Варіанти опитування за скаргами

Відео: НАЙБІЛЬШИЙ РІДКІСНИЙ БОНСТІК - ОПИТУВАННЯ | BONSTICKS БОНСТІКІ STIKEEZ СТІКІЗ | Голосуйте за ваш варіант.

Опитування за скаргами може бути ненаправленої, цілеспрямований по системам і спрямований діагностичної гіпотезою

Відео: Катерина Шульман - Суть опитувань в Росії: хочеш поїхати на дачу або відірвати голову? 03.03.17

Опитування за скаргами можна умовно розділити на нецілеспрямований (донозологический), цілеспрямований по системам і спрямований діагностичної гіпотезою (нозологічний).

нецілеспрямований опитування


Під цілеспрямовано, або, коротше, ненаправленим, опитуванням мається на увазі опитування, в ході якого хворий пред`являє скарги у відповідь на питання, чи не спрямовані на виявлення певної, очікуваної лікарем хвороби. Ненаправлений питання формулюється, наприклад, так: «Що вас турбує»? або «На що ви скаржитеся?». Коли хворий перерахує свої скарги, можна додатково стимулювати пригадування скарг, задавши ще раз загальний, ненаправленої питання: «Що вас ще турбує?» Після повторного питання хворий, як правило, вказує ще дві-три скарги, і на цьому ненаправленої опитування за скаргами можна закінчити. Деякі хворі, наприклад, які страждають на ожиріння, на питання: «Що вас турбує?» - відповідають: «Нічого. Хотілося б тільки схуднути ». Така відповідь не означає, що у хворого відсутні скарги, а побічно свідчить про скаргу на надмірну масу тіла. Псевдонегатівний характер відповіді обумовлений тим, що під «занепокоєнням» або «скаргою» хворий нерідко має на увазі тільки хворобливі відчуття. Для лікаря ж скарга - поняття більш широке, ніж просто біль, що було детально проаналізовано вище.

цілеспрямований опитування


Навіть якщо виникає діагностична гіпотеза відразу ж після нецілеспрямованого опитування, небажано на ній зосереджуватися до тих пір, поки не буде проведено так званий цілеспрямований опитування скарг по системам. Такий ґрунтовний опитування дозволяє згенерувати вже на рівні опитування скарг достатню кількість діагностичних гіпотез. Зокрема, він може виглядати наступним чином.

З цього прикладу очевидно, що повний цілеспрямований опитування по системам можна провести, тільки якщо у лікаря є досить для цього часу, наприклад коли він лікує планово госпіталізованого хворого. І навіть в цьому випадку при опитуванні скарг з боку будь-якої з систем доцільно його починати з загального питання. Наприклад: «Чи не турбує вас що-небудь з боку легенів?» Можливо, отриманих таким чином скарг виявиться досить для винесення судження про поразку системи або органу або навіть формулювання діагностичної гіпотези, що позбавить лікаря і хворого від невиправданої витрати часу. Якщо ж хворий не пред`являє при загальному опитуванні будь-яких скарг, а при цьому є помітні візуально ознаки ураження системи (органу), тоді ґрунтовний активний опитування скарг по системам доцільний.

Слід зауважити, що опитування по системі не передбачає встановлення діагнозу (нозології), а лише спрямований на уточнення насамперед локалізації патологічного процесу, а також на збір достатнього набору симптомів, що дозволяють сформулювати діагностичну гіпотезу на рівні опитування скарг. Якщо діагностичної гіпотези не виникає, то виявлені скарги залишаються згрупованими по системам, і лікар переходить до наступного етапу обстеження хворого. І навпаки, коли після опитування скарг по системам виникає діагностична гіпотеза, то для ясності клінічної картини на етапі опитування всі зібрані скарги слід згрупувати відповідно до діагностичної гіпотезою - вибудувати їх у порядку специфічності. І більш того, після завершення обстеження хворого за схемою історії хвороби скарги описуються в історії хвороби, якщо це можливо перш за все відповідно до діагностичної гіпотезою і тільки якщо діагностична гіпотеза відсутня - то по системам. Хаотичне виклад скарг без будь-якого об`єднує їх принципу неприпустимо.

Спрямований діагностичної гіпотезою опитування


Одна з типових помилок при опитуванні скарг полягає в тому, що студент або молодий лікар прагне якомога раніше почати спрямований опитування замість того, щоб спочатку докладно вислухати скарги, які хворий висловлює без навідних на певний симптом питань. Ця помилка інтерв`ювання невипадкова і, ймовірно, індукована особливістю навчання в вузі, коли на занятті студенту представляють хворого зі свідомо відомою хворобою, відповідній темі семінару, а тому опитування хворого обмежується вивченої напередодні нозологій та завжди носить спрямований діагностичної гіпотезою характер. В результаті з поля зору студента випадає методика інтерв`ювання хворого з невідомим діагнозом. До речі, діагноз, зазначений в медичній документації, провокує молодого фахівця вести спрямований (раніше встановленим діагнозом) опитування, минаючи ненаправленої. Очевидно, виключно цілеспрямований гіпотезою опитування за скаргами штучно звужує діагностичний пошук, що може призводити до кращому випадку до недостатньо повної діагностики, а в гіршому - до невірної діагностиці хвороби взагалі, наприклад внаслідок мимовільної підгонки симптомів під клінічну картину очікуваної хвороби.

Якщо час опитування хворого вкрай обмежена, як, наприклад, у лікаря на поліклінічному прийомі, то ненаправленої опитування за скаргами є єдино прийнятним. І якщо лікар опускає грунтовний опитування хворого по системах, то компенсувати в тій чи іншій мірі це упущення може діагностична гіпотеза, яка дозволяє виявити найбільш ймовірні скарги і ігнорувати малоймовірні. Отже, спрямований діагностичної гіпотезою опитування за скаргами характеризується тим, що серія задаються хворому питань формується відповідно до діагностичної гіпотезою, або, іншими словами, лікар шукає у хворого специфічний симптом або симптомокомплекс, що підтверджує (який відкидає) його діагностичну гіпотезу. Отже, спрямований діагностичної гіпотезою опитування вимагає, перш за все, її формулювання. При цьому, чим раніше вона сформульована, тим ефективніше виявиться діагностичний пошук.

Варіанти опитування за скаргами

Отже, основне завдання спрямованого діагностичної гіпотезою опитування за скаргами полягає у виявленні у хворого достатнього числа скарг, які обгрунтовують або відкидають діагностичну гіпотезу, що виникла при ненаправленим опитуванні або направленому опитуванні про системи.

Слід зауважити, що «достатня кількість скарг» визначається в значній мірі інтуїтивно, на підставі досвіду і знань лікаря, і тому не можна зазвичай вказати конкретне число скарг, достатню для обґрунтування діагностичної гіпотези. Слід також мати на увазі, що принцип «чим більше скарг обґрунтовує діагностичну гіпотезу, тим краще» є не тільки неекономним при опитуванні, але і неефективним, тому що не кожна зі скарг високоспецифічні і іноді двох-трьох скарг виявляється досить для обґрунтованого формулювання діагностичної гіпотези , тоді як в іншому випадку у хворого з тим же передбачуваним діагнозом і десять виявлених малоспецифичними або взаємозалежних скарг не дають достатньої впевненості в правильності діагностичної концепції.

Визначення поняття специфічного симптому вимагає деякого розширення, оскільки виникла необхідність ввести такі нові уявлення, як високо- і малоспеціфіческіе симптоми, характерні для мови клініциста-практика. Якщо відомо вкрай обмежене число хвороб (але обов`язково більше однієї, інакше отримаємо діагностична ознака), при яких зустрічається виявлений симптом, то він відноситься до високоспецифічним. Коли ж коло хвороб, прояаляющіхся деяким симптомом, досить широкий (але не надмірно), такий симптом слід розглядати як малоспеціфіческій. Нагадаємо, що симптом, що зустрічається при надзвичайно широкому (неозорому) колі нозологічних форм, слід відносити до неспецифічним. На жаль, більш точні визначення мало- і високоспецифічного симптомів привести неможливо, що пов`язано з характером клінічного мислення, заснованого на досить «розмитих» кількісних оцінках.

Слід підкреслити, що логічну побудову, засноване на некатегоріческіх умовиводах, не є чимось другосортним, а обумовлено як раз крайньою складністю завдання, якою є діагностика хвороб. Однозначні логічні структури використовуються тільки для вирішення найпростіших логічних задач, наприклад класичної математики, хоча і в ній інтуїція відіграє не останню роль.

Категоричний висновок щодо ступеня специфічності симптому виключено внаслідок об`єктивних і суб`єктивних моментів. Об`єктивно не дозволяє чітко розділити високо- і малоспеціфіческіе симптоми сам характер такого завдання, що відноситься до категорії нерозв`язних софизмов типу «купа»: ніхто не в змозі точно вказати, коли послідовне поштучне збільшення числа зерен перетворює кілька штук зерен в купу зерен. Аналогічно ніхто не може вказати точно, яка кількість хвороб характеризує мало-, високо- і неспецифічні симптоми. Хоча неточно - може кожен лікар! Суб`єктивно ж ступінь специфічності залежить від медичної ерудиції лікаря: чим ширший знання клініциста, тим він, природно, знає більше число хвороб, при яких спостерігається той чи інший симптом, а отже, такого клініцисту відомо менше високоспецифічних симптомів. І навпаки, для студента першого курсу медичного інституту специфічних симптомів - маса.

У цьому сенсі дуже показові два відомих психологічних феномена - так звані «хвороба IV курсу» і «ефект недавно прочитаної монографії». Найчастіше саме на IV курсі у високоемоційних студентів-медиків з`являються різного роду канцерофобии, і причина цього явища цілком очевидна. Отримавши досить великий обсяг книжкових уявлень про прояв хвороб і не маючи при цьому досить клінічного досвіду, що дозволяє систематизувати симптоми за ступенем специфічності, четвертокурсник, комбінуючи загальні неспецифічні ознаки важких хвороб (слабкість, млявість, стомлюваність і т.п.), «підганяє» прояви свого нездужання, обумовленого перевтомою і іншими нешкідливими причинами, під клінічну картину невиліковного захворювання.

Аналогічна помилка, але вже в більш «зрілому» варіанті властива і початківцям клініцистам, що приступив до вивчення грунтовних монографій, що описують рідкісні хвороби. З одного боку, бажання автора монографії у всій повноті відбити клінічні варіанти прояви рідкісної нозологічної форми, а з іншого - вкрай обмежений і перетинається набір типів патологічних реакцій, якими клінічно маніфестують хвороби, призводять в остаточному підсумку до того, що після прочитання великої монографії клініцист трохи чи не у кожного свого хворого починає бачити ознаки рідкісної нозологічної форми - в результаті зростає число помилок, обумовлених гіпердіагностикою.

На підставі викладеного можна запропонувати і способи запобігання зазначених помилок. Перш за все бажано, щоб автори підручників і монографій явно вказували перелік високоспецифічних симптомів хвороб, але якщо такого роду аналіз не представлений, студент або лікар повинні провести його самостійно: вирішити, які з описаних симптомів специфічні для описуваної хвороби, і в подальшому тільки такі ознаки використовувати в діагностичному пошуку. Однак найбільш швидке і правильне формування клінічних уявлень відбувається, коли нозологічні форми вивчаються на прикладі хворих.

Отже, повернемося до методики опитування за скаргами. Для ефективного ведення спрямованого опитування необхідно не тільки володіти діагностичної гіпотезою, а й дотримуватися деяких загальних правил збору скарг, які обгрунтовують передбачуваний діагноз. По-друге, слід опитувати не по всім підряд скарг, відповідним діагностичної гіпотези, а перш за все по діагностичним ознаками і тільки в разі їх відсутності вести опитування за специфічними скаргами. Очевидно, виявлення діагностичного симптому перетворює діагностичну гіпотезу в остаточний діагноз. Якщо мета опитування за скаргами - обгрунтування діагностичної гіпотези, а не вибір оптимального лікування, то опитування по неспецифічним скаргами взагалі можна опустити.

Направлене діагностичної гіпотезою виявлення скарг необхідно проводити і тому, що хворий не в змозі перерахувати лікаря всі ознаки свого захворювання у відповідь на ненаправленої питання: «Що вас турбує?» Це обумовлено як мінімум двома причинами: 1) існує психологічний захист, що сприяє в тій або іншій мірі забування сумних сторін життя, до яких відносяться і ознаки захворювання-2) деякі симптоми хворий зовсім не вважає проявом захворювання, наприклад швидкий загар при легкому ступені надниркових кової недостатності.

Скарги, виявлені при ненаправленим опитуванні, дозволяють висловити одну (або більше) діагностичну гіпотезу. Спрямований опитування дає деяке число нових гіпотез і дозволяє відкинути якесь число раніше висловлених. Якщо скарги хворого не вичерпані, то лікар продовжує спрямований опитування хворого, в іншому випадку є деяке число діагностичних гіпотез після завершення опитування хворого за скаргами.

Припускаючи певну хворобу, лікар уточнює наявність або відсутність специфічних для діагностичної гіпотези скарг. Чим більше виявляє лікар специфічних симптомів хвороби, тим більше, з одного боку, зростає його впевненість в висунутою гіпотезою, особливо коли все виявляються симптоми високоспецифічні або ж виявлений високоспецифічного синдром (симптомокомплекс). Але, з іншого боку, виявлені симптоми всього лише специфічні і можуть спостерігатися, крім основної, передбачуваної хвороби, і при інших менш ймовірних нозологічних формах, тому нерідко зі збільшенням числа активно (направлено) виявлених скарг розширюється і коло діагностичних гіпотез. В результаті виникають нові діагностичні гіпотези другого порядку, що змушують лікаря виявляти новий набір специфічних скарг і т.д. Розривається це коло питань, наприклад, вичерпання скарг.

В процесі спрямованого опитування за скаргами ряд діагностичних гіпотез відкидається, деякі з гіпотез перетворюються в остаточний діагноз, а більшість так і залишаються гіпотезами. Припустимо, хворий на питання: «Що вас турбує?» - відповідає: «Жага, часте і рясне сечовипускання». На цьому етапі ненаправленного опитування виникають як мінімум три діагностичні гіпотези: цукровий діабет, нецукровий діабет та первинна полідипсія ( «водохлеба»). Останнє стан - не хвороба, а звичка пити багато рідини, гіпотези же нецукрового і неускладненого цукрового діабету ідентичні. Через неможливість диференціювати цукровий та нецукровий діабет за скаргами спрямований опитування слід вести на основі двох діагностичних гіпотез - діабету (цукрового або нецукрового) і психогенної полідипсія. Якщо в процесі спрямованого опитування не буде виявлено специфічних для діабету скарг, то діагностична гіпотеза діабету може бути відкинута або вважатися малоймовірною внаслідок принципу достатньої підстави.

Отже, вже при опитуванні хворого з скаргами необхідно проводити обгрунтування діагностичних гіпотез і диференціальну діагностику між ними.

Відео: Опитування (частина 2)


Поділися в соц. мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
По темі:
Увага, тільки СЬОГОДНІ!