В організмі людини тромбообразующіх і фібринолітичні системи знаходяться в стані динамічної рівноваги. При порушенні рівноваги можуть виникнути або підвищена кровоточивість, або поширений тромбоз. Ці стани потребують фармакологічної корекції.
Речовини, що впливають на систему згортання крові
I. Антикоагулянти - речовини, що уповільнюють згортання крові. Їх поділяють на дві групи: антикоагулянти прямої дії і антикоагулянти непрямої дії. До антикоагулянтів прямої дії відносяться гепарин, гірудин і їх синтетичні аналоги - анкрода, натрію гидроцитрат.
Гепарин - фізіологічний антикоагулянт, що впливає на всі етапи згортання крові, діє в комплексі з антитромбіном III і неефективний в його відсутність (в цьому випадку гепарин вводять з одногруппной плазмою або препаратом антитромбіну III по 500-1000 ОД / добу). У великих дозах порушує агрегаціютромбоцитів в сироватці крові, володіє імуносупресивними властивостями.
Застосовують гепарин місцево і парентерально. При внутрішньовенному введенні ефект розвивається негайно і триває до 6 год Гепарин застосовують для профілактики і лікування тромбозів і тромбоемболій, при деяких аутоімунних захворюваннях (гломерулонефрит), в комплексному лікуванні атеросклерозу.
Основні ускладнення при застосуванні гепарину - крововиливи, для запобігання яким необхідно постійно контролювати час згортання крові. При передозуванні використовують специфічний антагоніст гепарину - протаміну сульфат. Можливі також алергічні реакції, остеопороз, тромбоцитопенія.
Низькомолекулярні гепарини - препарати з молекулярної масою 4000-7000 дальтон. На відміну від гепарину вони надають антитромботичну дію, переважно пригнічуючи фактор Ха, а не IIа. Їх переваги: здатність гальмувати згортання крові на більш високому рівні, 100% -ва біодоступність, велика в порівнянні з гепарином передбачуваність дії, можливість призначати 1-2 рази на добу в амбулаторних умовах і т. Д. Препарати: дальтепарин (фрагмін), назропарін (фраксипарин), еноксапарин (клексан), сулодексид (Вессел ду Ф).
Натрію гидроцитрат порушує утворення тромбіну, так як пов`язує Ca ++. Використовується в якості стабілізатора при консервуванні крові.
При передозуванні натрію гідроцитрату відзначається різке зниження рівня кальцію в крові, розвиток судом і гострої серцевої недостатності (цитратний шок). Допомога полягає в призначенні препаратів кальцію (хлорид кальцію).
До антикоагулянтів непрямої дії відносяться:
- похідні 4-оксикумарину - неодікумарін (етілбіскумацетат), синкумар (аценокумарол), варфарін-
- похідні індандіону - фенилин (феніндіон).
Антикоагулянти непрямої дії є антагоністами вітаміну К і порушують утворення факторів згортання крові в печінці. Препарати призначають всередину. Вони володіють тривалим латентним періодом, тому застосовуються для тривалого лікування та профілактики тромботичних ускладнень. Всі препарати здатні кумулировать.
Найбільш часті ускладнення при застосуванні антикоагулянтів непрямої дії - кровотечі, для запобігання яких необхідний контроль за рівнем тромбинового індексу (не менше 45%) і станом сечі (можлива гематурія). Допомога при передозуванні - скасування антикоагулянту і призначення препаратів вітаміну К.
Протипоказання для призначення антикоагулянтів: гематурія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, виразкові коліти, вагітність (особливо для антикоагулянтів непрямої дії), патологія печінки (для антикоагулянтів непрямої дії).
II. Коагулянти - речовини, що активують систему згортання крові. Поділяються на коагулянти прямої дії і коагулянти непрямої дії.
До коагулянтів прямої дії відносяться тромбін і фібриноген. Тромбін - протеолітичний фермент, який бере участь в утворенні фибринного тромбу. Застосовують його тільки місцево для зупинки кровотечі з паренхіматозних органів і капілярів. Фібриноген - препарат місцевої та системної дії, в організмі перетворюється в фібрин. Ефективний при пониженому вмісті фібриногену в крові. Використовується при кровотечах під час операцій, при шоці, гемофілії і в акушерській практиці.
До коагулянтів непрямої дії відносяться вітамін К і його синтетичні аналоги. Вітамін До необхідний для утворення в печінці факторів згортання крові. З лікувальною метою застосовують фитоменадион - розчинний у жирах природний вітамін К менадіона натрію фосфат і викасол - синтетичні аналоги вітаміну К. Коагулянти непрямої дії призначають при кровотечах, викликаних передозуванням антикоагулянтів непрямої дії, гіпотромбінемії (внаслідок цирозу печінки, гепатиту, колітів), а також при призначенні антибіотиків, що пригнічують кишкову мікрофлору.
Речовини, що впливають на вібрінолістіческую систему
I. Фібринолітичні засоби - речовини, що сприяють лізису фібринових тромбів. Препарати цієї групи або активують фізіологічну систему фібринолізу, або заповнюють відсутній фибринолизин. Прийнято виділяти фібринолітики прямої дії і фібринолітики непрямої дії. До фібринолітики непрямої дії відносяться Стрептоліаза, стрептокіназа (кабікіназа, стрептаза), АПСАК (анізоілірованний плазминоген-стрептокіназний активоване комплекс, антістреплаза), ТАП (тканинний активатор плазміногену, алтеплаза, урокіназа). Ці препарати впливають на активатори фібринолізу і здатні проникати всередину тромбу. Особливо хороший ефект досягається при ранньому застосуванні препаратів (пізніше 3 діб після утворення тромбу).
Застосовують фібринолітики для лікування тромбозів і тромбоемболій різної локалізації, інфаркту міокарда, ТЕЛА. Основний побічний ефект - кровотечі, для запобігання яким необхідний контроль за фібринолітичної активністю крові, вмістом фібриногену і фибринолизина. Можливі алергічні реакції.
До фібринолітики прямої дії відносяться фібринолізин і профібринолізину. Ці препарати впливають на розщеплення фібрину, сприяють розплавлення тромбів і відновлення нормального кровотоку. Профібринолізину здатний проникати всередину тромбу, фібринолізин діє на його поверхні.
II. Інгібітори фібринолізу - кислота амінокапронова, амбен, кислота транексамова, контрикал, трасилол.
Кислота амінокапронова перешкоджає утворенню фибринолизина, впливаючи на активатори цього процесу, а також безпосередньо пригнічуючи фибринолизин. Подібним ефектом володіють також амбен і кислота транексамова. Контрикал і трасилол безпосередньо інгібують фибринолизин і інші протеолітичні ферменти.
Інгібітори фібринолізу застосовують при кровотечах, викликаних передозуванням фибринолитических коштів, маткових кровотечах, при травмах і хірургічних операціях.
Речовини, що впливають на агрегацію тромбів
I. Антиагреганти. Серед них виділяють кілька груп препаратів:
- речовини, що активують аденілатциклазу. В якості лікарського засобу використовують простациклин. Його дія полягає в підвищенні вмісту цАМФ в тромбоцитах і стінках судин, що призводить до розширення судин і обмежує агрегацію (викид тромбоксіна, серотоніну). Препарат нестійкий в біологічному середовищі, ефект зберігається не більше 10 хв. після інфузіі-
- речовини, які пригнічують циклооксигеназу (ЦГЗ). Частіше за інших застосовують кислоту ацетилсаліцилову (аспірин). Вона необоротно інгібує ЦГЗ в тромбоцитах, в результаті чого антиагрегантний ефект зберігається протягом декількох днів. При відсутності протипоказань аспірин є обов`язковим компонентом екстреної медичної допомоги при гострим коронарним синдромом та інфаркті міокарда. Призначають від 125 мг до 325 мг препарату на добу. В екстрених випадках дають розжувати 250-500 мг-
- речовини, які пригнічують фосфодіестеразу (ФДЕ). В якості лікарського засобу застосовують дипіридамол (курантил), який значно підвищує вміст в тромбоцитах цАМФ і посилює дію аденозіна-
- похідні тіенопірідіна гальмують агрегацію і адгезію тромбоцитів, потенційовану АДФ, а також іншими факторамі- взаємодіють з глікопротеїновими рецепторами тромбоцитів GPIIв / IIIa, а значить, блокують агрегацію тромбоцитів і на її кінцевій стадії. До них відносяться тиклопідин (тиклид) і клопідогрель (плавікс). Терапевтичний ефект тиклид розвивається на п`яту добу. Плавикс більш ефективний і безпечніше тиклид, він також більш ефективний, ніж аспірін-
- інгібітори рецепторів GPIIв / IIIa. На заключному етапі агрегації тромбоцити з`єднуються один з одним через глікопротеїнові (GP) рецептори IIв / IIIa і фібриноген. Тому блокада цих рецепторів попереджає агрегацію тромбоцитів. Для цих цілей використовують селективні інгібітори рецепторів тромбоцитів GPIIв / IIIa - абцікімаб (Рео-Про), ламіфібан і інтегрілін-
- речовини, що блокують тромбоксансинтетазу (дозоксібен, фентоламін), препарати, що зв`язують кальцій (ЕДТА, натрію оксалат) і антагоністи серотоніну.
Антітромбіческіе кошти використовують для профілактики тробоемболіческіх ускладнень при судинних захворюваннях різної локалізації.
II. Речовини, що стимулюють агрегацію тромбоцитів, називаються агреганти. У практичній медицині застосовують препарати кальцію, серотонін, адроксон і дицинон. Кальцій безпосередньо бере участь в агрегації тромбоцитів. Застосовують його у вигляді хлориду і глюконату при кровотечах, пов`язаних зі зниженим його вмістом в плазмі (всередину і строго внутрішньовенно).
Серотонін призначають в основному при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатій (внутрішньом`язово). Він дає багато побічних ефектів - спазми гладкої мускулатури бронхів, судин, кишечника. Адроксон володіє виборчої здатністю підвищувати агрегацію тромбоцитів. Застосовують за тими ж показниками, що і серотонін, а також при капілярних кровотечах, діабетичних ангіопатія (всередину, внутрішньом`язово і внутрішньовенно).
Дицинон (етамзілат) активує утворення III фактора згортання крові (тромбопластину) і нормалізує проникність судинної стінки. Застосовується при капілярних кровотечах і діабетичних ангіопатія (всередину, внутрішньовенно і внутрішньом`язово).
Як кровоостанавливающих засобів використовують препарати різних лікарських рослин - лагохилуса, кропиви, деревію, арніки, водяного перцю, горця почечуйного, кори калини.
Синкумар
Амбен
Гепарин