Правець

Відео: Найнебезпечніші інфекції. правець

Короткий опис

Правець-гостре інфекційне захворювання, що виникає при проникненні збудника через ушкоджені шкіру і слизові оболонки і характеризується ураженням нервової системи токсином мікроба, що клінічно проявляється тонічними судомами.

Етіологія

Збудник правця-анаеробна, спороутворююча паличка (Clostridium tetani), у зовнішньому середовищі існує у вигляді спор, нездатних до виділення токсину і розмноженню. Спори високоустойчіви до несприятливих факторів і зберігаються в грунті роками і десятиліттями. При сприятливих анаеробних умовах спори проростають у вегетативні форми, які продукують екзотоксин і гемолізин.

патогенез

Вхідними воротами можуть служити травми різної локалізації це поранення, опіки, операції, пологи, ін`єкції, але частіше правець виникає після здаються незначними дрібних побутових травм, особливо нижніх кінцівок. В анаеробних умовах, що створюються при травматизації, суперечки перетворюються у вегетативні форми, які продукують екзотоксин, що складається з трьох фракцій. Основою, яка визначає патологічні зміни, є нейротоксин -тетаноспазмін, який з рани по руховим волокнам периферичних нервів, через кров і лімфу поступаетв спинний і довгастий мозок, фіксуючи в синапсах, що передають збудження м`язам. Нейротоксин вибірково блокує гальмівну дію Інтернейрони на мотонейрони. В результаті цього відбувається безперервне надходження збуджуючих імпульсів в м`язи, які приходять в стан тонічного напруги. При правці можуть страждати і життєво важливі центри (дихальний і ін.). Причини смерті при правці-асфіксія, параліч серцевої діяльності, дихання, пневмонія, сепсис.

Епідеміологія

Збудник правця є нешкідливим мешканцем кишечника багатьох тварин (корови, коні, кози, миші, щура та ін.) І людини, де паразитує в вегетативної формі, виділяючи токсин, який кишкової стінкою не всмоктується. З кишечника тварин і людини вегетативні форми мікроба потрапляють у зовнішнє середовище, переважно в грунт. Зараження людини відбувається при попаданні спор через пошкоджені шкірні покриви або слизові оболонки.

клініка

Інкубаційний період - від 3 до 30 днів. За поширеністю процесу розрізняють правець генерал і зіву і местний.Продромальний період, у вигляді тягнуть болю в області рани, посмикування прилеглих до неї м`язів, дратівливості, спостерігається не часто.

У більшості хворих генерапізованний правець починається раптово - з труднощі відкривання рота (тризм), що пов`язано з тонічним напругою жувальних м`язів. Потім, внаслідок підвищення тонусаліцевой мускулатури, з`являється «сарбонічесгая посмішка», а через підвищення тонусу м`язів глотки - дісфавія.

Таким чином, класична тріада ознак правця-тризм, «сардонічна посмішка» і дисфагія, відносяться до найбільш помітним перших ознаках захворювання. Далі патологічний процес швидко захоплює м`язи спини, живота, кінцівок.

Тонічне напруження м`язів шиї і спини призводить до ригідності потиличних м`язів, закидання голови, а в подальшому до опістотонусу- хворий лежить в зігнутому положенні, торкаючись ліжка головою і стопами. В результаті тонічного напруги міжреберних м`язів, діафрагми і м`язів живота настає розлад дихання: воно стає поверхневим, частим.

Тонічне скорочення м`язів промежини ускладнює дефекацію і сечовипускання. Гіпертонус м`язів супроводжується болем, що приносить хворому болісні страждання.

На цьому тлі раптово з`являються тетанические судоми тривалістю від декількох секунд до 3-5 хв. Тривалий судомний напад може привести до асфіксії.

Підвищується температура тіла, спостерігається виражена пітливість. При сприятливому перебігу тетанические судоми з 10-15-го дня хвороби стають більш рідкісними, а з 17-18-го дня вони припиняються, що свідчить про настання періоду реконвалесценції.

Тонічне напруження м`язів зберігається 22-25 днів. Особливо повільно зникає тризм.

Місцевий правець може протікати у формі обмеженого ураження в області рани (локально виражений гіпертонус і судоми) і бульбарного правця (ураження м`язів обличчя, шиї, глотки, гортані, а також судинного і дихального центрів). Місцевий правець зустрічається рідко і без лікування приймає генералізований перебіг.

Найбільш частим ускладненням правця є пневмонія. Правець, який розвинувся після пологів і абортів, правець новонароджених часто ускладнюються сепсисом.

При тяжкому перебігу хвороби, пізньому використанні міорелаксантів можуть зустрічатися переломи кісток, розриви м`язів, контрактури. Рецидиви хвороби зустрічаються рідко.

Але можливе повторне захворювання.

Диференціальний діагноз

Правець доводиться диференціювати з тими захворюваннями, для яких провідними клінічними ознаками є тризм, дисфагія або тонічні судоми. У ранній стадії диференціальна діагностика проводиться з захворюваннями, при яких утруднено відкривання рота: гінгівіт, періостит зубних альвеол, запалення суглоба нижньої щелепи, перітонзіллярний і заглоткові абсцеси, запалення привушної залози, патологічне прорізування зубів мудрості і ін. Однак при всіх цих захворюваннях відсутні сардонічна посмішка і судоми, визначається максимальна хворобливість в місці запалення, часто збільшені і болючі регіонарні лімфовузли. Для правця не характерні запальні зміни в зіві і порожнини рота, збільшення і болючість регіонарних лімфоузлов.Наіболее часто правець диференціюють з тетанією, спазмофілією, сказ, істерією, менінгітом, енцефалітом різної етіології, отруєнням стрихніном, сироваткової хвороби і полирадикулоневрита з ураженням черепних нервів.

При тетанії, як і при правці, відзначаються різка м`язова біль і напади тонічнихсудом. У судомний процес, поряд зі скелетними м`язами, залучається і гладка мускулатура, напади супроводжуються болем у животі, блювотою, бронхоспазмом, слиновиділення, прискореним сечовипусканням. Судоми дуже рідко охоплюють м`язи всього тіла, як правило, залучаються дрібні м`язи стоп, кистей, особи. Тонічні скорочення м`язів стоп призводять до характерного положенню по типу «кінської стопи» - м`язів кисті - до положення по типу «рук акушера» з витягнутими пальцями або до стиснення пальців у кулак, положення руки в вигляді «лапки» (зігнута в лікті і приведена до тулуба), під час судом м`язів обличчя воно нерідко нагадує «рило коропа».

Судом часто передує аура - загальне нездужання, серцебиття, поганий настрій, біль в кінцівках, акропарестезіі. Для тетанії характерні симптоми Хвостека, Труссо, Люст. При правці судоми наступають раптово, їм не передує аура, сечовипускання затримано, блювота не характерна, судоми ніколи не захоплюють дрібні мишцикістей, стоп, пальців рук і ніг-характерні тризм і лихоманка, що не спостерігаються при тетаніі.Подозреніе на правець може виникнути у випадках судом у дітей раннього віку при спазмофілії.

Її легко відрізнити на підставі клонічних судом, що супроводжуються втратою свідомості, ларингоспазмом, характерними позами: «рук акушера», «кінської стопи», відсутністю тризму, сардонічною посмішки і загального гіпертонуса.Сімптом «гідрофобія» при головному правці може нагадувати сказ. Для обох захворювань також характерні підвищена реактивність Органів почуттів і розлад дихання. При сказі, як і при правці, відзначаються генералізовані судоми.

Але у хворих на сказ ніколи не буває тонічного напруження м`язів, вираженого тризму. Після нападу судом настає розслаблення м`язів, зіниці розширені, виражена салівація, нерідко порушена психіка. На відміну від скутості, характерною для хворих на правець, хворі на сказ в перший період хвороби збуджені, рухливі. У другій період наступають паралічі і через 9-12 днів хвороби - смерть.

Іноді епілепсію приймають за правець. В судомної стадії епілепсії спостерігається тонічне напруження м`язів, особа спотворюється, голова приймає вимушене положення, щелепи стискаються і, як правило, відбувається прикус мови, зупиняється дихання. Потім слід клоническая фаза. На відміну від правця напади епілепсії настають в будь-якому положенні тіла, часто їм передує аура, хворий втрачає свідомість, напад закінчується мимовільним сечовипусканням, прострацією, сном.

Характерна ретроградна амнезія. Важче відрізнити від місцевого правця джексоновская форму епілепсії, для якої характерні тоніко-клонічні судоми при збереженні свідомості. На відміну від місцевого правця судоми не обмежуються однією групою м`язів і поширюються послідовно по одній стороні (з особи на руку і ногу тієї ж боку, або навпаки) .При істерії можуть виникнути тонічні судоми, опістотонус, що дають привід думати про правці.

Але істеричний припадок виникає раптово на тлі нормального м`язового тонусу, супроводжується емоційними реакціями і руховим збудженням. Часто можна встановити зв`язок з будь-якої зовнішньої причиною, психоемоційним стресом. Під час судом хворі виробляють цілеспрямовані руху. Клонічні судоми справляють враження координованих рухів, що відображають певні ситуації (еротичний екстаз, скорбота, жах).

Прикусу мови майже ніколи не буває. Застосування седативних засобів заспокоює хворих, вони засинають, судоми припиняються, нормалізується м`язовий тонус.Острий менінгіт диференціюють з правець у зв`язку з розвитком ригідності м`язів потилиці і наявним больовим синдромом. Виражений менінгеальний синдром, часто характерна поза хворих, сплутаність свідомості (нерідке повна відсутність), відсутність тризму, сардонічною посмішки, загального гіпертонусу свідчать про менінгіті.

Люмбальна пункція виявляє запальні зміни в спинномозковій рідині, чого не буває при столбняке.Острие менінгоенцефаліти і енцефаліти різної етіології в зв`язку з розвиваються судорожним синдромом і нерідко ураженням черепних нервів іноді приймають за правець. На відміну від останнього менінгоенцефаліт і енцефаліт протікають з розладом свідомості, вогнищевим ураженням нервової системи і зміною спинномозкової жідкості.Опістотонус і тризм відзначаються при отруєнні стрихніном.

Але на відміну від правця при отруєнні стрихніном судоми починаються з нижніх кінцівок і розвиваються по висхідному типу, тому опістотонус і тризм з`являються пізно. Поза нападу судом м`язи розслаблені, зіниці розширені (при правці, як правило, зіниці нормальної ширини), мова прікушен (при правці - рідко). Важливий анамнез.Прі сироватковоїхвороби може виникнути підозра на правець в зв`язку з труднощами при відкриванні рота.

Останнє пов`язано з ПоліАРТ-ралгіі і залученням до патологічного процесу щелепних суглобів. На відміну від правця ці труднощі пов`язані не з напругою жувальних м`язів, а з болем при рухах нижньою щелепою. Зазвичай це явище поєднується з болючістю і припухлістю суглобів, поліаденітом, іноді з зудить алергічним висипом. В анамнезі таких хворих є вказівка на введення сироватки або гамма-глобуліну за 7-12 днів до захворювання.

При полирадикулоневрит з ураженням черепних нервів можуть виникнути труднощі при відкриванні рота, дисфагія. Поєднання з тянущей болем в кінцівках дає підставу запідозрити правець. Однак треба пам`ятати, що при полирадикулоневрит зазвичай не буває ізольованого ураження жувальних м`язів. Як правило, у таких хворих відзначається парез мімічної мускулатури, може бути парез м`якого піднебіння і гугнявість мови, утруднення при ковтанні, при висовиваніі мови.

Рот у таких хворих зазвичай злегка відкритий, мова нечітка, змащена. Тонус м`язів кінцівок, на відміну від правця, знижений, іноді виявляються парези і паралічі, хворобливість по ходу нервових стволов.В плані диференціальної діагностики зі правець слід також мати на увазі родові черепно-мозкові травми у дітей, пухлина і абсцес мозку, окремі випадки симуляції правця і можливість мікст-інфекції (правець і сепсис, правець і сказ і т. д.

).

профілактика

Профілактика правця проводиться в двох напрямках - профілактика травм і специфічна профілактика. Для створення імунітету проти правця проводять планову імунізацію асоційованої вакциною АКДП або правцевим анатоксином (див. Схема імунізації проти дифтерії, коклюшу та правця). При загрозі розвитку правця проводять екстрену профілактику протиправцевої сироваткою в дозі 3000 ME або протиправцевим імуноглобуліном в дозі 300 ME, що містять антитіла до токсину. Пасивна імунізація не завжди оберігає від захворювання, тому вводять правцевий анатоксин - 10-20 ME. Сироватку і анатоксин необхідно вводити в різні ділянки тіла.

лікування

Хворих на правець необхідно госпіталізувати відразу або евакуювати з місця первинної госпіталізації в реанімаційні відділення, оскільки нерідко потрібна штучна вентиляція легенів та інші реанімаційні заходи. Транспортування здійснюється в машинах, обладнаних для надання екстреної допомоги, а з віддалених районів - в літаках і вертолетах.С лікувальною метою для впливу на циркулює з кров`ю токсин вводять протиправцеву сироватку внутрішньом`язово одноразово в дозі 50 000-100 000 ME, дія її триває 2 3 тижнів.

Після ін`єкції повинно бути забезпечено медичний нагляд, оскільки можливі алергічні реакції, аж до анафілактичного шоку. Замість протиправцевої сироватки може бути введений специфічний донорський імуноглобулін в дозі 6 мл (900 ME) одноразово внутрішньом`язово.

Крім того, вводять правцевий анатоксин по 0,5 мл внутрішньом`язово кожні 3-5 дней.Іспользуют нейролептики (аміназин, пропазин, дроперидол), транквілізатори (седуксен), хлоралгідрат.

При важких формах хвороби єдиним засобом ліквідації судом є міорелаксанти (курареподібних дії) .Антібіотікі призначають для профілактики і лікування бактеріальних ускладнень.

Важливе значення має догляд за хворим. Хворого необхідно захистити від шуму, голосної мови.

Персоналу слід носити м`яке взуття. Після введення міорелаксантів слід проводити профілактику пролежнів і пневмонії.

Потрібно часта зміна положення хворого, щоденна зміна білизни, розтирання камфорним спиртом, маслом зі спиртом найбільш схильних до пролежнів ділянок тіла. Слід стежити за випорожненням сечового міхура і кишечника.

При необхідності сеча випускається за допомогою катетера, при запорах застосовують очисні клізми.

Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ`ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.