочів і т. Д.). Багато видів теплокровних тварин сприйнятливі до псевдотуберкульозу, діапазон прояви хвороби у них може бути різним - від безсимптомних до септичних форм з летальним ісходом.Істочніком і зберігачем інфекції є мишоподібні гризуни. Зараження відбувається при вживанні в їжу продуктів і води, інфікованих їх виділеннями. Резервуаром інфекції можуть бути також об`єктивним ти зовнішнього середовища. Зокрема, свіжі овочі і фрукти, потрапили в сховище з залишками інфікованої грунту, де збудник в умовах низької температури і достатньої вологості розмножується і обсеменяется продукти. Вживання їх в їжу без термічної обробки може бути причиною епідемічного спалаху без участі гризунів. Зараження відбувається в основному аліментарним шляхом через інфіковані продукти, воду і брудні руки. Роль людини в передачі інфекції не доведена.

клініка

Псевдотуберкульозу відрізняється поліморфізмом клінічної картини і циклічністю течії. Інкубаційний період - від декількох годин до 3 тижнів. У клінічній картині хвороби при псевдотуберкульозу на перший план виступає синдром загальної інтоксикації: слабкість, головний біль, міалгії різної локалізації, біль в суглобах, втрата апетиту, в більш важких випадках - нудота, блювота, непритомний стан, збудження або загальмованість, порушення свідомості, марення .

Температура тіла висока протягом перших 2-3 днів. Температурна крива частіше має ремиттирующий, интермиттирующий або неправильний характер, але спостерігається і постійний тип її.

У частини хворих вона може бути субфебрильною або залишатися нормальною. Чим важче протікає хвороба, тим вище температурна реакція, яка тримається триваліше.

Поряд з інтоксикацією з перших днів виявляються симптоми ураження окремих органів і систем, і в залежності від їх вираженості визначаються різні клінічні варіанти перебігу болезні.Наіболее частий варіант псевдотуберкульозу - абдомінальний, коли в клінічній картині переважають ознаки ураження травного каналу.

Хворого турбують нудота, блювота, можуть бути пронос і біль у животі, частіше в правої клубової області. У таких випадках спочатку діагностують гастроентерит, ентерит, мезаденіт або гострий апендицит (коли визначаються напруження м`язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини).

Поряд з основними ознаками хвороби нерідко спостерігаються висип, зміни в печінці, біль в суглобах. Можливі загострення і рецидиви.

Одним з найбільш відомих клінічних варіантів псевдотуберкульозу є далекосхідної скарлатиноподібної лихоманка. Ведучий симптом, який визначив сама назва, - мелкоточечная скарлатиноподобная висип на тлі гиперемированной шкіри.

Особа, шия, верхня частина тулуба хворого гіперемійовані, що в поєднанні з одутловатостью особи визначається як симптом "капюшона". У частини хворих, як і при скарлатині, виділяється блідий носогубний трикутник.

Слизова оболонка зіву гіперемована, іноді з чіткою межею між м`яким і твердим небом, на слизовій оболонці м`якого піднебіння мелкоточечная енантема. Особливостями цієї лихоманки є гіперемія і набряклість долонь і тильних поверхонь кистей рук і підошовних поверхонь стоп (симптоми «червоних рукавичок» і «шкарпеток»).

Висип локалізується переважно на передніх поверхнях верхніх кінцівок, в пахвових і пахових областях, на шкірі тулуба і живота, рідше на нижніх кінцівках. У частини хворих в області великих суглобів виявляється плямиста, еритематозна, папульозна або геморагічна висипка у вигляді окремих елементів, смуг або зливних ділянок.

Висип виявляється в перші 7 днів, рідко пізніше, з`являється найчастіше на 2-й день хвороби і тримається від декількох годин до 2-3 днів, іноді довше, при вузлуватої еритеми - до 3 тижнів. Можливо багатоетапний висипання і зміна характеру висипу протягом хвороби.

При наявності геморагічних елементів виявляються позитивні симптоми Паста, Кончаловського, Мозера і проба Нестерова. Після згасання висипу, з 10-го дня хвороби, досить часто виникає лущення, різне за своїм характером: крупно-і мелкопластінчатое, отрубевидное.

Мова в період одужання стає «малиновим». При цьому варіанті також спостерігаються ураження травного каналу, печінки і зміни суглобів.

Захворювання протікає, як правило, без рецідівов.Значітельно рідше зустрічається артралгіческій або артритичний варіант, коли провідними симптомами хвороби є біль в суглобах, зміна їх конфігурації, припухлість, порушення функції, обмеження рухів.

Всі ці ознаки розвиваються синхронно з підвищенням температури, загальною слабкістю, головним болем і іншими ознаками загальної інтоксикації, вираженість яких відповідає тяжкості захворювання. У частини хворих відзначаються симптоми ураження печінки, травного каналу, можливі шкірні висипання, але вираженість їх незначна.

Жовтяничний варіант хвороби при псевдотуберкульозу виділяється не всіма ісследователямі- деякі його розглядають як різновид абдомінального. У таких хворих на тлі вираженої загальної інтоксикації, високої температури збільшується печінка, відзначається жовтяничне фарбування шкіри, склер та слизової оболонки піднебіння.

При пальпації печінка болюча в правому підребер`ї і в області проекції жовчного міхура, позитивними можуть бути симптоми Ортнера Георгієвського, Мерфі та ін. Сеча стає темною, кал знебарвлюється, в сироватці крові підвищується рівень білірубіну, активність амінотрансфераз і альдолази також дещо підвищена, в сечі визначаються уробіліну і жовчні пігменти, але ці показники швидко приходять до норми при зниженні температури і згасанні інтоксикації.

Жовтяниця нетривала, в середньому тримається тиждень або менше. Ураження інших органів і систем мало виражено.

Рецидиви бувають рідко, висипки може і не бути або вона швидко ісчезает.Псевдотуберкулез може також проявлятися катаральними змінами верхніх дихальних шляхів.

У таких випадках хворі скаржаться на підвищення температури, загальну слабкість, головний біль, першіння в зіві і біль в горлі, кашель. При огляді виявляється розлита гіперемія слизової оболонки зіву.

Якщо зміни інших систем та органів відсутні, то зазвичай такий варіант псевдотуберкульозу помилково приймається за грип або інші ГРЗ. Діагностика полегшується у випадках, коли поряд з катаральними змінами слизової оболонки верхніх дихальних шляхів визначається збільшення печінки, жовтяниця, скарлатиноподобная або іншого характеру висип.

Відомий септичний варіант, або генералізована форма хвороби, коли при вираженому синдромі загальної інтоксикації з високою гарячкової реакцією у хворого виникають висип, жовтяниця, відзначаються явища ентериту або гастроентериту, печінка збільшена, визначається болючість в правому підребер`ї, пальпуються збільшені брижових лімфатичні вузли, можливі аппендікулярная біль з ознаками подразнення очеревини, а також симптоми ураження опорно-рухового апарату. При такому варіанті хвороби важко визначити провідний синдром, інфекція набуває генералізований характер з залученням до патологічного процесу різних органів і систем, захворювання протікає важко, нерідко рецидивує і триває протягом декількох місяців.

При псевдотуберкульозу з переважним ураженням нервової системи початок хвороби гострий, з`являються інтенсивний розлитий головний біль, що підсилюється при рухах головою, зміні положення тіла, нудота, блювота, запаморочення. Об`єктивно - висока температура тіла (40 ° С), виражена ригідність м`язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського, загальмованість, парези, порушення сну.

Клінічно виявляються всі дані для постановки синдромологического діагнозу менінгоенцефаліту, який з урахуванням епідеміологічних даних і результатів всебічного лабораторного обстеження етіологічно розшифровується як псевдотуберкулез.Ізвестни також стерта і латентна форми псевдотуберкульозу, які виявляються лабораторно в епідемічних осередках.

Диференціальний діагноз

Клінічна діагностика можлива при відповідних епідеміологічних даних і наявності у хворого комплексу найбільш характерних клінічних синдромів: загальної інтоксикації, високою пропасниці, висипи і ознак ураження кишечника, печінки, суглобів. Залежно від клінічного варіанту і періоду хвороби псевдотуберкулез доводиться диференціювати з різними болезнямі.Абдомінальная форма псевдотуберкульозу може бути помилково діагностовано як дизентерія, гострий апендицит, ентеровірусні захворювання, геморагічна лихоманка, холера.Клініческі абдоминальную форму псевдотуберкульозу важко відрізнити від гастроентерітіческом форми сальмонельозу та гострої дизентерії, так як названі інфекції не мають специфічних симптомів. Однак при псевдотуберкульозу частіше встановлюється зв`язок захворювання з вживанням овочевих страв (салатів, вінегрету), при сальмонельозі - м`ясних продуктів, хоча для харчових токсикоінфекцій стафілококової природи також можливий зв`язок з вживанням овочевих страв.

Для абдомінальної форми псевдотуберкульозу не типові характерні для дизентерії тенезми, гемоколіт, спазм сигмовидної кишки, а також зміни слизової оболонки товстої кишки, які виявляються при ректороманоскопії. У хворих на дизентерію не спостерігається гіперемії долонь і стоп, висипи, артралгії і артритів - симптомів, типових для псевдотуберкульозу. Остаточна діагностика проводиться на підставі виділення збудника або наростання титру антитіл в сироватці крові.При диференціальної діагностики псевдотуберкулезного термінального ілеїт, мезентерііта і гострого апендициту слід враховувати невластивий для останнього поєднання інтенсивного болю в правої клубової області з вираженим синдромом загальної інтоксикації при відсутності або дуже мізерних показниках подразнення очеревини.

У частини хворих з наявністю аппендикулярного синдрому, як і у випадках мезаденита при значному збільшенні брижових лімфатичних вузлів, діагностичні сумніви вирішуються при оперативному втручанні з застосуванням лабораторних методів ісследованія.Ентеровірусние захворювання мають деякі подібні ознаки з абдомінальним варіантом псевдотуберкульозу. При обох інфекціях може бути гострий початок з хвилеподібною гарячкової реакцією в последующем- можливі біль в животі, ознаки загальної інтоксикації і висип. Але на відміну від псевдотуберкульозу при ентеровірусних захворюваннях досить часто виявляються серозний менінгіт з лімфоцитарним плеоцитозом, больовий синдром, як правило, пов`язаний з актом дихання, частіше і більш вираженими виявляються катаральні зміни слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, нерідко виявляється герпангіна.

Поєднання перерахованих симптомів з ознаками ураження печінки не типово для ентеровірусної інфекціі.В початковий період хвороби абдомінальний варіант можна прийняти за геморагічну лихоманку, але при ній геморагічний синдром більш виражений, висип, як правило, геморагічна, можливі внутрішні кровотечі, гематурія, виявляються зміни в нирках (біль в попереку, різко позитивний симптом Пастернацького, олігурія або анурія, зниження відносної щільності сечі, виражена альбумінурія з великою кількістю лейкоцитів, н відмінність гіалінових і фібрину циліндрів). У таких хворих при зниженні температури тіла стан не поліпшується, а навпаки, тяжкість його прогресує, блювота стає непереборною, наростає залишковий азот крові і може розвинутися уремічна кома. Важливе значення в діагностиці має епідеміологічний анамнез.

Нерідко псевдотуберкулезний брижових лімфаденіт приймають за туберкульозний мезоаденіт або туберкульоз кишечника. Для обох форм не характерно циклічний перебіг, частіше вони розвиваються на тлі туберкульозу легенів в результаті гематогенної дисемінації. Їм не властиві гострий початок з вираженою інтоксикацією і високою лихоманкою з перших днів захворювання, гіперемія обличчя і шиї, долонь і стоп, висип. Епідеміологічні передумови і позитивні результати серологічних, а в подальшому і бактеріологічних досліджень вирішують діагностичні сумніви на користь псевдотуберкульозу.

Жовтяничний варіант псевдотуберкульозу доводиться диференціювати з вірусним гепатитом. Однак відсутність переджовтяничний період при ранньому появі жовтяниці на висоті лихоманки і швидке її згасання з нормалізацією температури, а також відсутність подальшого наростання жовтяниці в процесі хвороби, помірне підвищення рівня амінотрансфераз або нормальні їх показники дозволяють відносно легко відрізнити псевдотуберкулез від вірусного гепатиту. Значну допомогу при цьому надає картина периферичної крові. Нейтрофільнийлейкоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія, відносна лімфопенія і підвищена ШОЕ, які виявляються при псевдотуберкульозу, не характерні для вірусного гепатиту, що протікає з лейкопенією і нормальної або уповільненою ШОЕ.

Труднощі можуть виникнути при диференціальної діагностики жовтяничного варіанту псевдотуберкульозу і лептоспірозу. При обох інфекціях хвороба розвивається гостро, після короткочасного ознобу температура різко підвищується, виникає гіперемія обличчя, може бути висип, рано виявляється гепатоліенальнийсиндром з жовтяницею, в периферичної крові - нейтрофільний лейкоцитоз і підвищена ШОЕ. Лептоспіроз відрізняється наявністю болю в литкових м`язах і розвитком ниркового синдрому, підвищенням залишкового азоту крові, висипом частіше плямисто-папульозний, нерідко - різними кровотечами. Важливі епідеміологічний анамнез і дані лабораторних, бактеріологічних, серологічних досліджень.

Скарлатиноподібної протягом псевдотуберкульозу нагадує скарлатину наявністю тільки однієї ознаки з характерною для неї тріади - висипу, тоді як два інших (тонзиліт і регіонарний лімфаденіт) відсутні. До того ж при скарлатині висип однотипна, мелкоточечная, в той час як при псевдотуберкульозу одночасно можлива висип і іншого характеру. Для скарлатини не характерні гіперемія і набряклість долонь і стоп, поява висипу на 3-й добу і пізніше, виникнення ентериту або гастроентериту, гепатіта.Мелкоточечная висип при псевдотуберкульозу нагадує висип при краснусі.

Але висип при останньої однорідна, не має тенденції до злиття. Діагностичні відмінності істотно доповнюють збільшення шийних і потиличних лімфатичних вузлів, відсутність симптомів ураження кишечника, печінки, опорно-рухового апарату, помірна вираженість синдрому загальної інтоксикації, в картині периферичної крові - лейкопенія з лімфоцитозом і збільшенням кількості плазмоцітов.Артралгіческій або артритичний варіант хвороби може бути помилково діагностований як ревматизм. Зміни суглобів, алергічний характер висипу, нейтрофільнийлейкоцитоз і підвищена ШОЕ спостерігаються при обох нозологічних формах.

У плані диференціальної діагностики заслуговує на увагу відсутність при ревматизмі ознак гепатиту, уражень кишечника, різко вираженій інтоксикації, скарлатиноподібної висипу, а також харчового анамнезу. Остаточний діагноз встановлюється на підставі лабораторних данних.Псевдотуберкулез, що протікає з токсікоаллергіческіе синдромом (артралгиями, алергічних Характером висипки) може бути прийнятий за лікарську хворобу. У таких випадках велике значення має ретельно зібраний анамнез, який вказує на зв`язок ведучого синдрому і його наростання із застосуванням лікарських засобів.

Значні труднощі виникають в діагностиці спорадичних випадків важко протікає генералізованої форми псевдотуберкульозу, важко відрізнити від сепсису іншої етіології. Якщо виявлено соответствущий епідеміологічний анамнез або вдається знайти первинний осередок інфекції і температура приймає гектического характер з типовими для сепсису ознобом і профузним потім, а з крові виділяється збудник, тоді питання вирішується відносно легко. Найчастіше для встановлення остаточного діагнозу необхідні повторні посіви крові на стерильність та використання серологічних методів для виявлення антитіл до збудника псевдотуберкулеза.Генералізованная форма псевдотуберкульозу може бути помилково діагностовано як черевний тиф, особливо у випадках з гострим початком хвороби.

Однак на відміну від псевдотуберкульозу при черевному тифі немає поліморфізму клінічних проявів, висип убога, мономорфная, з`являється на 2-му тижні хвороби, картина периферичної крові також інша. В остаточному вирішенні питання велику допомогу надають епідеміологічний анамнез, лабораторні дані, Гемокульт-ра і бактеріологічні дослідження по виділенню збудника псевдотуберкульозу, а також результати вивчення рівня антитіл до збудників цих інфекцій в динаміці болезні.Спорадіческіе випадки псевдотуберкульозу, особливо на початку хвороби, можуть бути прийняті за грип або інше ГРЗ. Але з урахуванням мінливості і виключно малої вираженості катаральних змін слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, наявності симптомів ураження печінки і кишечника в поєднанні з екзантемою, лейкоцитозом і підвищеної ШОЕ діагноз грипу вже в перші дні видається необгрунтованим.

Епідеміологічні дані і результати використання методу імуно-флуоресценції дозволяють уникнути діагностичної помилки і провести відповідні додаткові дослідження.

профілактика

Профілактика псевдотуберкульозу включає в себе контроль за станом овочесховищ, боротьбу з гризунами, а також санітарно-гігієнічні заходи на харчових підприємствах і харчоблоках - дотримання правил транспортування, зберігання, приготування і реалізації харчових продуктів, постійний санітарний нагляд за водопостачанням.

діагностика

У заключній діагностиці псевдотуберкульозу вирішальне значення належить лабораторним методам дослідження - бактеріологічному і серологічного. Матеріалом для дослідження може бути слиз із зіву в перші дні хвороби, сеча в 1-й тиждень і фекалії протягом всієї хвороби і під час рецидивів. Можливо транзиторне носійство бактерій псевдотуберкульозу здоровими людьми. З серологічних методів діагностики користуються РА і РНГА. Кров для серологічних досліджень забирають на початку хвороби і через 2-3 тижнів (3-5 мл). Діагностичним титром вважається розведення сироватки крові 1: 200 і більше.

лікування

Для лікування псевдотуберкульозу застосовують антибіотики, сульфаніламіди та хіміопрепарати. Тривалість лікування залежить від форми захворювання. При локалізованої формі вона становить 7-10 днів, при генералізованої - не менше 12-14 днів.

Лікування псевдотуберкульозу передбачає призначення дезінтоксикаційних, загальнозміцнюючих і стимулюючих, а також десенсибилизирующих засобів. У деяких випадках використовуються глюкозо-електролітні і полііонних розчини для регідратації.

За свідченнями проводиться оперативне лікування.

Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.