Холера

Відео: Історія хвороб Холера Cholera)

Короткий опис

Холера - гостра антропонозная фекально-оральна інфекція, що викликається холерним вібріоном, що протікає з симптомами водянистої діареї, блювоти з можливим розвитком дегідратаційного шока.Із через тяжкого перебігу та можливості швидкого епідемічного і пандемічного поширення холера згідно «Міжнародним медико-санітарним правилам» відноситься до особливо небезпечним інфекціям.Пандеміі холери з найдавніших часів приводили до великих людських жертв. Відомо сім пандемій холери. Остання почалася в 1961 р.

Її особливість - зміна збудника з істинно холерного класичного на вібріон Ель-Тор, що характеризується відносно доброякісним перебігом хвороби з великою частотою вібріононосіїв. В даний час захворювання на холеру реєструються в десятках країн третього світу, звідки щорічно відбуваються завезення цієї інфекції в економічно більш розвинені країни, в тому числі і в Росії.

Етіологія

Збудник холери - холерний вібріон, представлений двома біовари: біовар власне холери і Ель-Тор. Обидва биовара подібні за морфологічними і тинкторіальними властивостями, високоподвіжни завдяки наявності джгутика, спор не утворюють, грамнегативні, культивуються на лужних поживних середовищах. За антигенними властивостями збудники холери відносяться до серогрупи 01. В останні роки доведено, що вібріони 0139 мають здатність виділяти ідентичний відомим біовар холерних вібріонів екзотоксин і викликати подібна за клініці захворювання, так звану холеру Бенгал.

патогенез

Холерні вібріони проникають в організм людини через рот з водою або їжею. Вони повинні подолати шлунковий бар`єр. Це частіше відбувається натще, в період спокою секреторної діяльності шлунка, при рясному пиття води, що знижує кислу реакцію шлункового соку, або у осіб, які страждають ахілії і хронічними захворюваннями шлунка зі зниженою кислотоутворюючою функцією. Найчастіше і важче хворіють особи, які страждають на алкоголізм і перенесли резекцію шлунка. Холерні вібріони, подолавши шлунковий бар`єр, інтенсивно розмножуються в тонкій кишці. Вони утворюють екзотоксин і так званий фактор проникності. Холерні токсини різко збільшують проникність судин і клітинних мембран тонкої кішкі.В результаті частої блювоти і проносу хворий за короткий період втрачає велику кількість рідини, Ізотонічність плазми, електролітів, перш за все калію, бікарбонатів. Поряд з втратою електролітів дегідратацію слід розглядати як провідна ланка в патогенезі холери.Сгущается кров, порушуються гемодинаміка і функція нирок, з`являються судоми. У генезі судом провідне значення мають ацидоз і гіпокаліемія.Патогенез холери однаковий при зараженні людини як класичним холерним вібріоном, так і вібріоном Ель-Тор.Клініка. Клінічна картина відрізняється великою різноманітністю - від найлегших проявів ентериту до важких форм, що протікають з різким зневодненням і закінчуються летальним результатом на 1-2-е добу болезні.Інкубаціонний період коливається від декількох годин до 5 днів, частіше - 2-3 дня. Початок захворювання, як правило, гостре. При легких формах іноді буває поступове начало.Заболеваніе починається зазвичай з проносу, який виникає раптово, частіше в нічний час або в ранкові години. У більшості хворих спочатку стілець водянистий, рідше випорожнення калові, а потім набувають типовий для холери характер - нагадують рисовий відвар. У ряді випадків при легкому перебігу хвороби стілець каловий. Зрідка буває домішка слизу, а іноді і крові.Частота стільця в 1-у добу хвороби - від 3 до 10 разів, а в ряді випадків він не піддається підрахунку Зневоднення може розвинутися вже після декількох дефекацій. У перші години хвороби виникають біль і судомні скорочення в литкових і жувальних м`язах. Розвивається м`язова слабкість, нерідко супроводжується запамороченням і непритомністю. У більшості хворих на холеру слідом за рідким стільцем раптово починається повторна рясна блювота. У частини хворих вона може передувати поносу Іноді спостерігається блювота без розлади стільця. Блювотні маси спочатку можуть бути з домішкою їжі і жовчі, а потім стають водянистими і також нагадують рисовий відвар. Блювота при холері рясна, часта, вивергається фонтаном. З блювотними масами хворі втрачають значну кількість електролітів, особливо хлору. Майже в половині випадків відзначається біль в животі ниючого характеру, що не інтенсивна. Живота хворих на холеру частіше втягнутий. В результаті втрати великої кількості рідини і солей швидко розвивається важке вторинне порушення діяльності серцево-судинної системи, нирок. Пронос і блювота припиняються, з`являються симптоми дегідратації: зниження тургору шкіри, ціаноз, сухість шкіри і слизових оболонок, осиплість голосу, аж до афонії, судоми, задишка, порушення гемодинаміки, анурія, гіпотермія, при якій виникають розлади периферичної циркуляції. У той же час у більшості хворих ректальна температура підвищена. На початку захворювання у частини хворих відзначається субфебрильна температура, а у окремих осіб - фебрільная.Характерни зниження артеріального систолічного і венозного тиску і почастішання пульсу. При наростанні Дегідратації, гіпокаліємії, ацидозу, згущення крові розвиваються гіповолемічний шок, порушення дихання, може виникнути ниркова недостаточность.В відповідно до ступеня дегідратації розрізняють і клінічні форми: легку, середньої тяжкості, важку і дуже важку (алгідная). Для легкої форми характерна дегідратація I ступеня (втрата рідини до 3% маси тіла). Для холери середньої тяжкості властиві дегідратація II ступеня (втрата рідини до 4-6% маси тіла), гострий початок з появи рідкого стільця і раннє приєднання повторної блювоти рясним водянистим вмістом без попередньої нудоти. У частини хворих виникають судоми литкових м`язів, рідше кистей, стоп. Важка форма холери характеризується дегідратацією II ступеня (втрата рідини до 7-9% маси тіла), гострим початком і розвитком всіх симптомів зневоднення в перші 10-12 год хвороби. Швидко наростає слабкість, розвиваються спрага, ціаноз шкіри, судоми м`язів кінцівок. Риси обличчя загострюються. При алгідная формі холери відзначається дегідратація IV ступеня (втрата рідини до 10% маси тіла і більше), явища зневоднення різко виражені, голос беззвучний, шкіра, зібрана в складки, які не розправляється, риси обличчя різко загострені, очні яблука запалі, «руки прачки» , артеріальний тиск знижується, а потім зовсім не визначається навіть на великих артеріях. Тони серця глухі, дихання часте, поверхневе, різко виражений ціаноз, судоми частішають, стають більш поширеними, з`являється болісна гикавка в результаті судом діафрагми. Температура тіла знижується до 35-34,5 ° С. Діурез різко зменшується або відсутній (холерна анурія), припиняються пронос і блювота, хворий втрачає свідомість, розвивається холерна кома. До найбільш тяжких симптомів варіантів перебігу захворювання відносяться блискавична форма і суха холера.Большую епідеміологічну небезпеку становить вибриононосительство. В осередках холери Ель-Тор співвідношення вібріононосіїв і маніфестних форм холери коливається від 10: 1 до 100: 1. Проведені клінічні, гістоморфологіческіе, імунологічні дослідження свідчили про наявність у бактеріоносіїв активного інфекційного процесу з субклінічним теченіем.Ізмененія периферичної крові у хворих на холеру при I ступеня дегідратації виражені незначно. При II ступеня її спостерігається зниження числа еритроцитів і рівня гемоглобіну, що, очевидно, викликається перерозподілом рідини і припливом її в судинне русло в зв`язку з прогресуючим обезвожіваніем.СОЕ збільшується, особливо при II ступеня дегідратаціі.Прі дегідратації I ступеня лейкоцитоз і лейкопенія реєструються з однаковою частотой- при II-III ступеня у 50% хворих спостерігається найтрофільний лейкоцитоз, який в період реконвалесценції нормалізується і змінюється лімфоцітозом.Прі II, III і IV ступеня зневоднення зміст е ітроцітов і гемоглобіну, незважаючи на згущення крові (відносна щільність плазми підвищується до 1028-1035), не збільшується, що, ймовірно, пов`язано з затримкою еритроцитів в депо і подальшим їх руйнуванням. У той же час число лейкоцитів збільшується за рахунок нейтрофілів, особливо молодих елементів (паличкоядерних). Лабораторні дослідження підтверджують декомпенсований характер IV ступеня зневоднення. Відносна щільність плазми досягає 1032-1040 і більш, гематокрит підвищується до 65-70 / л, в`язкість крові до 10-20 ОД. Обсяг циркулюючої плазми зменшується, рН артеріальної крові падає до 7,2, розвиваються значний електролітний дефіцит, виражений метаболічний ацидоз, гіпоксія. В результаті погіршення мікроциркуляції відбувається порушення згортання крові (прискорення I і II фаз згортання крові з підвищеним фібріонолізом і тромбоцитопенією) .Зміна в сечі характерні для найбільш важких ступенів зневоднення і виражаються головним чином у появі протеїнурії, еритроцитів, лейкоцитів, гіалінових циліндрів. Спостерігається зниження концентраційної функції нирок до 1010 і ніже.Для експрес-діагностики холери можна використовувати люмінесцентно-серологічний метод. Серологічні дослідження застосовують в основному для ретроспективної діагностики. З лабораторних методів основним є бактеріологічне дослідження випорожнень і блювотних мас до прийому хворим антибіотиків.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора з маніфестних або безсимптомним перебігом захворювання. Найбільш активними вібріоновиделітелямі є хворі з тяжким перебігом захворювання, які виділяють до 10 л випорожнень на добу, в кожному мілілітрі яких міститься до 109 вібріонів. У той же час хворі з безсимптомним і стертим перебігом холери, при відсутності своєчасної діагностики, виділяють збудник у зовнішнє середовище тривалий час. Передбачається існування хронічних, іноді довічних, вібріононосітелей.Механізм зараження холерою - фекально-оральний. Шляхи передачі - водний, аліментарний, контактно-побутовий. Водний шлях має вирішальне значення для швидкого епідемічного і пандемічного поширення холери. При цьому не тільки пиття води, але використання її для господарських потреб (миття овочів, фруктів і т. П.) Може призводити до зараження холерой.Фактором тимчасового резервування збудника можуть бути риби, креветки, молюски, які здатні накопичувати і зберігати холерні вібріони. найбільш сприйнятливі до холери іммунокомпрометірованних люди, особи з гіпо- та ахлоргидрией. Перенесена хвороба залишає тривалий імунітет. Повторні захворювання редкі.Как і для всіх кишкових інфекцій, для холери властива літньо-осіння сезонність.

клініка

Інкубаційний період коливається від декількох годин до 5 днів, в середньому складаючи 2 діб. Розрізняють типову і ати-пічних форми холери. При типовою холері вьделяют легке, середньої тяжкості і тяжкий перебіг.

Атипова форма може протікати як стерта, «суха» і блискавична холера.Тіпічная форма холери розвивається гостро - з`являється рідкий водянистий стілець безтенезмов і болю в животі, але з наявністю бурчання і відчуттям переповнення кишечника.

Температура тіла нормальна, іноді можливий субфебрилітет. При огляді виявляється сухість мови і слизових оболонок.

Живіт безболісний, визначається бурчання по ходу кишечника. Діарея триває 1-2 діб і за сприятливого перебігу настає одужання.

При прогресуванні хвороби частота стільця може нарости до 20 разів на добу. Стілець рідкого характеру, в типових випадках має вигляд рисового відвару.

Зустрічається і зовсім прозорий або кілька пофарбований жовчю водянистий стілець. Приєднання багаторазової «фонтанує» блювоти значно погіршує стан хворого.

Обсяг кожної порції патологічного стільця і блювотних мас становить в середньому 250-300 мл і мало змінюється від дефекації до дефекації. Розвивається дегідратація і демінералізація організму хворого.

Розрізняють 4 ступеня зневоднення: Дегідратація I ступеня - втрата рідини в кількості 1-3% маси тіла. Стан хворих в цей період страждає мало.

Основною скаргою є жажда.Дегідратація II ступеня - втрата 4-6% маси тіла характеризується помірним зменшенням об`єму циркулюючої плазми.

Це супроводжується посиленням спраги, слабкістю, сухістю слизових оболонок, тахікардією, схильністю до зниження систолічного артеріального тиску і діуреза.Дегідратація III ступеня характеризується втратою 7-9% маси тіла.

При цьому істотно зменшується об`єм циркулюючої плазми і міжклітинної рідини, порушується нирковий кровообіг, з`являються метаболічні розлади: ацидоз з накопиченням молочної кислоти. Виникають судоми литкових м`язів, стоп і кистей, тургор шкіри знижений, тахікардія, осиплість голосу, ціаноз.

Через різке зневоднення загострюються риси обличчя, западають очі, відзначається «симптом темних окулярів», «fades cholerica», а зморщування шкіри кистей рук визначає симптом «руки прачки» .Гіпотонія, гіпокаліємія, ацидоз, олігурія, характерні для III ступеня зневоднення, можуть бути куповані адекватною терапією.

При її відсутності IV ступінь зневоднення (втрата організмом більше 10% маси) призводить до розвитку глибокого дегідратаційного шоку. Температура тіла знижується нижче норми (холерний алгід), посилюється задишка, з`являються Афоня, важка гіпотензія, анурія, м`язові фібриляції.

Розвивається декомпенсований метаболічний ацидоз і ознаки важкої тканинної гіпоксії. До числа останніх можна віднести порушення свідомості у частини хворих аж до мозкової коми і параліч дихального центру, що призводить до асфіксії.

Тільки невідкладна догоспітальна і госпітальна терапія можуть врятувати больного.Возможно ще більш швидкий розвиток зневоднення організму.

У тих випадках, коли дегідратаційних шок розвивається протягом декількох годин (однієї доби), форму захворювання називають молніеносной.Сухая холера протікає без проносу і блювоти, але з ознаками швидкого розвитку дегідратаційного шоку - різким падінням артеріального тиску, розвитком тахіпное, задишки, афонії, анурії, судом.

У дітей холера нерідко набуває швидко прогресуючий перебіг з розвитком декомпенсованого зневоднення, анурії і ознаками енцефалопатії.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз. Холеру диференціюють з гострим гастроентеритом, спричиненим сальмонелами, шигеллами Зонне, ротавирусами, а також з неінфекційних гастроентеритом, отруєннями грибами (блідою поганкою) і деякими пестіцідамі.Большіе труднощі представляє диференційний діагноз між холерою та гастроентеритом сальмонеллезной етіології. Це пов`язано з тим, що зневоднення типово для обох захворювань і діагностичне значення має тільки ступінь зневоднення. При сальмонельозі вона рідко досягає III і IV ступеня.

Крім того, у хворих на сальмонельоз симптоми інтоксикації (головний біль, лихоманка з ознобом, нудота) передують блювоті і поносу або виникають одночасно з ними. Холера частіше починається з проносу з подальшим приєднанням блювоти і швидким розвитком явищ зневоднення. При сальмонельозі рідко спостерігаються незабарвлені випорожнення, стілець зазвичай рідше, ніж при холері, в калі є домішка слизу. При ректороманоскопії у хворих на сальмонельоз виявляються вогнищеві зміни слизової оболонки (точкові геморагії, ерозії), в той час як при холері катаральні зміни слизової оболонки товстої кишки дифузні.

У хворих на сальмонельоз часто спостерігається гепатолієнальний сіндром.В зв`язку з особливостями перебігу холери Ель-Тор виникає необхідність диференціювати її з гострою дизентерією, особливо викликаної шигеллой Зонне. Для дизентерії типові убогий з домішкою слизу і крові стілець, тенезми, біль в животі, озноб, підвищення температури тіла. При ректороманоскопії визначаються різні форми проктосигмоидита.

Чи не характерні виражені явища зневоднення, порушення функції почек.Наібольшіе труднощі для диференціальної діагностики з холерою представляють випадки ротавірусного гастроентериту. Обидва захворювання починаються з проносу і блювоти, але на відміну від холери при ротавірусної гастроентериті біль в животі виражена більш інтенсивно, дефекація супроводжується гучним бурчанням, випорожнення рясні, пінисті, яскраво-жовтого кольору з різким запахом. Важливим диференційно-діагностичним симптомом є зернистість, гіперемія, набряк слизової оболонки м`якого піднебіння, які виявляються майже у всіх хворих.

Явища зневоднення, характерні для холери, надзвичайно рідко спостерігаються у хворих ротавірусних гастроентеритів. Якщо у хворих на холеру часто вже на початку хвороби спостерігається тахікардія, то для ротавірусного гастроентериту характерна брадикардія. Найбільш ймовірний повітряно-крапельний механізм зараження ротовірусна гастроентеритом, про що свідчить концентрація захворювань в безпосередній близькості від джерел інфекціі.Отравленіе грибами (блідою поганкою) викликає картину, подібну дуже важкій формі холери, проте для нього характерні виражений біль в животі, розвиток жовтяниці.

Алергія, відсутність вказівок на зв`язок з джерелом холерної інфекції дозволяють засумніватися в діагнозі холери, а потім і відкинути его.Особое значення набуває діагностика перших випадків холери, оскільки офіційна реєстрація холери тягне за собою, крім медичних заходів, введення обмежувальних заходів на даній території. Таким чином, при будь-якому поєднанні клінічних та епідеміологічних даних остаточний діагноз перших випадків холери повинен бути обов`язково підтверджений виділенням від хворих возбуд ІТЕЛ. У той же час при вже розвилася епідемії найлегше кишкове захворювання має розцінюватися як підозріле на холеру, і хворий в обов`язковому порядку підлягає провізорній госпіталізації.

Зазначений підхід і діагностична тактика під час епідеміологічної спалаху холери реалізуються шляхом активного виявлення хворих при подвірних (поквартирних обходах) і провізорній госпіталізації.

профілактика

Випадки захворювання на холеру в тропіках (особливо в Африці) зобов`язує приїжджих суворо дотримуватись заходів особистої профілактики холери та інших кишкових інфекцій (тиф, паратифи, бактеріальна дизентерія, поліомієліт та ін.). Зараження кишковими інфекціями відбувається через брудні руки, харчові продукти, мух і воду.Клініческіе прояви холери у деяких осіб дуже незначні або їх немає зовсім. Тому зараження нерідко може походити від практично "здорових" осіб. У хворих на холеру середньої тяжкості відзначаються велика втрата рідини з калом і блювотою (зневоднення), судоми, втрата сознанія.Профілактіка холери повинна строго здійснюватися в країнах, де відзначалися масові випадки цього захворювання (Індонезія, Малайзія, Філіппіни, Бірма, Таїланд, Індія, Пакистан , Афганістан, Іран, африканські країни тропічного поясу і ін.), так як оздоровлення території не вдається виконати в короткі терміни, і небезпека зараження холерою залишається ще деякий час після епідемічних вспишек.Санітарно-гігієнічними ний рівень країн тропічного поясу не завжди на належній висоті, а проводиться контроль за якістю води та продуктів, чистотою ресторанів, барів і магазинів ненадійний. Тому що прибули в тропіки повинні покладатися на самих себе і самі створювати будинки умови, що виключають зараження сім`ї кишковими інфекціями (чистота кухні, посуду і продуктів, кип`ятіння води для пиття, ліквідація мух, особиста гігієна) .Виезжающім в країни з неблагополучною епідеміологічною обстановкою, а також які проживають в них проводиться вакцинація проти холери. При необхідності вакцинацію повторяют.Мери профілактики холери та інших кишкових інфекцій важливі як для збереження особистого здоров`я, так і для попередження завезення їх в країну проживання.

діагностика

Суттєве значення для діагностики має сукупність клініко-епідеміологічних даних. В умовах можливого завезення холери в кожному клінічно «підозрілому» випадку (водяниста діарея без лихоманки і болю в животі) має бути проведено лабораторне обстеження з провізорній госпіталізаціей.Прі лабораторної діагностики можливо бактеріоскопічне дослідження калових і блювотних мас, що має орієнтовне значення. Вирішальний метод-виділення збудника шляхом посіву калових мас на 1% лужну пептони воду, агар Хоттингера і інші середовища. Відповідь при наявності вібріона можна отримати через 18-24 год (негативну відповідь - через 36 год). Серед експресних методів діагностики: РІФ, ІФА та ін.

лікування

Всі хворі на холеру або з підозрою на неї підлягають обов`язковій госпіталізації. Нагальним лікувальним заходом є заповнення дефіциту води і електролітів з допомогою розчинів для оральної регідратації. При наявності блювоти, а також хворим з важким перебігом хвороби вводяться внутрішньовенно полііонних розчини.

Основний принцип лікування хворих на холеру - негайна при першому контакті з хворим регідратація вдома, в машині швидкої допомоги і стаціонарі. При легкому та середньої тяжкості перебігу слід проводити пероральну регідратацію.

Комітет експертів ВООЗ рекомендує наступний склад для пероральної регідратації: натрію хлорид - 3,5 г, натрію гідрокарбонат - 2,5 г, калію хлорид - 1,5 г, глюкоза - 20 г, вода кип`ячена - 1л.В Росії цей розчин частіше називають «оралит».

Додавання глюкози сприяє всмоктуванню натрію і води в кишечнику. ВООЗ радять надавати перевагу стандартним глюкозо-сольовий розчин для оральної регідратації при багатьох гострих кишкових інфекціях, незалежно від етіології та віку хворих.

Експертами ВООЗ запропонований і інший Регідратаційна розчин, в якому гідрокарбонат замінений більш стійким цитрату натрію ( «ре-гідронім»). У Росії розроблений препарат цітроглюкосолан, який ідентичний глюкозо-сольового розчину ВООЗ.

При неможливості точного обліку втрат рідини з блювотними масами і фекаліями дітям рекомендується давати пити по 50-150 мл глюкозо-сольового розчину після кожної дефекації (зі швидкістю 1 чайна - 1 десертна ложка в 1 хв), дорослим 200-250 мл (1 столова ложка за 1 хв). Поряд з глюкозо-сольовим розчином рекомендується додатковий обсяг простий кип`яченої води, чаю, відвару шипшини та інших рідин.

Хворих, і особливо дітей, з частим стільцем в умовах неблагополучної ситуації з холери слід оглядати кожні 12 год або щодня в зв`язку з можливим швидким прогресуванням хвороби. У ситуаціях, коли спостереження забезпечити неможливо, показана провизорная госпіталізація.

Це особливо важливо в тих випадках, коли протягом перших 6 год пероральний прийом рідини неефективний, нар встає дегідратація. Нерідко слід таким хворим негайно, починаючи з догоспітального етапу, вводити електролітні розчини внутрішньовенно.

Розрахунок необхідних розчинів для регідратації у дітей залежить від маси тіла дитини і ступеня дегідратаціі.У дорослих розрахунок рідини для пероральної регідратації проводиться з урахуванням втрат рідини зі стільцем.

Оральну регідратацію продовжують до повного припинення діареі.Прі тяжкому перебігу холери і при наявності блювоти внутрішньовенно вводять полііонних розчини: Трисоль, дисоль, ацесоль, квартасоль, лактасоль.

Частіше за інших використовують трисоль (розчин Філіпса № 1), що містить натрію хлорид 5 г, натрію гідрокарбонат 4 г, калію хлорид 1 г на 1 л апірогенної бидистиллированной води (5-4-1). При їх відсутності використовують спочатку розчин Рінгера.



Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.