Променеві методи в діагностиці туберкульозу

А. Г. Хоменко

Серед методів, використовуваних в діагностиці туберкульозу органів дихання, провідна роль належить рентгенологічному. Це пояснюється його доступністю, високою інформативністю, здатністю дати об`єктивні дані про зміни на ранніх стадіях виявлення і в процесі розвитку захворювання.

Тому діагностика туберкульозу органів дихання, уточнення його форм і активності, спостереження за динамікою в результаті проведеної хіміотерапії, а отже, і оцінка її ефективності, спостереження за формуванням залишкових змін, а також проведення диференціальної діагностики значною мірою базуються на даних рентгенологічного дослідження.

Разом з тим визнаючи гідності методу і його досягнення, необхідно підкреслити і слідувати основному принципу: рентгенологічний метод, будучи найважливішим методом діагностики, залишається тільки складовою частиною загальноклінічного обстеження хворого на туберкульоз [Прозоров А. Е., 1940 Помельцов К. В., 1971- Александрова А. В., 1983].

Удосконалення сучасної рентгенівської апаратури і створення нових видів променевої діагностики зумовили виникнення нової дисципліни, заснованої на отриманні, передачі і аналізі зображень, що формуються за допомогою не тільки рентгенівського випромінювання, але і інших електромагнітних, ультразвукових і корпускулярних полів. Цю дисципліну найбільш точно визначає термін «променева діагностика». Вона включає рентгенодіагностику, в тому числі комп`ютерну томографію (КТ), радіонуклідної діагностику, в тому числі емісійну КТ, ультразвукову діагностику, магнітно-резонансна інтроскопів, медичну термографію, активаційний аналіз.

Застосування обчислювальної техніки дозволяє дати математичний аналіз отриманої інформації. Дигітальні пристрої забезпечують комп`ютерну обробку зображення (додавання, віднімання, згладжування, контрастування, виділення «зон інтересу», побудова гістограм і ін.).

При обстеженні хворих на туберкульоз органів дихання (як і іншими захворюваннями легенів), цілеспрямовано використовуючи багатий арсенал методик променевої діагностики, необхідно отримати максимум інформації при визначенні рентгеноморфологических субстрату змін. При цьому необхідно керуватися правилом: мінімальний комплекс рентгенологічних методик повинен дати максимум інформації, що цікавить в кожному конкретному випадку, тобто дослідження має бути цілеспрямованим [Александрова А. В., 1982- Дмитрієва Л. І. та ін., 1984, 1987].

Такому вимогу повністю відповідають можливості класичного рентгенологічного методу, що дозволяє не тільки оцінити рентгеноморфологических субстрат змін, але і визначити функціональну здатність системи дихання. До принципово нових видів отримання і обробки зображення відносяться магнітно-резонансна комп`ютерна томографія (МРТ), ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМР).

Удосконалення сучасної рентгенівської апаратури значно розширило можливості методу, підвищило його інформативність і дозволило переставити акценти в оцінці та використанні різних видів і способів рентгенологічного методу. Деякі способи рентгенографії і пошарового дослідження в даний час стали швидше історичними - як етап розвитку методу. Більшою мірою це відноситься до рентгенофункціональним досліджень (щілинна мімографія, електрорентгенокіморафія, деякі види дихальних функціональних проб), а також до деяких способам томографії (симультанна, поперечна, з багатьох напрямах рухом, аціклоідальное).

Перераховані методи не отримали широкого визнання через малу інформативності, великий променевого навантаження на пацієнта і медичний персонал. Не набули поширення в пульмонології також електрорентгено- і томографія (ксерорадіографія). З`явилися більш інформативні (як КТ) або принципово нові методи променевої діагностики - радіонуклідної та ультразвукової.

При обстеженні хворих на туберкульоз легень з усього різноманіття видів і способів рентгенологічного методу слід виділити наступне:

1. Обов`язковий рентгенологічний діагностичний мінімум-великокадрова флюорографія і оглядова рентгенографія.
2. Поглиблене рентгенологічне дослідження (рентгенографія в двох взаємно перпендикулярних проекціях, рентгеноскопія і стандартна томографія).
3. Додаткове рентгенологічне дослідження: різні способи рентгенографії і томографії, в тому числі КТ і МРТ, що дозволяють дати морфологічну і функціональну характеристику органа- способи контрастного рентгенологічного дослідження і методи ультразвукової та радіонуклідної діагностики.

рентгенологічне дослідження має проводитися строго за показаннями, а його обсяг визначається характером патологічного процесу і поставленим завданням. При цьому ретельно дотримуються всіх запобіжних заходів для зниження променевого навантаження на хворого і персонал рентгенівського кабінету.

Великокадрова флюорографія і оглядова рентгенографія є найважливішими видами рентгенологічного дослідження не тільки у хворих на туберкульоз легень, а й у широкій пульмонологічної практиці.

великокадрова флюорографія (Розмір кадрів 70 70, 100 100 і 110 110 мм) використовується не тільки при масових флюорографічних обстеженнях населення. Висока роздільна здатність флюорографіческой плівки, виявлення дрібних структурних порушень, поліпозиційне дослідження, можливість отримання первинної об`єктивної документації розширили межі цього виду рентгенологічного дослідження і дозволили використовувати його як діагностичний. На флюорограма поряд зі змінами бронхолегеневої системи, плевральних оболонок можна оцінити стан середостіння, серцево-судинної системи, малого кола кровообігу.

При рентгенографії легенів, фізіологічно динамічного органу, доцільно використовувати телерентгенографію (відстань між фокусом трубки і плівкою 2 м) і техніку жорстких променів [Зільбер Е. П., 1969]. Неодмінною умовою є наявність гострого фокусу, напруга на трубці 120 кВт, експозиція менш 0, 1 с (соті частки секунди), використання алюмінієвого або латунного фільтра і швидкохідної відсівати решітки з растром 1:10 або 1: 7.

За допомогою цієї техніки зйомки можна отримати форми і розміри тенеобразований, що наближаються до дійсних. Особливо важливим є те, що використання гострого фокусу і короткій експозиції зменшує динамічну нерізкість зображення, обумовлену пульсацією серця, великих судин, респіраторної активністю самої легеневої тканини і дихальної мускулатури.

При рентгенографії жорсткими променями щільність кісткових утворень зменшується, крізь ребра добре простежується легеневий малюнок. Більш чітко диференціюється структура середостіння і коренів легень, краще виявляється протяжність і підвищується контрастність зображення вогнищевих тіней, розташованих за ребрами, тінню серця і в латеральних відділах. Уточнюється не тільки протяжність інтерстиціальних змін, але і їх характер, що дозволяє говорити про ступінь ураження сполучної тканини інтерстицію, без аналізу якої неможливо на сучасному рівні інтерпретувати зміни в легенях.

Bucker і співавт. назвали рентгенограми, виконані такою технікою, «знімками легких», а рентгенограми, зроблені звичайним способом, «знімками грудної клітини». До недоліків методу відносяться складність виявлення кальцинатів і деяке зниження контрастності знімка, до чого око швидко звикає.

Техніку «жорстких променів» необхідно відрізняти від техніки «жорстких знімків». Техніка жорстких, суперекспонірованних, знімків використовується при наявності масивних ущільнень в легеневої тканини, різної природи масивних поширених і локальних плевральних нашарувань, при фіброзному медіастиніті, для вивчення стану трахеї і великих бронхів - «повітряна бронхографія». Для виробництва таких знімків поряд зі збільшенням жорсткості рентгенівського випромінювання подовжується і експозиція.

Рентгенографію в прямій проекції іноді доводиться доповнювати дослідженням в бічній проекції. При цьому значно розширюється уявлення про патологічний процес. Уточнюються топографія останнього по відношенню до часткам і сегментами, протяжність, зв`язок з плевральними оболонками і взаємовідношення з коренем легені і середостіння. У ряді випадків слід проводити рентгенографію з прямим збільшенням зображення. При цьому коефіцієнт збільшення не повинен перевищувати 1,5. При більш високому коефіцієнті значно наростає нерізкість зображення і інформативність знімка знижується.

При специфічних процесах в легенях на збільшених рентгенограмах найбільш повно виявляються наявність і протяжність перібронхіальних змін, зокрема ущільнення стінок дренажних бронхів і залучення в процес найближчих до них бронхів і судин. Уточнюються характер і поширеність інтерстиціальних змін, виявляються дрібні вогнища, невидимі на звичайних рентгенограмах, встановлюються велика протяжність поразки як при дрібних, так і великих вогнищевих змінах.

Аналізуються структура осередків, наявність кальцинатів, шаруватості, каверни і туберкульом, виявляються додаткові зміни навколишнього легеневої тканини, ділянки локальної бульозної емфіземи, більш чітко документується залучення в процес плевральних оболонок.

прицільна рентгенографія дозволяє цілеспрямовано під контролем екрану вибрати «зону інтересу», вивести її в оптимальну для патологічного процесу площину і таким чином уточнити і деталізувати характер змін, доповнюючи результати оглядового знімка, і фрагментарно документувати результати рентгеноскопії.

рентгеноскопія, зіграла велику роль на ранніх етапах розвитку фтизіатрії, що не втратила актуальності. Однак з основного діагностичного методу рентгеноскопія перетворюється в метод функціональний, пошуковий, орієнтовний. Вона повинна проводитися після отримання об`єктивної документації рентгенографії в двох взаємно перпендикулярних проекціях.

Можливість поліпозиційне і многопроекціонной дослідження у хворого, виробленого за екраном при безпосередньому контакті з лікарем, допомагає уточнити топографію патологічних утворень і оцінити функцію органів. При рентгеноскопії визначається відношення патологічних тканин до кісткових утворень грудної стінки, плевральним оболонок, легеневої тканини або органам середостіння. У ряді випадків можна вивести патологічне утворення на контур, виявити невелике скупчення рідини або повітря в плевральній порожнині і уточнити їх локалізацію.

Поряд з цим дається перша якісна оцінка функціональної здатності органів дихання: воздухонаполненнимі респіраторних відділів легень, рухливість ребер і динамічна активність такої важливої дихальної мускулатури, як діафрагма. Вивчаються рухливість органів середостіння, пульсація великих судин і серця.

Однак короткочасність дослідження внаслідок великої променевого навантаження, невелика роздільна здатність в морфологічної інтерпретації деталей зображення внаслідок їх нерізкості і малоструктурна, а також відсутність об`єктивної документації знижують гідності зазначеного методу. Цим пояснюється значне зменшення проведення рентгеноскопії в протитуберкульозних закладах.

Разом з тим використання телевізійної апаратури, дистанційного керування, відеозапису передбачає нову якісну оцінку рентгеноскопії, підвищує ефективність останньої в тлумаченні морфологічних і функціональних відхилень, а також можливість динамічного спостереження за хворими. Тому подальше вдосконалення рентгенівської апаратури, можливо, реабілітує цей метод рентгенологічного дослідження, тим більше, що при наявності електронно-оптичного перетворювача променеве навантаження на хворого нижче на 30-40%, ніж при звичайній рентгеноскопії.

при електрорентгенографії (Ксерорадіографіі) зображення виходить на папері за допомогою електрорентгенографіческой приставки, підключеної до будь-якого рентгенодіагностичного апарату. Відбувається експонування зарядженої селеновой пластини рентгенівськими променями без відсіваючих решіток. При прояві отримане зображення переноситься з селеновой пластини на папір і закріплюється в камері парами розчинника (ацетону).

Отримане таким чином зображення структурних елементів має свої особливості, які необхідно враховувати при аналізі електрорентгенограмм, в яких одночасно поєднується інформація, що міститься на звичайному і суперекспонірованном знімках.

Таке поєднання пояснюється наявністю так званого крайового ефекту, обумовленого відкладенням виявляє речовини на кордонах ущільнень. Таким чином досягається висока контрастність відображення контурів каверн, округлих утворень (туберкульом), стінок трахеї і великих бронхів, контуру серця. Отримує відображення велике число деталей і вогнищ різної щільності з підкресленістю їх контурів, що створює труднощі в диференціації ущільнених вогнищевих утворень і вогнищ з перифокальною реакцією або новостворених.

На електротомограммах добре «опрацьовуються» шари, що проходять через площину середостіння. Судинний малюнок по своїй контрастності має вигляд ангиограмм. В даний час застосування електрорентгенографії у фтизіатрії обмежена. Цей спосіб може бути використаний як орієнтовний і як проміжне дослідження при динамічному спостереженні за патологічним процесом в легенях.

Удосконалення апаратури (перш за все зниження променевого навантаження), поліпшення якості селенових пластин, зменшення їх «стомлюваності» і залежності їх якості від атмосферних і температурних умов при зберіганні, більш чітке і рівномірне зображення на папері, безсумнівно, розширять сферу застосування електрорентгено- і томографії, в тому числі і у фтизіатрії.

Рентгенологічний метод робить досить істотну допомогу при оцінці функціональної здатності системи дихання. Для цієї мети використовується найбільш інформативний метод пневмополіграфіі (РППГ) [Амосов І. С. тисячу дев`ятсот шістьдесят один]. Фізіологічність, простота і доступність роблять його тим раннім спеціальним, уточнюючим методом, до якого звертаються клініцисти при необхідності дати першу об`єктивну оцінку стану функціональних порушень по загальноклінічні даними.

РППГ полягає в поєднанні двох знімків, виконаних в завершення протилежні фази дихання на одній плівці за допомогою рентгенологічного растра шахового типу, останній виготовлений з свинцевих квадратів розміром 2 2 см. РППГ дозволяє дати якісну і кількісну характеристику респіраторної активності легеневої тканини, її воздухонаполненнимі і розподілу , тобто провести сенситометрический аналіз.

Планіметрична оцінка дає уявлення про площі легких і середостіння на вдиху і видиху, про амплітуду рухливості ребер, діафрагми, дозволяє оцінити функціональний стан дихальної мускулатури, визначити коефіцієнт респіраторного розширення (КРР), життєву ємність легенів (ЖЕЛ), а також, користуючись коефіцієнтом перерахунку, - додатковий і резервний дихальний повітря. Таким чином, РППГ дає не тільки якісну, але і об`єктивну кількісну характеристику функціональної здатності системи дихання. Проведення РППГ не втомлює хворого, а променеве навантаження не перевищує допустимих доз.

При туберкульозі органів дихання РППГ дає можливість визначити закономірності функціональних порушень в залежності від генезу туберкульозного процесу, давності захворювання, протяжності ураження, рівня і характеру ураження легеневих структур, а також від наявності супутніх захворювань (цукровий діабет та ін.) [Гапонько Г. А. , 1987, 1990].

У хворих на туберкульоз, за даними РППГ, відзначається нерівномірність воздухонаполненнимі, що виявляється у вигляді ділянок гіповентиляції, емфіземи, парадоксальною вентиляції, «мраморности» квадратів вдиху і видиху. Це обумовлено певним рентгеноморфологических субстратом, що виявляються класичним рентгенологічним дослідженням. У ряді випадків РППГ може уточнити протяжність видимих рентгеноморфологических змін.

РППГ є важливим додатковим способом рентгенологічного дослідження в передопераційному періоді у хворих на туберкульоз. На підставі аналізу результатів РППГ можна уточнити обсяг оперативного втручання, визначити оперативний доступ. Крім того, можна вивчити механізми компенсації функціональних порушень як в ранньому післяопераційному періоді, так і в віддалені терміни, і при необхідності коригувати терапію, вирішувати питання функціональної реабілітації хворих.

Основою рентгенодіагностики було і залишається визначення патоморфологического субстрату захворювання. Досвід порівняльного вивчення даних різних методів рентгенологічного дослідження і рентгеноанатоміческіх зіставлень дозволяє визнати, що першорядне значення в встановлює, якісної діагностики захворювань органів дихання належить рентгенологічному дослідженню - томографії, і можливості методу ще не вичерпані. Ефективність методу дослідження при туберкульозі легенів весь час підвищується завдяки вдосконаленню техніки, розширення діапазону пошарового рентгенологічного дослідження та застосування нових видів томографії.

Крім лінійної томографії з поздовжнім типом розмазування тіней, успішно застосовується томографія з поперечним і косим напрямком, в різних проекціях, при вертикальному положенні хворого, в положенні грудного лордозу зі зміною кута гойдання трубки (тонкі, товсті зрізи), з виділенням широкої зони зображення (зонографія ), а також променями підвищеної жорсткості, в різні фази дихання. Застосування зазначених способів томографії як доповнюють і уточнюють дані звичайного рентгенологічного дослідження і звичайної томографії вносить докорінне поліпшення в розпізнавання і диференціальну діагностику легеневих процесів.

Як правило, тактика рентгенологічного дослідження і застосування відповідних способів томографії повинні визначатися клінічними даними, індивідуальними особливостями ураження.
Вивченню ж підлягає весь хворий орган. При пошаровому рентгенологічному дослідженні органів дихання необхідно дотримуватися класичне вимога рентгенології: мати зображення досліджуваного органу (патологічного утворення) в двох стандартних проекціях - прямий і боковой- за показаннями необхідно вдаватися до дослідження в нестандартних проекціях - косою, в положенні грудного лордозу, латеропозіції.

Велике і все частіше переважне значення ми надаємо обстеження хворого у вертикальному положенні, що є фізіологічним для системи дихання і кровообігу. При переміщенні положення тіла хворого в просторі змінюються вентиляція і кровонаповнення легенів в результаті законів гравітації [Галустан М. В., 1987]. При деяких видах патології (дисемінований туберкульоз, вся група дифузних Гранулематоз легких) вплив гравітації настільки видозмінює рентгеносеміотіку легеневого малюнка, що утрудняє діагностику захворювань легенів і серцево-судинної системи.

Вертикальне положення хворого забезпечує більш повне і рівномірне расправление легкого, особливо в нижніх і дорсальних відділах, фізіологічне повітро-і кровонаповнення судин легкого, взаємовідношення топографоанатомічному структур і органів грудної клітини. Аналіз даних, отриманих при пошаровому рентгенологічне дослідження у вертикальному положенні хворих, свідчить, що послойная рентгенографія дозволяє отримати «фізіологічне» уявлення про стан бронхіального дерева, великих судин, органів середостіння, коренів легких.

У ряді випадків тільки томографія в вертикальному положенні хворого допомагає відрізнити збільшення лімфатичних вузлів середостіння, коренів легких і біфуркаційні від судинних змін, а також не тільки виявити, але і точно локалізувати скупчення ексудату в плевральній порожнині, встановити їх взаємозв`язок зі змінами в оперованому легкому [Александрова А. В., 1983 Дмитрієва Л. І., 1987 Фомін Ю. А., 1990].

Томографія в вертикальному положенні хворого, виконана в косій проекції, при повороті тіла хворого навколо фронтальної осі на 50-55 ° має велике значення для виявлення змін лімфатичних вузлів середостіння, уточнення їх величини, структури, поширеності поразки, зацікавленості переважних груп. Уточнюється зв`язок цих вузлів зі стінкою трахеї і бронхів.

У лівій косій проекції отримують пряме відображення лімфатичні вузли артеріальної протоки і парааортальні вузли. Саме при такому дослідженні нерідко вдається відрізнити судинну патологію від змін лімфатичного апарату середостіння без використання більш складних способів томографії - КТ.

Досвід застосування томографії та рентгеноанатоміческіе зіставлення при різних формах туберкульозу легенів свідчать, що інформативна цінність томографії в розпізнаванні характеру специфічного процесу і в відмітною діагностиці специфічних і неспецифічних змін в легенях підвищується при використанні різних додаткових, модифікованих способів пошаровим рентгенографії.

спосіб пошаровим рентгенографії з виділенням різної товщини виділяється шару. При томографії товщина виділяється шару залежить від кута повороту трубки. Конструкція сучасних топографів забезпечує діапазон її обертання від 6 ° до 70 °. Стандартним робочим є кут гойдання 30-40 °. При вугіллі повороту трубки більше 50 ° виділяються «тонкі зрізи», від 30 ° до 15 ° - «товсті зрізи». Кути повороту 10 ° і нижче дозволяють отримати зображення широкої зони легкого - «зонограмми». Цей спосіб томографії отримав визнання і широко використовується при туберкульозі та інших захворюваннях легенів.

Аналіз даних фонографічної дослідження показує, що зонографія є «проміжним» методом між рентгенографией і томографією. На відміну від звичайного рентгенівського знімка суммационного ефект при зонографіі значно менше: а) в силу усунення кісткових структур, м`яких тканин-б) виділення в шарі частини легкого, його зони. У той же час при зонографіі через більшої товщини виділяється шару втрачається площину зображення, чому сприяє зростання глибини різкості, оскільки з використанням гострого фокусу зменшується півтінь, що є наслідком геометричній нерізкості.

На зонограмме більше число виявлених структур і їх взаємне розташування по відношенню один до одного на різних глибинах і площинах дає зображення, схоже на об`ємним [Динник І. Б., 1972]. Об`ємний ефект посилюється при зонографіі з прямим збільшенням зображення. З цієї ж причини на зонограмме не виходить конгломератного зображення легеневих структур і патологічних змін. Більш достовірне відображення знаходять дрібні вогнища, каверни, порожнини розпаду, так як вони в повному «обсязі» входять в виділяється шар. У той же час уточнюється структура більших конгломерірующіхся вогнищевих тіней.

На зонограммах можна простежити хід судин до VII-VIII порядку, а при томографії - тільки до IV-V порядку. Внаслідок більшої товщини видялемого шару на зонограммах встановлюється топографічна взаємозв`язок патологічних утворень з бронхососудістие пучками сегментів, з коренем легені. Підвищується ймовірність зображення «областей інтересу», так як зменшується ймовірність непотрапляння в цікавить шар. Практично не виходить так званих неавторитетних знімків. Зонографія сприяє стандартизації дослідження, дозволяє іноді відмовлятися від додаткових проекцій і від малооправдивающей себе симультанній томографії.

Відео: CTV.BY: Методи променевої діагностики

«Тонкі зрізи» томограм дозволяють отримати більш чітке структурне відображення стінок каверни, округлих утворень, вогнищ, туберкулом, кіст, пухлин, виявити емфізематозние булли і провести їх диференційний діагноз з тонкостінними кавернами. Однак відображення структурних елементів легеневого малюнка при цьому значною мірою втрачається. Для вивчення легеневого малюнка, а саме його судинного компонента, краще використовувати «товсті зрізи» томограм, одержувані при вугіллі гойдання трубки 15-30 °.

При туберкульозі легенів успішно використовується томографія (зонографія) з різним напрямком (Щодо поздовжньої осі тіла обстежуваного) розмазування тіней, знаходяться поза досліджуваного шару (зони).

Проведене порівняльне вивчення даних поздовжнього, поперечного і косого типів розмазування тіней, які перебувають поза досліджуваного шару, дозволило прийти до наступних важливих для практики висновків.

1. Застосування поперечного типу розмазування тіней є оптимальним для отримання зображення і відповідно патологічних змін, трахеобронхіального дерева і області коренів легень.
2. Внаслідок переважної локалізації специфічних змін в верхніх і дорсальних відділах легких, прикритих на оглядових знімках і томограмах в бічній проекції масивними тінями плечового скелета хребта і середостіння, при виробництві пошарових рентгенограм у боковій проекції методом вибору є поперечний розмазування, так як тільки воно дозволяє усунути заважають тіні зазначених тканин. При цьому «розкриваються» спинні відділи і купол легені. Більш вірогідно (а іноді додатково) отримують відображення патологічні зміни, розташовані в цих зонах. Для виконання томограм (зонограмм) цим способом необхідно лише мати приставних столик для укладання хворого поперек (або косо) томографічного столу.

Томографія в положенні грудного лордозу може бути використана для уточнення змін, які локалізуються в I-II сегменті легкого. Для виконання її під спину хворого підкладають трикутну площину з пінопласту (або іншого рентгенотріцательного матеріалу), кут якої в 25-30 ° перебуває на рівні кутів лопаток, а широку основу - на рівні попереку. Руки піднімаються за голову.

Таке укладання сприяє веерообразной передислокації відносно один одного топографоанатомічному структур III-III сегмента і зменшує суперпозицію тіней. Краще диференціюються інтерстиціальні зміни, уточнюється структура вогнищевих і конгломератних образованій- метод нерідко сприяє виявленню дрібних каверн або порожнин розпаду, булл [Гапонько Г. А., 1973]. Зрізи томограм визначають як і при стандартному дослідженні в прямій проекції. Недоліком цього способу дослідження є неможливість його використання у осіб похилого віку. Томографія в положенні грудного лордозу часто поєднується зі збільшенням зображення.

При томографії з прямим (геометричним) збільшенням зображення змінюється фокусна відстань трубка - об`єкт - плівка. Для цього каретку кассетодержателя опускають вниз паралельно площині столу на відстань 34 см, а фокус трубки переміщують на висоту 66 см. Такі параметри дають найбільш оптимальний коефіцієнт збільшення - 1,5.

Пошарове дослідження з прямим збільшенням зображення дозволяє деталізувати не тільки структури фокусних, конгломератних і порожнинних утворень, але, що дуже важливо при туберкульозному ураженні, аналізувати елементи дренажної системи, взаємозв`язок цієї системи з коренем, з плевральними оболонками [Погодаєво Н. П., 1975]. Уточнюються стан бронхів середнього і великого калібру, симптоми залучення їх в туберкульозний процес, структура лімфатичних вузлів. Томографію можна виробляти в прямій і бічній проекції, глибина зрізів відповідає такий при стандартних дослідженнях.

Томографію променями підвищеної жорсткості (Напруга на трубці підвищується на 15-20 кв від стандартних умов) застосовуються для дослідження трахеобронхіального шару при наявності фіброзного медіастиніту, при масивному ущільненні легеневої тканини, обумовленому плевропневмоціррозом, ателектазом (дистелектаз), а також після оперативних втручань, торакопластікі різної протяжності, формування фіброторакс .

При обстеженні хворих на туберкульоз органів дихання в ряді випадків для уточненої діагностики використовують рентгеноконтрастні методи дослідження: Бронхографию (томобронхографію), фістулографія, ангиопульмонографию, плеврографію. Для проведення такого дослідження застосовують в основному водорозчинні контрастні речовини. Рентгеноконтрастні дослідження проводяться, як правило, в двох взаємно перпендикулярних проекціях.

бронхографія може бути загальною або виконуватися направлено (селективно). Цей спосіб допомагає уточнити топографію і стан бронхіального дерева до поділу IV-V порядку, виявити їх деформацію у вигляді звуження, розширення або ампутацію. Уточнюється наявність порожнинних утворень і зв`язок їх з дренажними бронхами. Поєднання з томографією значно підвищує інформативність оцінки морфологічного субстрату змін.

фістулографія і плеврографія в поєднанні з томографією застосовуються в хірургічній клініці при виникненні ускладнень в післяопераційному періоді після різного об`єму резекції легенів (бронхоторакальний, бронхоплевроторакальний свищ, залишкова плевральна порожнина, бронхо-і плевропіщеводний свищ).

Розробляються теоретичні та практичні обґрунтування для використання в пульмонології методики контрастування лімфатичної системи легких - лімфографії. Для успішного лікування туберкульозного процесу дуже важливо оцінити функціональний і морфологічний стан лімфатичних судин глибокої і поверхневої мережі легких. Іноді такі дані можуть служити «ключем» в диференціальної діагностики.

ангіопульмонографія в клініці туберкульозу найбільше значення має при так званому зруйнованому легкому, фіброзно-кавернозному і Циротичний туберкульоз. Її застосовують для уточнення морфології і функції судин малого кола, виявлення артеріовенозних аневризм, варикозного розширення легеневих вен і бронхіальних артерій, визначення джерела кровохаркання.

З огляду на швидку зміну фаз при рентгеноконтрастних дослідженнях, їх нерідко поєднують з відеомагнітним записом або з кінозйомкою - рентгенокінематографію. Це дає можливість вивчити характер не тільки морфологічних, а й функціональних змін бронхів, судин легенів.

Рентгенологічне дослідження з використанням у вигляді контрастної речовини повітря (пневмомедіастінографія) Проводиться для діагностики уражень середостіння (пухлини, кісти) або для уточнення відносини патологічного утворення до легеневої тканини, грудній клітці, діафрагми (діагностичний пневмоторакс).

До принципово нових видів отримання і обробки зображення відноситься рентгенівська комп`ютерна томографія (КТ). Апарат працює за принципом сканування як осьової томограф і виробляє поперечні зрізи. Отриманий масив інформації, що складається з добутку коефіцієнтів поглинання променів тканинами, вловлюється детекторами, надходить в систему збору даних, оцифровується і потім обробляється швидким процесором методом зворотних проекцій.

Всі отримані в числовому вигляді поперечні зображення надходять на «основну» матрицю комп`ютера. Оброблене для кожної точки зрізу абстрактне число переводиться в умовну шкалу поглинання (шкала Хаунсфілда) і подається на графічний дисплей у вигляді чорно-білого зображення з великою градацією сірої шкали (від +1000 - щільність компактної речовини кістки, до -1000 - щільність повітря). Всі тканини організму мають умовні сенситометричні показники, що лежать в межах цієї шкали (для легких на КТ Somotom DR-2 вона дорівнює 860 ± 35Н) [Hiekel Н. G., 1987].

У діагностиці захворювань органів дихання КТ застосовується для оцінки субплевральних змін, плевральних поразок при легеневих процесах, первинних уражень плеври, а також для виявлення прихованих емфізематозно-бульозних утворень. Іноді за допомогою КТ можна виявити інтерстиціальні і паренхіматозні дифузні або локальні зміни, які не отримали відображення на звичайних рентгенограмах. При уточненні медіастінальних змін, визначенні топографії різних патологічних утворень і з`ясуванні їх взаємозв`язку з сусідніми органами КТ перевершує всі інші методи дослідження. Разом з тим структури кореня легені внаслідок особливостей їх анатомічної будови більш вірогідно буде запропоновано після звичайної томографії.

При КТ 3-4-го покоління, як і на звичайній рентгенограмі, виявляються головним чином судинні структури паренхіми легені. КТ 5-го покоління з принципово новим потужним джерелом рентгенівського випромінювання дозволяє дати оцінку тонких змін паренхіми на рівні часточкових і внутрідолькових структур. Отримання зрізів по спіралі (Slipring-ефект) дає тривимірне об`ємне зображення органу і наближає його вивчення до реального морфофункціонального стану.

Принципово новим методом променевої діагностики є магнітно-резонансна комп`ютерна томографія (МРТ). Обробка зображення така ж, як і при КТ. Однак зображення виходить при впливі на пацієнта радіочастотних імпульсів в постійному магнітному полі. Важливою перевагою МРТ є можливість отримувати зрізи не тільки в аксіальній, а й у фронтальній і сагітальній площинах. В даний час МРТ не має переваг перед КТ при дослідженні системи дихання. За допомогою МРТ можна проводити спектроскопію тканин.

В ряд провідних способів візуалізації в клініці туберкульозу висунулося ультразвукове дослідження. І хоча діапазон застосування його невеликий, в ряді випадків він з успіхом доповнює, а іноді і замінює рентгенологічне обстеження. Цей метод ефективний при проведенні диференціального діагнозу округлих утворень, розташованих субплеврально, при визначенні рідини в плевральній порожнині, спостереженні за формуванням фіброторакс в післяопераційному періоді. Застосування його обмежується невеликою глибиною проникнення променя і наявністю «німих зон», обумовлених кістковими структурами.

Функціональний стан органів дихання, їх вентиляцію та кровонаповнення можна вивчати радіонуклідних методами. Основним приладом радіонуклідної діагностики стала гамма-камера, а провідним методом візуалізації - гамма-сцинтиграфія. За допомогою останньої досліджують функціональну активність органу і виявляють в ньому закономірності розподілу РФП.

Відносно новим способом радіонуклідного дослідження є емісійна КТ. Цей метод дозволяє більш точно, ніж звичайна сцинтиграфія, визначити рівномірність розподілу РФП в різних шарах досліджуваного органу.

В рамках променевої діагностики складається новий перспективний напрямок - клінічна радіологічна біохімія. Вона дозволяє провести променеве дослідження процесів накопичення і переміщення речовин в організмі людини.

В процесі розвитку знаходиться метод термографії, який реєструє природне теплове випромінювання поверхні тіла людини. Прилади для реєстрації радіовипромінювання людини в міліметровому і дециметровому діапазоні хвиль дозволяє визначити температуру утворень, глибоко розташованих в органі, що може розширити діапазон застосування методу, в тому числі і в пульмонології.

У зв`язку з наявністю великого арсеналу засобів променевої діагностики нерідко виникають серйозні труднощі при виборі найбільш інформативних променевих досліджень. Їх раціональне використання можливо лише за умови алгоритмічного підходу, наявності тісного контакту хворого з лікарем і чіткої регламентації показань до призначення адекватних даних клінічної картини променевих методів.

Тільки такий підхід дозволить відійти від принципу послідовного застосування методів і способів променевої діагностики від «простого до складного» і керуватися законом цілеспрямованого використання кращих і найбільш діагностично інформативних методів.

1996 р