Ультразвукова діагностика при туберкульозі

А. Г. Хоменко

Ультразвукове дослідження (УЗД) Відноситься до одного з порівняно нових інформативних методів діагностики різних захворювань.

Можливість отримання цінної інформації безкровним шляхом, безпеку, можливість багаторазово обстежити хворого, висока роздільна здатність ультразвукової апаратури, необтяжливість дослідження для хворого, відносна частота і швидкість дослідження привели до швидкого впровадження методу в різні галузі медицини, в тому числі і у фтизіатрію.

При УЗД-діагностики вивчають специфічні прояви незмінених і патологічно змінених органів і тканин за допомогою пружних механічних хвиль, які не роблять іонізуючого впливу на організм хворого.

УЗД у фтизіатрії застосовують для:

• виявлення плевритів і емпієм плеври, корекції лікування;
• диференціальної діагностики новоутворень від непухлинних змін, розташованих субплеврально і в паренхіматозних органах;
• оцінки ефективності хірургічного лікування при пульмонектомії в організації фіброторакс;
• тонической діагностики туберкульозу при позалегеневих ураженнях;
• діагностики уражень серця і перикарда;
• забезпечення безпеки діагностичних і лікувальних пункцій;
• метрологічного забезпечення візуально неконтрольованих методів лікування;
• оцінки стану різних органів і систем у хворих на туберкульоз.

Важливе значення для ефективності ультразвукової діагностики мають методологічні підходи до аналізу результатів дослідження і формування висновків.

Патологічні процеси в плеврі і плевральній порожнині зазвичай вторинні, і симптоматика плеврального випоту є провідною в клінічній картині захворювання. Разом з тим в ряді випадків широко застосовується рентгенологічний метод виявляється неефективним.

Для діагностики осумкованного випоту, при невеликій кількості вільної рідини в плевральній порожнині кращим методом діагностики є ехографія. ехографія проводиться в положенні хворого сидячи, досліджуються симетричні зони при поздовжньому, поперечному і косонаправленном перетинах. Перевагу необхідно віддавати приладів, що працюють в реальному масштабі часу.

Відео: Туберкульоз: рання діагностика - порятунок життя

При УЗД у хворих з ексудативним плевритом в плевральній порожнині виявляється рідина без тканинних включень, що на ехограмі візуалізується як ехонегатівних зона. Залежно від кількості рідини ця зона може бути різною. Даний метод дозволяє виявляти невелику кількість плевральної рідини (до 10 мл). Товщина плевральних листків залежить від стадії захворювання.

емпієма плеври при УЗД в залежності від термінів має свої ехографічні ознаки: для субтотальной емпієми давністю до 1 року - наявність великої кількості рідини, яка на ехограмі представлена як ехонегатівних простір, обмежений з одного боку легкими і вісцеральної плеврою, а з іншого боку - парієтальної плеврою, діафрагмою і верхньою поверхнею печінки або селезінки.

При УЗД в зоні ехонегативного простору візуалізується сигнали середньої амплітуди, які розцінені як тканинні включення. У порівнянні з Ехограма, отриманої при діагностиці ексудативного плевриту, УЗД-картина до верифікації діагнозу на цитологічному рівні дозволяє думати про приєднання бактеріальної флори.

При давності емпієми до 3 років субтотальная емпієма плеври на ехограмі відрізняється від обмеженою емпієми тільки кількістю міститься в ній рідини. В іншому характер емпієми плеври за даними УЗД збігається: товщина стінки емпієми становить 0,2-0,7 см, відзначається наростання тканинних включень.

При візуалізації на ехограмі спостерігається розшарування як вісцерального, так і парієтальної листків плеври, що обмежують порожнину емпієми, причому зовнішній шар більш акустично щільний, ніж внутрішній.

При давності емпієми більше 3 років характерна наявність невеликої ехонегативний зони плевральної порожнини, але значно потовщені плевральні листки, що обмежують емпіему (товщина 0,7-2 см). Відзначається велике число високоамплітудних ехосигналів як від стінок емпієми, так і від її вмісту. Таку ехографічні картину розцінювали як емпіему, що містить казеозних мас.

Описані ехографічні картини емпієми плеври в залежності від давності процесу не є постійними. У одного і того ж хворого на різних рівнях плевральної порожнини можна одночасно спостерігати всі три описаних вище типу.

Застосування ультразвукового контролю за станом геміторакса після пульмонектомії дозволяє своєчасно коригувати накопичення рідини в порожнині і попереджати можливі ускладнення.

При ультразвуковому скануванні оперованого геміторакса виявлялося 4 типи картин:

• Перший тип: візуалізувалися великі зони вільної рідини з реєстрацією фібрінових відкладень на стінках порожнини у вигляді «ворсинок», одним кінцем плаваючих в рідині, з чіткими контурами зон і кордонами середостіння.
• Другий тип: виявлялися осумковані ділянки рідини різної величини, пористої структури.
• Третій тип: на тлі ділянок сформованого фіброзу (фіброторакс) визначалися ділянки вільної рідини без наявності пористої структури.
• Четвертий тип представляв собою ехогенні зони різної щільності, відповідні солідної структурі без чітких меж з органами середостіння.

Такі різні типи ехограм після пульмонектомії дозволяють зробити висновок, що застосування УЗД порожнини оперованого геміторакса дає якісно нову інформацію, що дозволяє, з одного боку, простежувати етапи еволюції фіброторакс, а з іншого - проводити пункції порожнини геміторакса під ехографіческім контролем.

Диференціальна діагностика субплеврально розташованих округлих утворень легких в сучасних умовах представляє певні труднощі у зв`язку з патоморфозом туберкульозу та неспецифічних захворювань легень. Однак УЗД в комплексі з іншими методами дозволяє встановити справжню природу округлих утворень легенів і порівняно рано ставити питання про хірургічне втручання.

Найбільш часто зустрічаються круглі туберкульозні фокуси (туберкулеми і круглі інфільтрати), периферичний рак і ехінококові кісти.

субплеврально розташований круглий інфільтрат на ехограмі виглядає як неоднорідна ехоструктури, утворена різними по щільності включеннями, між якими реєструються ехонегатівние ділянки - просвіти судин. Такий інфільтрат має неправильні форму і обриси.

туберкулема на ехограмі має більш округлу і правильну форму. Структура її неоднорідна через множинних включень, туберкулема має чітко виражену капсулу, що і є характерною ознакою цієї форми туберкульозу.

периферичний рак виглядає як округле неправильної форми утворення з неоднорідною структурою. Характерною ознакою є здатність поглинати ультразвук тканиною цього освіти і поява ехонегативний тіні за ним.

Відео: Проба Манту при туберкульозі

ехінококоз легенів характеризується як ехонегатівних утворення округлої або овальної форми з чіткими і рівними контурами, тонкими стінками, з дистальним ефектом посилення. Структура неоднорідна, але при наявності дочірніх клітин визначаються ехографічно щільні включення.

туберкульоз печінки може протікати по типу дифузного ураження печінки і як осередкове ураження. У свою чергу вогнищеві ураження супроводжуються утворенням солітарних і множинних туберкульом (фокального або вузлуватого вогнища або вогнищ), оточених фіброзної капсулою. При виникненні некрозу можливе формування каверни. Ізольовані туберкулеми печінки можуть довго залишатися безсимптомними.

УЗД печінки у хворих на туберкульоз значно розширило прижиттєву діагностику уражень печінки, стало методом контролю при пункційної біопсії для верифікації діагнозу на цитологічному рівні.

Ехографіческімі критеріями нормального стану печінки є: чіткий контур кордонів, за винятком анатомічних ізгібов- гострі крайові кути печінки-гомогенна паренхіма з низькоамплітудними ехосігналамі- візуалізація ворітної вени, печінкових вен і їх впадіння в нижню порожнисту вену- відсутність ефекту поглинання ультразвуку паренхіми печінки-Ехографіческая щільність паренхіми не повинна перевищувати 19 уел. од. по гістограмі.

Дифузні ураження печінки характеризуються ультразвуковими критеріями: збільшення органа при збереженні чітких контурів граніц- згладжування кутів печінки- зміна ехогенності паренхіми печінки в «сірій шкалі» від світло-сірого до чорного, частіше визначається великою кількістю імпульсів різної амплітуди і форми (3-й тип при «А» - скануванні по І. В. Дворяковскій) - візуалізація потовщених стінок гілок ворітної і печінкових вен, що на ехограмі виявляється як посилення сигналів від стінок судин у вигляді поперечної ісчерченності- залежність ефекту поглинання ультразвуку від ступеня вираженості змін в паренхіме- Ехографіческая щільність паренхіми 20-26 уел. од. по гістограмі.

Вогнищеві ураження печінки характеризуються ультразвуковими критеріями: порушення ехоструктури паренхіми печінки через округлих утворень різного діаметру з чіткими кордонами і різного ступеня ехогенності в залежності від стадії захворювання-гістографіческая щільність утворень - осередкового туберкульозу (20-26 уел. од.). туберкулеми (28-30 уел. од.), каверни (13-15 уел. од.), кальціната (більше 32 уел. од.) - посилення ехосигнала від місця розташування каверни або туберкулеми з розпадом, поява доріжки з різко ослаблених ехосигналів за кальцинати.

Широке поширення отримала ультразвукова діагностика змін серця і перикарда у хворих на туберкульоз. ехокардіографія дозволяє визначити розміри і взаимоположение серцевих структур і камер, досліджувати кінетику окремих елементів серця, вивчити морфологічну структуру елементів клапанного апарату, міокарда і перикарда. Ультразвукова діагностика ураження серця не тільки використовується для розпізнавання окремих нозологічних форм, а й сприяє уточненню ступеня вираженості патологічного процесу.

Ехографіческі вдається виявити навіть мінімальну кількість випоту в порожнині перикарда по сепарації ехосигналів від епікарда і перикарда з визначенням ехосвободная простору між ними в задній і передній камерах перикарда. При значних випотах відзначається надлишкова екскурсія задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки.

В останні роки, незважаючи на певні труднощі, ультразвукові методи (ехокардіографія і допплер-ехокардіографія) широко застосовуються для діагностики легеневої гіпертензії.

До ехокардіографічні ознаками легеневої гіпертензії відносяться гіпертрофія стінки правого шлуночка, дилатація правих відділів серця, гіпертрофія міжшлуночкової перегородки і її парадоксальне рух, зміни з боку клапана легеневої артерії, порушення потоків в області клапана легеневої артерії і трикуспідального клапана.

Ультразвуковий метод дозволяє обчислити показники центральної гемодинаміки, індекси насосної і скорочувальної функції міокарда, коефіцієнти взаємини ряду структур серця.

1996